Tapahtumatiedot
Puhelimitse 23.9.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1952) hyppäsi 17.9.2021 noin metrin korkeudelta työtelineen päältä, jolloin hänen oikea jalkansa takertui telineen reunaan ja jäi jumiin, taittui ja vääntyi A:n alle sillä seurauksella, että A:n oikea polvi kipeytyi. Polveen tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa rustovaurioita ja sisemmän nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa työkyvyttömyysajalta sekä korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahaa sekä tutkimus- ja hoitokuluja ja näihin liittyviä matkakuluja ajalta 23.9.–5.10.2021 sekä vastaanottokäynnin 13.10.2021. Päätöksessä 22.10.2021 yhtiö katsoi, ettei A:lle tehdyssä polven magneettitutkimuksessa ollut todettu tapaturmaisia löydöksiä. Sen sijaan oli todettu laajoja kudoshaurastumia eli nivelrikkoa ja nivelkierukan rappeumaa, jotka eivät johtuneet tapaturmasta, vaan niiden syntyyn olivat vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. Polveen oli tapaturman 17.9.2021 seurauksena aiheutunut venähdystyyppinen vamma, joka paranee muutamassa viikossa. Oireilu 5.10.2021 jälkeen ei enää yhtiön mukaan ollut syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä jatkohoidon kuluja tai päivärahaa voitu enää maksaa. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n polvi kipeytyi voimakkaasti tapaturman seurauksena. Kun polven tilanne ei annetusta hoidosta riippumatta parantunut, päädyttiin tähystykseen, jonka jälkeen polven kivut hävisivät ja A voi taas toimia normaalisti. A vaatii, että korvausta maksetaan myös 5.10.2021 jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutusyhtiöllä on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.9.2021–5.4.2023.
Ortopedin E-lausunnon 21.9.2021 mukaan A on ottanut yhteyttä puhelimitse. A:lla on aikaisemin ollut ongelmaa vasemman polven kanssa, mutta hän on kuitenkin pärjännyt sen kanssa kohtuullisen hyvin. Nyt A on pari viikkoa sitten satuttanut polvensa ja se on turvonnut kovasti ja kävellessä on ollut kipua ja jäykkyyttä. A on ohjattu polven magneettitutkimukseen. Oikean polven magneettitutkimuksessa on todettu muun muassa reisiluun sisänivelnastalla runsas rustonalainen turvotus ja rustopinnalla noin 15 x 25 mm kokoisella alueella osittain luun pintaan ulottuvia rustovaurioita. Sääriluun sisänurkassa on nähty runsas turvotus, patologiseen rasitusmurtumaan (insuffisienssimurtumaan) sopiva hento murtumalinja ja rustopinnan ohentumaa. Sisäkierukka on ollut runko-osastaan ja takasarvestaan hyvin runsassignaalinen ja maseroituneen (pehmentyneen) näköinen. Radiologi on arvioinut, että takasarvessa on todennäköisesti pitkittäistä, rappeumaperäistä repeämää.
Yleislääkärin E-lausunnon 23.9.2021 mukaan A on 17.9.2021 pudonnut työtelineeltä metrin korkeudelta maahan siten, että oikea polvi jäi alle ja vääntyi. Polvi ei ole tapaturman jälkeen kestänyt liikuntaa lainkaan, se on turpoillut ja ollut liikerajoittunut. A:lle on kirjoitettu A-todistuksella sairauslomaa ajalle 17.9.–3.10.2021.
Ortopedin E-lausunnon 13.10.2021 mukaan A on soittanut ortopedille ja kertonut, että oikea polvi on edelleen hankala; siinä on ollut jäykkyyttä ja kipua varsinkin rasittaessa. Polvi on ehkä ollut aavistuksen parempi. On sovittu, että tilannetta seurataan vielä kuukauden ajan ja jos ongelma ei helpota, harkitaan polven tähystystä. A:n on arvioitu olevan työkyvytön 17.9.–24.10.2021.
E-lausunnon 2.11.2021 mukaan A on ollut vastaanotolla oikean polven kivun ja turpoilun takia. Vastaanotolla A:n kävely on ollut normaalia. Oikeassa polvessa on todettu selvä nestelisä. Polven liikelaajuus on ollut normaali. Polvilumpion ja reisiluun välisestä nivelestä on tullut rasahdus tai paukahdus, ja polvilumpio on siirtynyt, mutta polvilumpiota tukeva nivelside on kuitenkin ollut tukeva. Polvi on ollut tukeva sivusuunnassa ja etu-takasuunnassa. Siitä on punktoitu nestettä 35 ml. Ortopedi on arvioinut, että sisemmän kantavan nivelen rusto-ohenema ja nivelkierukan rappeuma ovat vanhoja muutoksia, jotka eivät liity mitenkään A:n uuteen vammaan. Uudessa vammassa polvilumpion ja reisiluun väliseen niveleen on tullut ensin jarruttava kompressio, sitten suora isku. Nivel on saanut vammassa osuman ja nyt kipuillut ja aiheuttanut nesteilyä. A:lle on määrätty kuukauden tulehduskipulääkekuuri ja annettu kuntoutusohjeet. Työkyvyttömyyden on arvioitu jatkuvan edelleen 28.11.2021 saakka.
E-lausunnon 1.12.2021 mukaan polven oireilu on jatkunut. Oireina on ollut jäykkyys ja kipu etenkin polvilumpion alaisessa tilassa. Polvesta on punktoitu nestettä ja pistetty tilalle kortisoni-puuduteseospistos. A:lle on suositeltu polven tähystystä. Leikkauskertomuksen 25.1.2022 mukaan polven tähystyksessä on todettu sisänivelkierukan takaosassa radiaalinen repeämä. Kierukassa on todettu alapuolista rappeumaa aina runko-osaan saakka, ei repeytymiä. Sääriluun nivelnastassa on ollut 4 x 20 mm:n kokoinen kaistale rustosta paljaana. Toimenpiteessä on siistitty ja kiinnitetty sisäkierukkaa, poistettu ärtynyttä nivelkalvoa ja tehty poraukset reisiluun sisänivelnastan rustovaurioalueelle. E-lausunnon 30.3.2022 mukaan A on ollut kontrollikäynnillä, jossa on kertonut, että polvi tuntuu tukevalta. Pientä kipua on tullut polven sisäsivulle kovemmassa rasituksessa, mutta se on ollut paljon siedettävämpää kuin ennen. Tutkittaessa polven liikeala on ollut normaali ja polvi on ollut vakaa. Nestelisää ei ole todettu. A:ta on ohjeistettu omatoimiseen kuntoutukseen ja fysioterapian jatkamiseen.
A:ta hoitanut ortopedi on E-lausunnossa 5.4.2023 ottanut kantaa polvessa todettujen vaurioiden tapaturmaperäisyyteen. Lausunnossa katsotaan, että A:lla todettu sisäkierukan takasarven radiaalinen (poikittainen) repeämä on ollut tapaturman seurausta. Leikkauksessa kierukka poistettiin osin ja kiinnitettiin jäljellä oleva osa uudelleen paikoilleen. Tulos leikkaushoidosta on ollut hyvä, ellei erinomainen. Jos oireet olisivat tulleet yksinomaan rappeumaperäisistä muutoksista, oirekuvan ei pitäisi hävitä. Nivelkierukan radiaalinen repeytymä on luokiteltu tapaturmaperäiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle maksaa tapaturman 17.9.2021 perusteella korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta 5.10.2021 jälkeen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit
- äkillinen
- ulkoinen
- ruumiinvamman aiheuttava
- odottamaton ja
- vakuutetun tahtomatta sattuva.
Ehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.
A:lle sattui 17.9.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän hyppäsi metrin korkeudelta maahan ja hänen oikea alaraajansa jäi alas tullessa vartalon alle, taittui ja vääntyi. Polvi kipeytyi ja turposi tapaturman jälkeen. Tapaturman jälkeen tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa sisäkierukan rappeumaperäinen repeämä, reisiluun sisänivelnastassa luun pintaan ulottuvia rustovaurioita ja sääriluussa patologinen rasitusmurtuma. Leikkaustoimenpiteessä 25.1.2022 on todettu magneettitutkimusta vastaavat nivelkierukan vauriot ja rustovauriot sekä nivelkalvon ärsytystilaa. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n polvesta tehdyt löydökset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumasairauden (nivelrikon) seurausta, eivät tuoreita tapaturmalöydöksiä. Tapaturma on mahdollisesti tuonut nivelrikon oireita esiin, mutta tältä osin kyse on olemassa olevan sairauden pahentumisesta, joka ei oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvattavaksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona, eikä suosita muutosta yhtiön korvauspäätöksiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine