Tapahtumatiedot
Yrittäjänä toiminut A (s. 1953) haki 7.4.2020 riskihenkivakuutusta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A allekirjoitti terveysselvityksen, jossa vakuutti muun muassa, ettei hänellä ole ollut tai todettu sydämen tai verenkiertoelinten sairautta tai kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia. Vakuutus myönnettiin hakemuksen mukaisesti.
A kuoli 20.9.2021. Kuolintodistukseen merkittiin välittömäksi kuolemansyyksi ruuan tai oksennuksen hengittämisestä aiheutunut keuhkokuume, välivaiheen kuolemansyyksi syvä aivojensisäinen verenvuoto ja peruskuolemansyyksi essentiaalinen verenpainetauti. A:n omaiset hakivat korvausta riskihenkivakuutuksesta. Hakemus ja kuolintodistus saapuivat vakuutusyhtiöön 9.3.2022.
Vakuutusyhtiö pyysi 10.3.2022 hoitokertomuksia A:n kotipaikkakunnan terveyskeskuksesta, josta sai 14.3.2022 tiedon, että A:ta oli todennäköisesti hoidettu toisen paikkakunnan terveyskeskuksessa. Tänne lähetettiin 15.3.2022 tiedustelu, johon saatiin 23.3.2022, ettei A ollut ollut hoidossa ao. terveyskeskuksessa. Sairaanhoitopiirille lähetettiin hoitokertomuspyyntö samana päivänä, ja hoitokertomuksia saatiin 13.4.2022. Yhtiö pyysi vielä 12.5.2022 hoitokertomuksia kolmelta eri yksityiseltä lääkäriasemalta, joista yhdestä saatiin niitä 7.6.2022.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 27.6.2022. Yhtiö viittasi yksityiseltä lääkäriasemalta saatuihin sairauskertomustietoihin, joiden mukaan A oli 19.12.2016 käynyt terveystarkastuksessa, jossa oli tehty verenpainemittaus. Arvot olivat ensimmäisellä mittauskerralla olleet 170/98 ja toisella 178/98. Samalla käynnillä A oli mitattu ja punnittu ja hänen painoindeksinsä oli ollut 27,4. A:lle oli tehty terveyssuunnitelma, jonka tavoitteena oli ollut laskea hänen verenpaineensa alle tason 130/85 ja painoindeksi välille 20–24.9. Verenpaineen kehitystä ohjattiin kontrolloimaan säännöllisesti. Yhtiö totesi, että A:n riskihenkivakuutus oli myönnetty ns. lyhyen terveysselvityksen perusteella. Jos A olisi vakuutusta hakiessaan ilmoittanut, ettei hän voi vahvistaa lyhyttä terveysselvitystä, olisi häntä pyydetty täyttämään laajempi terveysselvitys, jossa olisi kysytty hänen verenpainearvojaan sekä pituutta ja painoa. Annettujen tietojen perusteella vakuutusyhtiö olisi tilannut hoitokertomukset, joista saatujen tietojen perusteella henkivakuutushakemuksen käsittelyä olisi lykätty, kunnes olisi saatu tieto uudemmista verenpainearvoista. A ei ollut käynyt verenpaineseurannoissa, eikä uudempia arvoja olisi ollut käytettävissä. Hakemus olisi tästä johtuen hylätty. Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli vakuutusta hakiessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja ilmoitti palauttavansa maksetut vakuutusmaksut.
A:n omaiset esittivät päätöksen johdosta vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön, jossa todettiin, ettei A:lla ollut ollut terveysselvitystä 7.4.2020 antaessaan hoitamatonta verenpainetautia. Tarkastuksessa 19.12.2016 tehdyistä asiakirjamerkinnöistä ei ole lainkaan todettavissa, missä määrin verenpainemittauksen tuloksia on A:lle selostettu. Asiakirjoista ilmenee vain, että verenpaineen osalta tehdään seurantamittauksia. Verenpaineen seurantaan ottaminen ei ole sama asia kuin diagnosoitu kohonnut verenpaine, eikä asiakirjoista ilmene, että A:lle olisi kerrottu mitään sellaista, jonka perusteella hänen olisi tullut ilmoittaa vakuutusyhtiölle kohonneesta verenpaineesta. Lisäksi A oli 23.3.2018 käynyt samassa lääkärikeskuksessa tutkimuksessa ajokorttia varten. A oli ammattiautoilija ja hän kuljetti ns. raskasta liikennettä. Käytettävissä olevassa aineistossa ei ole havaittavissa, että A:n verenpaine olisi tuossa tarkastuksessa ollut poikkeava. Tällä perusteella on selvää, että A on saanut ajokorttitarkastuksen jälkeen perustellusti pitää verenpainettaan joka tapauksessa normalisoituneena. A:n ei voida katsoa laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 12.7.2023. Yhtiö toisti päätöksessä aiemman kantansa.
Asiakkaan valitus
A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n omaiset vaativat, että vakuutuksen katsotaan olleen voimassa, ja sopimuksen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan omaisille.
Ennen vakuutuksen ottamista A:lla on ollut vakuutus toisessa vakuutusyhtiössä. Nyt puheena olevan vakuutuksen ottaminen on tapahtunut vakuutusyhtiön edustajan aloitteesta. Edustaja on tavannut A:n ja hän on tällöin voinut havaita A:n fyysisen olemuksen, kuten pituuden ja silmämääräisen arvion painoasta. Vakuutusyhtiön päätöksissä viitattu painoindeksi on ainakin suuntaa antavasti ollut yhtiön edustajan todettavissa. Viestissään 2.4.2020 edustaja on ilmoittanut A:lle, että hän tarvitsee A:n allekirjoituksen vakuutustarjouksiin ja lisäksi henkivakuutuksen lyhyeen terveysselvitykseen allekirjoituksen. Lyhyt terveysselvitys on toimitettu sähköpostin liitteenä A:lle, eikä kirjallisesta aineistosta ilmene, että terveysselvityksen tarkempaa sisältöä olisi A:n kanssa käyty läpi. Yhtiön edustaja on 8.4.2020 ja vielä 16.4.2020 pyytänyt A:ta allekirjoittamaan ilmoituksen, jolla A:n aiempi, toisessa yhtiössä ollut henkivakuutus irtisanotaan.
A:n menettely ei ole ollut lainkaan huolimatonta, kun hän on toiminut vakuutusyhtiön edustajan pyytämällä tavalla. Mikäli menettely olisi ollut huolimatonta, olisi se ollut sitä vain vähäisessä määrin eikä oikeuttaisi vakuutusyhtiötä kieltäytymään korvauksesta. Huomiota kiinnittää lisäksi se, että yhtiön edustaja ei ole esittänyt terveysselvityksen osalta mitään muuta ohjetta, kuin että hän tarvitsee siihen allekirjoituksen. On kohtuutonta, että A:n ottaessa henkivakuutuksen vakuutusyhtiön edustajan aloitteesta ja toimien täysin tämän ohjeiden mukaisesti, johtaisi se nyt A:n kuoltua koko korvauksen menettämiseen. Lisäksi kohtuuttomuuteen johtaa se, että vakuutusyhtiön edustajan aloitteesta tapahtunut vakuutusyhtiön vaihto on johtanut siihen, että toisessa vakuutusyhtiössä ollut henkivakuutus on päättynyt.
Lyhyen terveysselvityksen yläosassa todetaan: ”Halutessasi voit täyttää tämän terveysselvityksen, mikäli pystyt vakuuttamaan, ettei sinulla ole tai ole ollut terveysselvityksellä mainittuja sairauksia ja et käytä lääkitystä”. Lomakkeella tiedustellaan sairauksia ja lääkityksiä sekä lääkärikäyntejä. Terveysselvityksen antajan vastauksia tulee tulkita sen valossa, että lomakkeella on pyydetty ilmoittamaan nimenomaan sairaudet. Toisin sanoen aiemmin tutkittuja ”sairausepäilyjä” ei ole lomakkeella tiedusteltu. A:lla ei ole missään vaiheessa ennen terveysselvitystä todettu verenpainesairautta eikä myöskään sairautena kohonnutta verenpainetta. Lomakkeelta ei ole ymmärrettävissä, että esimerkiksi yksittäinen tavallista korkeampi verenpaineen mittaustulos muodostaisi lomakkeella tarkoitetun sairauden. Yksittäinen verenpainetulos tai verenpaineen seuranta ei ole tällainen sairaus. Lomakkeella ei ole kysytty, onko verenpaine otettu seurantaan. Ajokorttitarkastuksessa 23.3.2018 on todettu, ettei A:lla ole sydänsairautta tai verenpainetautia eikä myöskään muuta sairautta.
Valituksessa todetaan vielä, ettei vakuutusyhtiö ole toimittanut A:n omaisille päätöksessään viitattua vastuunvalintaohjeistusta. Ne seikat, joihin vakuutusyhtiö perustaa kielteisen päätöksensä, tulisi olla myös edunsaajien arvioitavissa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa.
Henkivakuutuksen vastuunvalinta perustuu vakuutettavan terveydentilaan, mikä selvitetään ensivaiheessa terveysselvityksellä. Vakuutusedustajien tehtävänä on tarjota asiakkaille vakuutusturvaa. He eivät arvioi hakijoiden terveystietoja tai tee alustavaakaan vastuunvalintaa näkemänsä, kuulemansa ja asiakkaiden kertomusten perusteella. Hakijaa pyydetään aina täyttämään terveysselvitys, jonka perusteella päätetään, kysytäänkö hakijalta tai hoitolaitoksesta lisätietoja, vai voidaanko ratkaisu tehdä olemassa olevilla tiedoilla. A on allekirjoittamalla lyhyen terveysselvityksen vahvistanut, ettei hänellä ole tai ole ollut terveysselvityksellä mainittuja sairauksia ja hän ei käytä lääkityksiä. A on muun muassa vakuuttanut, ettei hänellä ole ollut tai todettu verenkiertoelinten sairautta tai kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia.
Vakuutusedustajan ilmoituksesta, että hän tarvitsee terveysselvitykseen A:n allekirjoituksen, ei A:lle lyhyen terveysselvityksen ohjeistus huomioiden ole voinut jäädä epäselväksi, että edustaja on pyytänyt häntä vahvistamaan terveysselvityksen vain siinä tapauksessa, että hän pystyy sen oman terveydentilansa perusteella vahvistamaan. Terveysselvityksessä on myös hyvin selvästi kerrottu, että vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin, vakuutetun on itse allekirjoitettava terveysselvitys ja väärästä tai puutteellisesta vastauksesta voi seurata, että vakuutusyhtiön vastuuta rajoitetaan. Ennen terveysselvityksen allekirjoittamista lomakkeessa on vielä lukenut ”vakuutan tässä terveysselvityksessä antamani tiedot oikeiksi”. A:n vahvistettua terveysselvityksen vakuutusedustaja on pyytänyt häneltä allekirjoituksen aiemman vakuutuksen irtisanomisilmoitukseen, koska edustaja on tiennyt, että jos hakija vahvistaa lyhyen terveysselvityksen, haettu henkivakuutus voidaan myöntää.
Jos A olisi ilmoittanut vakuutusedustajalle, että hän ei voi vahvistaa kaikkia lyhyen terveysselvityksen väittämiä, häntä olisi pyydetty täyttämään sähköinen terveysselvitys. Sähköisessä terveysselvityksessä olisi kysytty A:n kaikki käynnit lääkärissä, ml. käynnit työterveysasemalla, viimeisen viiden vuoden ajalta.
A:n omaisten valituksen mukaan kohonnut verenpaine pitäisi tulkita diagnosoiduksi sairaudeksi. Verenpainetautidiagnoosi tehdään siinä vaiheessa, kun seurantamittauksilla on todettu, että verenpaine on pysyvästi koholla. Koska vakuutettavalla voi olla pysyvästi kohonnut verenpaine jo ennen diagnoosia, on vastuunvalinnassa merkityksellistä tietää, onko vakuutetulla mitattu kohonneita verenpainearvoja. Yhtiö toistaa päätöksessään esitetyn koskien vastuunvalintaohjeistustaan ja toteaa, ettei A:lle olisi oikeilla terveydentilatiedoilla voitu myöntää vakuutusta, koska verenpaineen seurantatietoja ei olisi ollut käytettävissä. Lääkäriasemalta saadun tiedon mukaan A:lle oli joulukuussa 2016 ohjeistettu verenpaineen kontrollit keväällä 2017, mutta kontrollikäynnit eivät olleet toteutuneet. Ajokorttitarkastuksen 23.3.2018 kulusta ei ole käytettävissä selvitystä. Yleinen lähtökohta on, että jos käynnillä tehdään tutkimuksia, ne merkitään hoitokertomukseen. Terveysselvityksessä on kysytty kohonneesta verenpaineesta ilman aikarajaa.
Lyhyellä terveysselvityksellä A on vakuuttanut myös, ettei hän ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut muutenkaan tutkittavana tai hoidettavana lääkärillä, sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa tai muussa laitoksessa. Vakuutusyhtiölle toimitetuista hoitokertomuksista selviää, että A:lla on todettu glaukooma ja hän on sen takia käynyt säännöllisesti silmätautien poliklinikalla hoidettavana. Glaukooma ei vaikuta henkivakuutuksen myöntämiseen, mutta A on vahvistanut lyhyen terveysselvityksen, vaikka hän oli kahden viimeisen vuoden aikana ennen terveysselvityksen vahvistamista käynyt sairaalassa tutkimuksissa glaukooman takia. A on siten myös glaukooman osalta laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä.
Yhteenvetona vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on todettu voimakkaasti kohonneet verenpaineet, joten hän ei vakuutusta hakiessaan olisi saanut vahvistaa lyhyttä terveysselvitystä. Hänen olisi pitänyt täyttää sähköinen terveysselvitys ja kertoa siellä vuonna 2016 mitatut verenpainearvot. Lyhyen terveysselvityksen ohjeistus sen täyttämistä sekä kysymys kohonneesta verenpaineesta ilman aikarajaa ovat olleet erittäin selkeät ja ymmärrettävät. A:n huolimattomuutta on pidettävä vähäistä suurempana. Ajokorttitarkastuksella 2018 ei ole asiassa merkitystä. Ajokorttitarkastuksessa kohonneen verenpaineen aiheuttamaa riskiä arvioidaan sen hetkisen työkyvyn kannalta, kun taas vakuutusyhtiö arvioi riskiä huomioiden, että henkivakuutus voi olla voimassa pitkiäkin aikoja. Jotta vakuutusyhtiö voi tehdä riskiarvion, sillä pitää olla käytössään ajantasaiset tiedot.
Vakuutusehtoja voidaan sovitella vain poikkeustapauksissa. Käytännössä ehtoja sovitellaan silloin, jos ehto yksittäistapauksessa johtaisi ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei tällaista perustetta tässä tapauksessa ole esitetty.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on allekirjoittanut lyhyen terveysselvityksen 7.4.2020. Lomakkeen tekstissä todetaan muun muassa seuraavaa:
”Halutessasi voit täyttää tämän terveysselvityksen, mikäli pystyt vakuuttamaan, ettei sinulla ole tai ole ollut terveysselvityksellä mainittuja sairauksia ja et käytä lääkitystä. Terveysselvitykselle ei saa tehdä mitään merkintöjä tai täsmennyksiä. Jos sinulla on ollut terveysselvityksellä mainittuja sairauksia tai lääkärissäkäyntejä, täytä sähköinen terveysselvitys. Terveysselvitys on voimassa kaksi kuukautta allekirjoituspäivästä. Vakuutussopimus perustuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin. Vakuutetun on itse allekirjoitettava terveysselvitys. Väärästä tai puutteellisesta vastauksesta voi seurata, että vakuutusyhtiön vastuuta rajoitetaan vakuutussopimuslain mukaan. ”
”Vakuutan, että minulla ei ole ollut tai todettu (…) sydämen tai verenkiertoelinten sairautta tai kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia (…).”
”En ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana edellä esitetyn lisäksi ollut tutkittavana tai hoidettavana lääkärillä, sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa tai muussa laitoksessa. Lyhytaikaisia ja tavanomaisia vaivoja, kuten vilustumisia ja nuhakuumetta ei tarvitse huomioida.”
”Annan yllä olevan sitoumuksen ja vakuutan tässä terveysselvityksessä antamani tiedot oikeiksi.”
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.3.2013–22.9.2021.
Työterveystarkastusta 1.11.2016 koskevan tekstin mukaan A on tullut työterveyshuollon alkutarkastukseen. Verenpainemittauksessa on saatu lukemat 170/98 mmHg ja 178/98 mmHg. A:n pituus on ollut 189 cm ja paino 105 kg, painoindeksi tällä perusteella 29.4. Työterveyshoitaja on kirjannut terveyssuunnitelmaan, että verenpainearvojen kontrollointi on aiheellista. Työterveyslääkärin tekstin 19.12.2016 A:lle on ohjeistettu verenpaineen seuranta kotona 1–2 viikon välein ja kontrollivastaanotto maaliskuun 2017 alussa lääkitystarpeen arvioimiseksi. Vakuutuslautakunnan käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että seuranta tai kontrollikäynti olisivat toteutuneet.
Ajokykyä koskevan lääkärinlausunnon 23.3.2018 mukaan lääkäri on arvioinut, että A täyttää ajokorttiryhmän 2 ajoterveysvaatimukset sillä rajoituksella, että hänen on käytettävä silmälaseja tai piilolinssejä. A ei ole sairastanut sydänsairautta tai verenpainetautia. Vastaanottokäyntiä 23.3.2018 koskevassa sairauskertomustekstissä ei ole mainintaa verenpainemittauksista.
Silmätautien poliklinikan sairauskertomustekstien 5.8.2019–5.3.2020 mukaan A on sairastanut matalapaineglaukoomaa. Hän on ollut silmätautien poliklinikan tutkittavana ainakin syksyllä 2019 ja alkuvuodesta 2020.
Työterveyshuollon määräaikaistarkastusta 24.7.2020 koskevan tekstin mukaan verenpainemittauksissa on saatu lukemat 175/109 mmHg ja 173/104 mmHg. Työterveyslääkärin tekstin 28.7.2020 mukaan A:lle on suositeltu kotimittauksia ja uutta vastaanottokäyntiä tulosten kanssa, suolan ja rasvojen käytön rajoittamista ja liikuntaa. Tekstin 26.8.2020 mukaan A:lle on asetettu verenpainetautidiagnoosi.
Kuolintodistuksen 22.9.2021 mukaan A on kuollut 20.9.2021. Välittömäksi kuolemansyyksi on katsottu ruuan tai oksennuksen hengittämisestä aiheutunut keuhkokuume, välivaiheen kuolemansyyksi syvä aivojensisäinen verenvuoto ja peruskuolemansyyksi essentiaalinen verenpainetauti. A:n potilasasiakirjoissa on ollut merkintöjä verenpainetaudista, mutta A:lla ei ole siihen lääkitystä. A on 10.9.2021 löydetty saunasta suupieli roikkuvana. A ei ole vastaillut puheeseen. Yliopistollisessa keskussairaalassa on todettu kookas aivoverenvuoto, jonka on todettu sopivan verenpainetaudin aiheuttamaksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 7.4.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö tällä perusteella vastuusta vapaa. Lisäksi kyse on A:n omaisten oikeudesta kuolemantapauskorvaukseen.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Lainkohdan 3 momentin (14.5.2010/426) mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.
Vakuutussopimuslain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Lainkohdan 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.
Vakuutusten tarjoamisesta annetun lain (20.4.2018/234) 30 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksentarjoajan on toimittava rehellisesti, tasapuolisesti, ammattitaitoisesti, huolellisesti ja asiakkaan edun mukaisesti. Vakuutuksenantajan, asiamiehen ja sivutoimisen asiamiehen on lisäksi noudatettava hyvää vakuutustapaa sekä vakuutusmeklarin ja sivutoimisen vakuutusmeklarin lisäksi hyvää vakuutusmeklaritapaa.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta kohonneen verenpaineen ja glaukooman osalta. Asiassa on kuitenkin riidatonta, että laiminlyönti on glaukooman osalta ollut vakuutussopimuslain 37.2 §:ssä tarkoitetulla tavalla merkityksetön.
A on 7.4.2020 allekirjoittanut vakuutusyhtiön ns. lyhyen terveysselvityksen, jossa hän on muun muassa vakuuttanut, ettei hänellä ole ollut tai todettu sydämen tai verenkiertoelinten sairautta tai kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia, eikä hän ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana muiden kuin erikseen kysyttyjen seikkojen lisäksi ollut tutkittavana tai hoidettavana lääkärillä, sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa, mielenterveystoimistossa tai muussa laitoksessa. Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on työterveyshuollon alkutarkastuksessa 1.11.2016 todettu verenpainemittauksessa lukemat 170/98 mmHg ja 178/98 mmHg. Työterveyslääkärin vastaanotolla 19.12.2016 A:lle on ohjeistettu verenpaineen seuranta kotona 1–2 viikon välein ja kontrollivastaanotto maaliskuun 2017 alussa lääkitystarpeen arvioimiseksi. Vakuutuslautakunnan käytössä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A olisi toteuttanut kotiseurantaa tai käynyt kontrollivastaanotolla. Ajokorttitarkastuksessa 23.3.2018 on kirjoitettu todistus, jonka mukaan A:lla ei ole ollut verenpainetautia.
Verenpaine on normaali, kun se on alle 130/85 mmHg. Verenpainetaso on lievästi koholla välillä 130–139/85–89 ja koholla, kun paine on 140/90 tai enemmän. Isompi luku (systolinen eli yläpaine) ilmoittaa valtimon sisällä olevan paineen sydämen supistuksen aikana. Pienempi luku (diastolinen eli alapaine) ilmoittaa paineen sydämen lepovaiheen aikana. Ennen kuin aikaisemmin terveelle henkilölle tehdään kohonneen verenpaineen diagnoosi, tarvitaan todellisen verenpainetason selvittämiseksi 4–7 päivänä aamuin illoin suoritettuja verenpaineen kaksoismittauksia. Lopullinen tulos on kaikkien tehtyjen mittausten keskiarvo. (Lääkärikirja Duodecim 16.5.2023, Kohonnut verenpaine (verenpainetauti).)
Vakuutusyhtiön edustaja on 2.4.2020 lähettänyt terveysselvityksen A:lle sähköpostitse. Saateviestissä todetaan muun muassa: ”viimeksi kun nähtiin lupasin laittaa tarjousta [A:n] henkivakuutuksesta ja tapaturmavakuutuksesta. [A:han] maksaa tällä hetkellä [toisen vakuutusyhtiön] melkein 4.000 € vakuutusta, mikä on mielestäni ihan liikaa. (…) Tarvitsen [A:n] allekirjoituksen kumpaankin tarjoukseen ja lisäksi henkivakuutukseen lyhyeen terveysselvitykseen allekirjoituksen. (…)” Terveysselvityslomakkeen ohjetekstissä todetaan muun muassa seuraavaa: ”Halutessasi voit täyttää tämän terveysselvityksen, mikäli pystyt vakuuttamaan, ettei sinulla ole tai ole ollut terveysselvityksessä mainittuja sairauksia ja et käytä lääkitystä.” Tarkemman selvityksen täyttämiseen ohjataan, mikäli hakijalla on ollut sairauksia tai lääkärikäyntejä. Tämän jälkeen lomakkeella luetellaan ne hakijan terveydentilaa koskevat seikat, joiden tulee täyttyä, jotta hakija voi allekirjoittaa lyhyen terveysselvityksen.
Kohonnut verenpaine on mainittu kohdassa, jossa on lueteltu verenpainesairauksia. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksittäistä kohonnutta verenpainetulosta voida pitää sairautena. Yksittäisenä kysymyksenä "onko sinulla ollut kohonnut verenpaine" on selvä. Kuitenkin, kun kysymys on pohjustettu useaan kertaan sillä, että kysytään ainoastaan sairauksista ja lääkärinkäynneistä, kysymystä ei voida enää pitää yksiselitteisenä, vaan sen voi yksittäisen mittaustuloksen sijaan tulkita tarkoittavan kohonnutta verenpainetta sairautena tai ainakin tilana, jonka lääkäri olisi todennut ja diagnosoinut. Vastuun epäselvistä terveyskysymyksistä kantaa vakuutuksenantaja. Vaikka vakuutuksenottajan verenpaine on ollut työterveyshuollon tarkastuksessa loppuvuodesta 2016 huomattavan korkea, vakuutuksenottajan huolimattomuutta voidaan Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan pitää korkeintaan vähäisenä ottaen huomioon lyhyen terveysselvityksen epätäsmällisyys ja epäselkeys, ajokorttitodistuksessa 23.3.2018 oleva maininta siitä, ettei A sairasta verenpainetautia, sekä vakuutuksenantajan edustajan sähköpostiviestin 2.4.2020 ohjeistus. Vakuutusyhtiö ei siten saa vedota laiminlyöntiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole vastuusta vapaa. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö käsittelee A:n edunsaajien korvaushakemuksen vakuutussopimuksen ehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus syntyi äänin 3–2. Ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Luukkonen sekä jäsenet Kummoinen ja Rahijärvi. Jäsenten Helenius ja Sibakov eriävä mielipide on liitteenä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov
Jäsenten Helenius ja Sibakov eriävä mielipide:
Toteamme, ettei A:lla ole esitetyn selvityksen perusteella mitattu toistuvasti kohonneita verenpainearvoja. A on kuitenkin tullut viimeistään työterveyslääkärin vastaanotolla 19.12.2016 tietoiseksi siitä, että hänellä on työterveystarkastuksessa mitattu huomattavan korkeat verenpainearvot, jotka edellyttävät seurantaa ja lääkitystarpeen arvion. Katsomme, ettei A olisi nämä seikat huomioon ottaen voinut allekirjoittaa lyhyttä terveysselvitystä, jossa on nimenomaisesti kysytty, onko hakijalla todettu kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia. Pidämme terveysselvityksen tekstiä tältä osin selkeänä ja yksiselitteisenä. Ottaen huomioon se, että verenpaine on ollut työterveyshuollon mittauksessa loppuvuodesta 2016 huomattavan korkea eikä asiassa ole esitetty selvitystä siitä, että verenpainearvot olisivat seurannassa normalisoituneet, pidämme A:n huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa vähäistä suurempana. Katsomme, ettei ajokorttitarkastuksella 23.3.2018 ole asian arvioinnin kannalta merkitystä, koska tarkastuksessa ei käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole mitattu verenpainetta.
A:n omaiset ovat esittäneet, että A:lla on ollut vakuutusedustajan sähköpostitse 2.4.2020 antama ohjeistus huomioon ottaen ollut perusteltu aihe olettaa, että hän voi allekirjoittaa lyhyen terveysselvityksen. Toteamme, ettei esitetystä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella voitaisiin päätellä, että vakuutusedustaja olisi antanut terveysselvityksen allekirjoittamisesta lomakkeen tekstistä poikkeavaa ohjeistusta. A on allekirjoituksellaan vahvistanut, että hän täyttää lomakkeella kerrotut edellytykset. Katsomme, ettei A:n omaisten valituksessa tältä osin esitetty vaikuta asian arviointiin.
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiön mukaan A:lta olisi pyydetty laajempi terveysselvitys, mikäli tämä olisi ilmoittanut, ettei voi allekirjoittaa lyhyttä terveysselvitystä. Laajemmassa terveysselvityksessä olisi kysytty kaikkia lääkärikäyntejä viimeisen viiden vuoden aikana, jolloin käynti työterveyslääkärin vastaanotolla 19.12.2016 ja tuolloin todettu verenpaineseurannan tarve olisivat tulleet yhtiön tietoon. Vakuutuksen myöntöratkaisua olisi lykätty, kunnes tieto verenpaineen seurannasta olisi saatu. A:n kohdalla seuranta ei toteutunut, joten vakuutusta ei olisi voitu myöntää. Pidämme vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana etenkin ottaen huomioon työterveystarkastuksessa vuonna 2016 todetut huomattavan korkeat verenpainearvot sekä se, ettei suositeltu seuranta ole toteutunut eikä lääkitystarvetta ole täten selvitetty. Vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa. Yhtiö on ilmoittanut ratkaisustaan lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä.
A:n omaiset ovat vielä vedonneet siihen, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia on pidettävä heidän kannaltaan ilmeisen kohtuuttomina vakuutussopimuslain 24.3 §:ssä tarkoitetulla tavalla. Toteamme, että laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 114/1993 vp, s. 40) mukaan seuraamus saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti. Toteamme, että tässä tapauksessa ei ole esitetty korvauksenhakijoiden olosuhteista sellaista selvitystä, josta voitaisiin päätellä, että A:n omaisten korvaushakemuksen hylkääminen A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella johtaisi omaisten kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Katsomme, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.
Edellä esitetyn perusteella pidämme vakuutusyhtiön asiassa antamaa päätöstä asianmukaisena.