Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1949) oli 8.5.2023 juoksemassa metsässä, kun hänen oikea jalkansa yhtäkkiä petti alta. A hakeutui seuraavana päivänä lääkärin vastaanotolle polven kivun takia. A:n polvesta otettiin röntgenkuvat, joissa ei havaittu kipua selittäviä löydöksiä. Lääkäri arveli, että polvessa saattaisi olla nivelkierukkavamma. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.5.2023. Yhtiö totesi, ettei vahinkotapahtumasta annetuista tiedoista ilmene mitään äkillistä ja ulkoista tapahtumaa, joka olisi aiheuttanut ruumiinvamman. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut 8.5.2023 sattunut vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa. Vakuutusyhtiö ei maksanut A:lle korvausta hoitokuluista.
A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Muutoshakemuksessaan A kertoi, että hänen kaatumisensa saattoi johtua myös kompastumisesta tai liukastumisesta.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely totesi päätöksessään, että A:n vahinkotapahtumasta antamien ensitietojen mukaan vahinko tapahtui, kun A:n polvi petti itsestään. A kertoi vahinkoilmoituksessaan, että hän ei ollut kompastunut eikä liukastunut. Yhtiö katsoi edelleen, ettei vahinkotapahtumassa ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Lisäksi yhtiö totesi, että lääkärin arvion mukaan A:n polven nivelkierukka saattoi olla revähtänyt. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei myöskään korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle korvataan tapaturmavakuutuksesta lääkärinmaksut ja fysioterapiakulut 1 144,90 euroa sekä apteekkikulut 21,94 euroa.
A toteaa, että vahingon tapahtumistilanne oli äkillinen. A meni ehkä jonkinlaiseen shokkiin. Kesän jälkeen A:lle oli muistunut mieleen, että kaatumisen jälkeen hän nosti jalkansa ylös ruohottuneesta kuopasta. A arvelee asian pyyhkiytyneen hänen mielestänsä pois sen takia, että osa muista juoksijoista näki tilanteen ja hän oli ehkä vähän häpeissään asiasta. Muut eivät kuitenkaan jääneet pohtimaan tilanteen syytä, vaan he jatkoivat matkaa. A pääsi lähtöpaikalle juoksukaverin avulla.
A toteaa, että hän on jälkeenpäin miettinyt vahinkoilmoitukseen kirjoittamiaan tietoja ja sitä, miksi hän kirjoitti, että hän ei ollut kompastunut eikä liukastunut. A toteaa, että se vain silloin tuntui siltä. Jälkeenpäin hänen muistinsa palasi ja hän ymmärsi, että kaikki tapahtui niin äkillisesti. Kuopasta nouseminen muistui hänen mieleensä vasta paljon myöhemmin.
A toteaa, että hänen oikea polvensa ja jalkansa kipuilevat edelleen. A voi harrastaa kivuitta ainoastaan pyöräilyä ja uintia. Välillä kävelyssäkin jalkaan sattuu, etenkin jos A kävelee pidemmän matkan. Kotioloissa kävely onnistuu.
A toteaa, että häneltä ei voitu ottaa magneettikuvia sydämentahdistimen vuoksi. Tahdistin on A:n ainoa varsinainen lääke. Toinen A:n lääke on liikunta, jota A on harrastanut koko ikänsä. A kertoo liikuntataustaan ja toteaa ottavansa sen esiin siksi, että vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely on päätöksessään todennut, ettei vakuutusehtojen mukaan tapaturmana korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. A:n mielestä hänellä ei ole sellaista sairautta, vikaa tai vammaa, joka tämän olisi aiheuttanut. A ihmettelee, mistä vakuutusyhtiö on saanut tällaisen tiedon.
Sittemmin A lähetti Vakuutuslautakunnalle vielä lausunnon magneettitutkimuksesta, joka oli tehty hänelle 29.11.2023. Vakuutuslautakunta toimitti lausunnon vakuutusyhtiölle tiedoksi ja kommentoitavaksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A on ollut vakuutusyhtiöön yhteydessä toukokuussa 2023 ja kerran marraskuussa 2023. A:n mielipide vahinkotapahtuman kulusta on muuttunut yhteydenottojen varrella. A on saanut vakuutusyhtiöltä kielteisen korvauspäätöksen, ja vakuutusyhtiö on evännyt maksusitoumuspyynnön magneettitutkimuksiin. A on myöhemmin muuttanut kertomustaan. Vakuutusyhtiö pitää A:n antamia ensitietoja luotettavimpana selvityksenä vahinkotapahtumasta. Ensitietojen perusteella mitään tapaturmaa ei ole sattunut.
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtojen tapaturmaa koskeva määritelmä edellyttää, että mukana on ulkoinen tapahtuma, jollaista ei tässä tapauksessa ole alun perin kerrottu olevan, vaan kysymys on ollut polven pettämisestä alta. Mitään kaatumista tai muutakaan ulkoista tapahtumaa ei ole kerrottu tapahtuneen. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos kysymys on tällaisesta raajan kipeytymisestä esimerkiksi rasituksen johdosta tai muusta sisäsyntyisestä/sairausperäisestä syystä.
Vakuutusyhtiö totesi magneettitutkimuksen lausunnon tiedoksisaamisen jälkeen, että A:n oikeassa polvessa todettiin pitkälle edennyt oikean polven nivelrikko, joka on aiheuttanut sääriluun yläosan rasitusmurtuman. Nivelrikkoon liittyen on todettu myös sisemmän nivelkierukan vaurio. Mitään tapaturmaperäistä löydöstä ei tutkimuksessa ole todettu. Laaja polven nivelrikko voi tyypillisesti aiheuttaa mekaanista toimintahäiriötä, joka altistaa kaatumiselle tai polven pettämiselle kuormitustilanteessa. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lla todettu pitkällä edennyt polven nivelrikko katsotaan merkittävästi kaatumiselle altistavaksi sairaudeksi eikä tapaturmavakuutuksesta korvata kaatumisen jälkeen jääneiden vaivojen tutkimuksia tai hoitoja. Yhtiö katsoo, ettei magneettitutkimuksen lausunto anna aihetta korvauspäätöksen muuttamiseen.
Selvitykset
1. Vahinkotapahtuman sattumistavasta esitetty selvitys
A:n 9.5.2023 vahinkoilmoituksen mukaan A on harrastanut polkujuoksua muutaman vuoden eräässä porukassa. Maanantaina 8.5. hän oli osallistunut juoksuun kello 19–20 välillä. Lenkin pituus oli ollut noin kuusi kilometriä ja kesto 60 minuuttia. Kaikki oli mennyt hyvin puoleen välin asti, kunnes yhtäkkiä A:n oikea jalka oli pettänyt. A ei ollut kompastunut eikä liukastunut, vaan jalka ei vain ollut toiminut. A:n noustessa ylös polvessa oli ollut tosi kova kipu. A oli kuitenkin päässyt kävelemään. A oli ollut metsässä ja lähellä oli ollut asutusta. Yksi A:n lenkkikavereista oli lähtenyt hakemaan autonsa. Lenkkikaveri oli hakenut A:n metsästä. A:n polvi oli ollut koko yön kipeä. Aamulla A oli varannut lääkärin vastaanottoajan.
Vakuutusyhtiölle 20.5.2023 toimittamansa viestin mukaan A otti vakuutusyhtiöön yhteyttä saamansa kielteisen korvauspäätöksen takia. A totesi, että tilanne oli ollut sen verran äkillinen, ettei hän ollut täysin varma, etteikö hän olisi astunut johonkin kasvuston peittämään kuoppaan ja kompastunut sen vuoksi. A ei jäänyt asiaa tutkimaan. Muu juoksuporukka, noin 20 henkilöä, kiirehti jatkamaan matkaa ja A itse jäi miettimään, kuinka hän pääsisi lähtöpaikalle. Vaikka A:n harrastamaa lajia kutsutaan polkujuoksuksi, juostaan siinä usein myös täysin metsämaastossa ja harvemmin hyvillä poluilla. Tällainen juokseminen oli A:lle tuttua. Siinä ei ihailla maisemia, vaan katsotaan koko ajan etuviistoon, mihin seuraavaksi astuu. Etäisyys edellä juoksevaan on 1,5—2,0 metriä. A totesi viestissään, että on todella vaikea päättää, oliko hänelle käynyt tapahtuma tapaturma vai ei. A totesi olevansa kuitenkin sitä mieltä, että hän oli joko kompastunut tai liukastunut johonkin. Tapahtumahetkellä oli vain tuntunut siltä, että jalka oli pettänyt alta. A ei ollut pystynyt tapahtumahetkellä ajattelemaan täysin järkevästi. A:n mukaan lääkäri oli ollut myös sitä mieltä, että polvi ei ollut voinut pettää.
Vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhaulle 30.5.2023 toimittamansa viestin mukaan A ei pystynyt sanomaan, miksi hän oli kaatunut. A totesi, että hän oli tehnyt vahinkoilmoituksen heti lääkärissä käytyään ja siinä hän oli todennut, että hänen jalkansa oli pettänyt. A totesi, ettei hän ollut kuitenkaan lainkaan varma, mitä oli tapahtunut. Hän oli ehkä kompastunut tai liukastunut. Kaikki oli käynyt nopeasti. A ihmetteli, miten vakuutusyhtiö saattoi tietää, mitä oli tapahtunut, kun A itsekään ei ollut varma asiasta. A totesi, että hän olisi tietysti voinut kirjoittaa ilmoitukseensa, että hän kompastui, mutta hänen sanavalintansa nyt oli ollut se, mitä hän oli vahinkoilmoitukseen kirjannut. A totesi, että vahinkopäivänä hän oli juossut metsässä, ei poluilla. Aina on olemassa esimerkiksi kasvillisuuden peittämiä kuoppia ynnä muuta sellaista.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.5.2023—14.12.2023.
15.5.2023 päivätyn E-lausunnon mukaan A oli hakeutunut 9.5.2023 lääkärin vastaanotolle polkujuoksussa 8.5.2023 menneen polven takia. A oli ollut juoksemassa metsässä, jolloin hänen oikea polvensa oli jotenkin pettänyt alta ja A oli kaatunut. A:lla on sydäntahdistin. A:lla oli kipua polven takana ja ulkosivulla. Kävellessä A hieman klenkkasi oikeaa alaraajaansa. A:n polvessa oli noin 20 asteen vaje koukistusliikkeessä sekä kipua ääriasennossa. Vääntötestissä A:n polvi oli vakaa, eikä siinä ollut kipua. A:n polveen tuli kuitenkin yhtäkkisesti kipuja hetkellisesti polvea liikuteltaessa. A:n polvessa ei ollut nestettä. Tunnusteltaessa A:n polvi ei aristanut mistään. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa ei todettu kulumia, irtopaloja tai muuta sellaista. Lääkäri arvioi, että A:n polvessa oli mahdollisesti nivelkierukkavamma. A:lle kerrottiin, ettei polvea saisi rasittaa viikkoon.
15.5.2023 päivättyjen E-lausunnon täydennystekstien mukaan A oli kertonut 11.5.2023 puhelimessa, että polvi vaivasi edelleen. A sai lähetteen polven magneettitutkimukseen, mutta ensin A tarvitsi kardiologin lausunnon sydäntahdistimen vuoksi. Tekstien kirjauspäivänä A oli hakeutunut vastaanotolle edellisenä päivänä säären sisäsivulla ilmenneen turvotuksen ja kivun takia. A:lle tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei todettu mitään A:n oireita selittäviä löydöksiä.
1.12.2023 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:lle tehdyn magneettitutkimuksen kuvissa todettiin kohtalaisen pitkälle edennyt nivelrikko. Sääriluun nivelpinta oli kantavalta osalta laajalti rustoton. Reisiluussa todettiin tason 2–3 rustovaurioita. Sisänivelkierukka oli takasarvesta käytännössä kokonaan poikki ja sisänivelnastassa oli pieni rasitusmurtuma. Sääriluun nivelpinnan dorsaalireunalla oli hyväasentoinen murtuman jälkitila. Ortopedi totesi, että A:n polven nesteily sopi kierukkarepeämään ja kulumamuutoksiin. Rasitusmurtuman suhteen A:lle suositeltiin kyynärsauvojen käyttöä, kunnes varauskipu ja lepokipu olisivat rauhoittuneet.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle korvata oikean polven nivelkierukan repeämään ja sääriluun yläosan rasitusmurtumaan liittyviä tutkimus-, hoito- ja fysioterapiakuluja yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin ja toteaa, että A on hakeutunut ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle vahinkotapahtumaa seuranneena päivänä 9.5.2023, jonka jälkeen A on saman päivän aikana laatinut vakuutusyhtiölle kirjallisen vahinkoilmoituksen. A on näissä selvityksissä kertonut olleensa juoksemassa metsässä, jolloin hänen oikea jalkansa oli yllättäen pettänyt alta. A on kertonut vahinkoilmoituksessaan lisäksi, ettei hän ollut kompastunut tai liukastunut. Yksityistapaturmavakuutuksesta saamansa kielteisen korvauspäätöksen jälkeen A on kertonut vakuutusyhtiölle, että hän sittenkin mahdollisesti liukastui. Ratkaisusuosituspyynnössään A on kertonut, että hänelle oli kesän jälkeen muistunut mieleen, että kaatumisen jälkeen hän nosti jalkansa ylös ruohottuneesta kuopasta. A arveli asian pyyhkiytyneen hänen mielestänsä pois sekä shokkitilan että sen takia, että osa muista juoksijoista oli nähnyt tilanteen ja hän oli ollut häpeissään asiasta.
Vakuutuslautakunnalle toimitetussa selvityksessä on kuvattu toisistaan poikkeavia vahinkomekanismeja. Lautakunta katsoo, että luotettavimpana tietona tapahtumasta voidaan pitää vahinkoilmoituksessa 9.5.2023 kerrottua sekä ensikäynnillä lääkärille kerrottua kuvausta. Näissä selvityksissä ei ole kuvattu mitään sellaista ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, joka täyttäisi vakuutusehtojen mukaisen korvattavan tapaturman määritelmän. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa jää osoittamatta, että A:lle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.
Vakuutuslautakunta toteaa selvyyden vuoksi, että A:lle tehtiin marraskuussa 2023 oikean polven magneettitutkimus, jossa todettiin kohtalaisen pitkälle edennyt nivelrikko, kantavalta osalta laajalti rustoton sääriluun nivelpinta, reisiluussa tason 2–3 rustovaurioita, takasarvesta kokonaan poikki oleva sisänivelkierukka, sisänivelnastan pieni rasitusmurtuma sekä sääriluun nivelpinnan dorsaalireunalla hyväasentoinen murtuman jälkitila. Lautakunta toteaa, että edellä kerrotut vauriot kehittyvät pidemmän ajan kuluessa, eivätkä siten sovi olemaan 8.5.2023 tapahtumista aiheutuneita.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov