Tapahtumatiedot
A (s. 1990) on ollut vakuutettuna B Oy:n ottamassa, 3.5.2022 alkaneessa henkilövakuutussopimuksessa, joka on sisältänyt henkivakuutuksen ja vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A täytti ja allekirjoitti 3.5.2022 vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen, jossa A oli vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairaus, sydämen rytmihäiriöitä, kipua, tai puristavaa tunnetta rinnassa?”. Lisäksi A oli vastannut kieltävästi kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys tai vatsavaivoja?”. Lopuksi A oli vielä vastannut kieltävästi kysymykseen ”Oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?”.
A haki 8.5.2023 vakuutussopimuksen mukaista työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 30.1.2023 – 16.4.2023. Työkyvyttömyyden syynä oli akuutti stressireaktio (F43.0). Korvaushakemuksen liitteenä saapuneiden sairauskertomusten mukaan A:lla oli ollut vuoden 2022 puolella äkillinen rintakipu ja silmän alueen oireita, joiden vuoksi A oli käynyt ambulanssilla päivystyksessä. Tämän tiedon vuoksi vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisätietoja asiaan liittyvistä lääkärikäynneistä.
Yhtiö antoi asiassa päätöksen A:n vakuutuksen irtisanomisesta 5.9.2023, jossa se viittaa 30.8.2023 yhtiölle saapuneisiin lääketieteellisiin selvitykseen, josta ilmenee muun muassa, että 17.2.2018 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:lla on ollut vuoden verran ajoittaisia vatsavaivoja, joiden johdosta A sai lähetteen laboratoriotutkimuksiin. A:lle aloitettiin myös PPI-lääkitys (happosalpaajat). 12.1.2022 päivätyn sairauskertomuksen mukaan ambulanssi oli käynyt tutkimassa A:n rintakipujen vuoksi ja huonovointinen A ohjattiin päivystykseen. Päivystysepikriisin mukaan A:lla oli ollut rintapuristusta, kovaa väsymystä ja voimattomuutta. A oli kärsinyt myös pahasta stressistä viime aikoina.
Vakuutusyhtiö viittaa A:n allekirjoittamaan terveysselvitykseen ja siinä esitettyihin kysymyksiin ja toteaa, että mikäli edellä mainitut A:n terveydentilaa koskevat seikat olisivat ilmenneet A:n 3.5.2022 allekirjoittamasta terveysselvityksestä, ei vakuutusta olisi voitu myöntää lainkaan. Näin ollen yhtiö katsoo, että A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa ja kieltäytyi maksamasta A:lle korvausta työkyvyttömyyden perusteella. Vakuutusmaksut palautettiin vakuutuksenottajalle vähennettynä sillä kululla, mikä vakuutussopimuksen tekemisestä ja asian käsittelystä on yhtiölle aiheutunut.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan ja sen lisäkirjelmässä A toistaa asian tapahtumatiedot ja kertoo pyytäneensä mahdollisuutta täydentää terveysselvitystä ennen vakuutuksen irtisanomista. A mainitsee myös, että sairaustapahtumat, joihin yhtiö viittaa ovat olleet käsillä lähes viisi vuotta sitten. Niin ikään A selostaa nyt todetun stressin ja työuupumisen taustoja. A kertoo myös, ettei hän ole ollut sairauslomalla kymmeneen vuoteen.
A toteaa, että vaikka tapauksessa on sinänsä riidatonta, ettei annettu terveysselvitys ole sisältänyt täydellisiä tietoja A:n terveydentilasta ja lääkärikäynneistä viimeisen viiden vuoden ajalta, niin on asiassa kuitenkin arvioitava, onko vakuutetulla ollut sellainen sairaus tai vamma, jota tilastollisesti arvioiden voidaan pitää sellaisena, että siitä aiheutuu vakuutustapahtumia niin paljon, ettei vakuutusta voida myöntää lainkaan. A toteaa, että sekä vuoden 2018 vatsaoireet että tammikuun 2022 rinnanpuristusoireet ovat olleet kertaluontoisia ja hoidon vastaanotettuaan A on ollut täysin oireeton. A toteaa myös, että niissä on myös ollut kysymys lähinnä paniikkikohtaustyyppisestä oireilusta ja A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei löydetty viitteitä sydänsairaudesta. Ripulin oireet ovat toistuneet seuraavan kerran vuonna 2023. Näin ollen ottaen huomioon edellä mainitun, tulee A:n tiedonantovirhettä pitää erittäin vähäisenä sekä sellaisena, ettei sillä voida katsoa olevan vaikutusta vakuutuksen myöntämisessä.
Edellä todetuin perustein A vaatii, että vakuutusta ei irtisanota ja että hänelle suoritetaan korvaus työkyvyttömyysajalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä sekä viittaa tapauksen ratkaisemisen kannalta olennaiseen lainsäädäntöön.
Yhtiö viittaa myös A:n 3.5.2022 täyttämään ja allekirjoittamaan terveysselvitykseen, jossa hän on jättänyt ilmoittamatta sellaisia sairauksia ja hoitokontakteja, joilla olisi ollut merkitystä vakuutuksen myöntämistä arvioitaessa. A:lla oli ollut ennen terveysselvityksen allekirjoittamista käyntejä terveydenhuollossa tammikuussa 2022 rintakivun vuoksi ja vuonna 2018 vatsavaivojen vuoksi. Rintakivun syy oli jäänyt epäselväksi, mutta oireiden aiheuttajaksi oli tuolloin epäilty paniikkikohtausta. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei vakuutettu olisi voinut vastata kieltävästi terveysselvityksen kysymyksiin ja näin ollen vakuutetun on katsottava laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan A:ta koskevaan tuoreempaan sairauskertomusaineistoon. 30.1.2023 sairauskertomuksen mukaan A:ta mietityttivät edelleen hänen aiempi rintakipuoireilunsa ja vatsavaivat. 15.2.2023 sairauskertomuksen mukaan A:lla oli ollut vähemmän sydänoireita ja lääkäri epäili A:lla olevan työuupumus. Yhtiöllä on ollut käytettävissä A:ta koskevia sairauskertomuksia kesäkuuhun 2023 saakka, jolloin A oli ollut edelleen oireileva. Vakuutusyhtiö huomauttaa myös, että A oli alun perin lähettänyt yhtiölle 26.6.2023 sairauskertomuksia, joista osa oli ollut niin epäselviä, että niiden lukeminen on ollut mahdotonta. A on toimittanut lisää kertomuksia 31.7.2023, joiden sisältämien tietojen vuoksi yhtiö on pyytänyt lisää sairauskertomuksia 17.8.2023 ja sairauskertomukset ovat saapuneet yhtiölle 30.8.2023
Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että jos edellä mainitut tiedot olisivat olleet vakuutuksen myöntöhetkellä yhtiön tiedossa, ei vakuutusta olisi voitu myöntää lainkaan selvittämättömän oireilun vuoksi. Vakuutuksen myöntöä olisi ainakin lykätty, kunnes oireiden syy olisi tutkittu ja selvillä ja kun vakuutettu olisi ollut oireeton. Näin ollen, koska vakuutuksenantaja on vakuutussopimuslain nojalla vastuusta vapaa, ei työkyvyttömyysajan päivärahaa voida maksaa.
Selvitykset
1. Terveysselvitykset
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 3.5.2022.
A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:
- Onko sinulla tai onko sinulla ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairaus, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa?
- Onko sinulla tai onko sinulla ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästys tai vatsavaivoja?
- Oletko edellisten lisäksi viimeisen 5 vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?
Terveysselvityksen kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.2.2018 – 17.4.2023.
17.2.2018 sairauskertomustekstin mukaan A:lla oli ollut vuoden verran ajoittaisia vatsavaivoja. A:lle kirjoitettiin lähete laboratoriotutkimuksiin ja aloitettiin PPI-lääkitys.
12.1.2022 sairauskertomustekstin mukaan A oli soittanut terveyshelppiin rintakipujen vuoksi. Ambulanssi oli käynyt paikalla ja A:lla epäiltiin paniikkihäiriötä.
Päivystyksen vastaanottokäynnin sairauskertomuksen 12.1.2022 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle rinnanpuristuksen, kovan väsymyksen ja voimattomuuden vuoksi. A on maininnut kärsineensä kovasta stressistä. Tutkimuksessa A:lla ei todettu poikkeavaa ja myös EKG oli normaali. Oireiden syyksi epäiltiin paniikkikohtausta, stressiä tai närästystä. Oireen uusiessa A:ta kehotettiin varaamaan vastaanottoaika.
30.1.2023 psykiatrian sairauskertomuksen mukaan A on kertonut käynnin yhteydessä tammikuussa 2022 tapahtuneesta rintakipukohtauksesta, joka on jäänyt mietityttämään A:ta. Episodin jälkeen A oli pelännyt sydäninfarktia ja kuolemaa. Käynnin yhteydessä A:n kanssa keskusteltiin tavoista hallita stressiä ja työkuormituksen vähentämisestä. A:lle kirjoitettiin sairausloma kahdeksi viikoksi ja diagnoosina oli akuutti stressireaktio (F43.0). Sittemmin A sairausloma jatkui 16.4.2023 asti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 3.5.2022 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Lisäksi kysymys on korvauksen maksamisesta A:lle työkyvyttömyyden perusteella.
Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa on kysymys 3.5.2022 solmitun vakuutussopimuksen irtisanomisesta tiedonantovelvollisuuden laiminlyömisen seurauksena. Näin ollen lautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa A:n aikaisemman sopimuksen voimassaoloon ja sen irtisanomiseen vakuutusmaksujen maksamattomuuden vuoksi.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)
Lain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ennen 3.5.2022 terveysselvityksen antamista ollut vuonna 2018 hoitokontakti lääkärin kanssa noin vuoden verran jatkuneiden vatsavaivojen vuoksi. Niin ikään tammikuussa 2022, eli noin neljä kuukautta ennen terveysselvityksen antamista, A:lla oli ollut rintakipua ja ahdistusta, joiden vuoksi hän oli soittanut ambulanssin ja hakeutunut myös päivystykseen hoidettavaksi. Oireiden syyksi oli epäilty stressiä ja paniikkihäiriötä. Sittemmin alkuvuodesta 2023 A hakeutui psykiatrin vastaanotolle ahdistuneisuuden vuoksi ja kertoi yhdeksi ahdistuksen syyksi tammikuun 2022 jälkeen jääneet pelkotilat kuolemasta ja sydänperäisestä sairaudesta. Nämä seikat huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi terveysselvityksiä antaessaan tullut vastata myöntävästi kysymykseen siitä, onko vakuutetulla tai onko hänellä ollut sydämen tai verenkiertoelinten sairaus, sydämen rytmihäiriöitä, kipua tai puristavaa tunnetta rinnassa sekä kysymykseen siitä, onko vakuutetulla tai onko hänellä ollut ruokatorven, mahalaukun tai suoliston sairaus, närästystä tai vatsavaivoja. Niin ikään A:n olisi tullut vastata myöntävästi kysymykseen ”Oletko edellisten lisäksi viimeisen viiden vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?”. Ottaen huomioon etenkin juuri ennen terveysselvityksen tekemistä esiintyneiden oireiden laatu ja vakavuus Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus on ollut vähäistä suurempaa.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on 5.9.2023 ilmoittanut A:lle, ettei se olisi voinut myöntää lainkaan A:n hakemaa yritysturvavakuutusta, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat ja täydelliset tiedot A:n terveydentilasta ja oireilusta ennen vakuutussopimuksen solmimista. Yhtiö on todennut, että erityisesti alkuvuonna 2022 tapahtuneen rintakipu- ja ahdistuskohtauksen osalta jäi oireiden alkuperä selvittämättä ja että A:n olisi tästä huolimatta tullut ilmoittaa niistä terveysselvitystä antaessaan. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ei voida katsoa menettäneen merkitystään vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla ottaen huomioon ensinnäkin sen, että A:n sydänoireiden 12.1.2022 täsmällinen taustasyy on jäänyt selvittämättä ja että A:n itsensä lääkärille antamissa esitiedoissa on edelleen kuvattu melko tuore ja täsmentymätön sydänoire, niin voidaan pitää perusteltuna, että vakuutusyhtiö olisi ainakin lykännyt vakuutuksen myöntöä ennen oireiden alkusyyn selvittämistä. Niin ikään psyykkinen oireilu, jonka vuoksi A on lopulta hakeutunut psykiatrin vastaanotolle tammikuussa 2023, on saanut osittain alkunsa juuri tammikuun 2022 rintakipuoireiden aiheuttamasta kuolemanpelosta sekä jo tuolloin todetusta ja pitkään jatkuneesta stressistä.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa A:n yritysturvavakuutus. Yhtiö on ilmoittanut vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, eikä sillä siten myöskään ole korvausvastuuta akuutin stressireaktion aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov