Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2000) loukkasi oikean polvensa käsipallopelin kontaktitilanteessa 28.10.2023. Asiakkaalla todettiin oikean polven osittainen sisemmän sivusiteen venähdys, lumpion kiinnityssiteen osittainen vaurio sekä polvilumpion rustopinnan vaurio. Asiakas haki maksusitoumusta kymmeneen fysioterapiakäyntiin yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle viisi fysioterapiakäyntiä, mutta katsoi, että loput viisi käyntiä eivät olleet syy-yhteydessä 28.10.2023 sattuneeseen tapaturmaan vaan liittyivät tapaturmasta riippumattoman sairauden hoitoon.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas on kertonut pelanneensa käsipalloa 28.10.2023. Hänen oikea polvensa vääntyi ja siitä kuului napsahdus kontaktitilanteessa toisen pelaajan kanssa. Tämän seurauksena asiakas kaatui ja polvessa oli alkanut kipu. Magneettitutkimuksessa oikeassa polvessa on todettu MCL ja MPFL vammat sekä gradus 4 rustovaurio. Ortopedi on määrännyt hoidoksi 10-12 fysioterapiakäyntiä.

Asiakas on kertonut maininneensa ortopedille fysioterapeutin epäilemästä oikean polven mahdollisesta kondromalasiasta. Sitä ei kuitenkaan ole diagnosoitu, vaikka se on mainittu lausunnossa. Tämän perusteella vakuutusyhtiö on myöntänyt vain viisi fysioterapiakäyntiä, koska yhtiön mukaan neljännen asteen rustovaurion on katsottu olevan sairausperäinen. Kuitenkaan kesäkuussa 2023 tehdyssä oikean polven magneettikuvauksessa rustovauriota ei ollut todettu. Asiakkaan näkemyksen mukaan näin lyhyessä ajassa diagnosoimaton kondromalasia ei ole voinut aiheuttaa hänelle pahimman asteen rustovauriota etenkin, kun ortopedi on maininnut lausunnossaan rustovaurion olevan tuore. Asiakas vaatii, että hänelle korvattaisiin myös loput viisi fysioterapiakäyntiä, jotka sisältyvät hänen vakuutukseensa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että 30.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa asiakkaan oikeassa polvessa on todettu olevan nestekertymää ja lumpio on sijainnut tavanomaista ulompana (lateralisoi). Polvilumpiossa on todettu keskellä 5 mm leveä ruston pohjakerrokseen yltävä rustovaurio ja pohjassa on ollut ruston alapuolista luuturvotusta (subkondraalista luuödeemia). Vastinliukupinta reisiluun puolella (trochlea) on ollut hyväkuntoinen. Sisemmässä sivusiteessä (MCL) on todettu venähdysvamma ja lumpion kiinnityssiteessä (MPFL) osittainen vaurio. Kivoja kiinnittää huomiota siihen, ettei saadussa selvityksessä ole ollut käytettävissä vertailukuvia kesäkuussa 2023 magneettitutkimuksessa otettujen kuvien kanssa.

2.11.2023 olleen lääkärikäynnin tiedoissa on mainittu, että asiakkaalla on ollut oikeassa polvessa aiemmin kondromalasiaa patellassa, joten on mahdollista, että osa vaurioista on aiempaa perua. Kiviojan mukaan asiakkaalle on tehty molempien polvien magneettitutkimus 28.6.2023.  Oikeassa polvessa on ollut polvilumpion ulommalla nivelpinnalla hieman ruston vauriosignaalia, mutta rustonohentumaa ei ole todettu. Tutkimusindikaatio molempien polvien magneettikuvaukseen ei Kiviojan mukaan ilmene asiakirjoista eli lähetetekstit puuttuvat.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalla on todettu olevan pitkäaikaista polvivaivaa, mutta tarkempaa syytä siihen, miksi asiakas on hakeutunut kesäkuussa 2023 magneettitutkimukseen ei ole mainittu.  Myöskään kyseisen tutkimuksen löydöksistä ei ole ollut tarkempaa mainintaa. Kivioja toteaa, että muutaman kuukauden välein tehtyjen magneettikuvausten lausuntojen perusteella 28.10.2023 sattuneen tapaturman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut osittainen sisemmän sivusiteen venähdys, lumpion kiinnityssiteen osittainen vaurio ja polvilumpion rustopinnan vaurio. Kiviojan mukaan kondromalasia (rustopehmentymä) ei etene näin nopeasti itsekseen. Lumpion kiinnityssiteen vaurio ja lumpion sijainti normaalia ulompana voisivat viitata polvilumpion osittaiseen sijoiltaanmenoon.

Kivioja toteaa, että fysioterapiaa on kahdenlaista eli se, mitä fysioterapeutti tekee, ja se, mitä potilas itse tekee. Tässä tapauksessa ei ole kuvattu sitä, minkä sisältöistä fysioterapiaa asiakkaalle on määrätty. Kiviojan mukaan asiakkaan tapauksessa fysioterapia liittyisi todennäköisesti erilaisten harjoitteiden opastamiseen ja sitten hoitotulosten kontrollointiin ohjelmaa tarvittaessa muuttaen. Kivioja pitää varsin todennäköisenä, että yhteensä viidellä käynnillä saadaan aikaan toimiva ohjelma, jota asiakas voi oma-aloitteisesti jatkaa.

Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaalle määrättyä fysioterapiaa voidaan pitää tyypillisenä 28.10.2023 sattuneen tapaturman johdosta todettujen vammojen hoitoon. Fysioterapian alkuvaiheessa on ollut kyse kyseisten vammojen hoidosta, mutta voidaan ajatella, että vamman osuus on tullut hoidettua kyseisten viiden ensimmäisen hoitokäynnin aikana riippumatta siitä, huomioidaanko asiakkaan perussairautta. Loput viisi fysioterapiakäyntiä voidaan katsoa olevan perussairauden hoitamiseksi hyvin perusteltua.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 2.8 mukaan fysioterapiavakuutus korvaa kuluja lääkärin määräämästä fysioterapeutin antamasta fysioterapiasta sairauden tai vamman hoitoon.
(…)
Fysioterapiakuluja maksetaan kunkin vakuutuskauden aikana vakuutuskirjassa mainittuun enimmäismäärään saakka kulun syntymishetken perusteella vakuutustapahtuman sattumisajankohdasta riippumatta.

Ehtokohdan 5.1 mukaan laajimmillaan Terveyden turvasta korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia hoitokuluja, maksetaan päiväkorvausta työkyvyttömyydestä ja kertakorvaus tapaturmaisesta haitasta ja tapaturmaisesta kuolemasta. Korvausta maksetaan vain niistä vakuutuksista, jotka on valittu osaksi Terveyden turvaa. Kaikki Terveyden turvaan valitut vakuutukset on merkitty vakuutuskirjaan.

Tapaturma tarkoittaa äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
(…)
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vakuutustapahtuman ja vamman välillä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vakuutustapahtuman sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.
(…)
Tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalla tapaturmien varalta voimassa olevaa vakuutusturvaa koskevan sopimuksen perusteella asiakkaalle tämän oikean polven fysioterapiakäynneistä aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se sopii lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakas on loukannut oikean polvensa kontaktitilanteessa pelatessaan käsipalloa 28.10.2023. Selvityksen mukaan asiakkaan oikea polvi on vääntynyt ja siitä on kuulunut napsahdus, minkä seurauksena asiakas on kaatunut ja polvessa on alkanut kipu. 30.10.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu oikean polven osittainen sisemmän sivusiteen venähdys, lumpion kiinnityssiteen osittainen vaurio sekä polvilumpion rustopinnan vaurio. Oireiden hoitomuodoksi on suositeltu 10-12 kertaa fysioterapiaa. Lääketieteellisestä selvityksestä ei tarkemmin ilmene, minkä sisältöistä fysioterapiaa asiakkaalle on suositeltu tai mitkä annetun hoidon tavoitteet ovat olleet.

Selvityksen mukaan asiakkaan oikeassa polvessa oli todettu sairausperäistä oireilua jo ennen 28.10.2023 sattunutta tapaturmaa. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Saadun selvityksen ja asiantuntijalausunnossa lausutun perusteella FINE katsoo, että asiakkaalle korvattuja viittä fysioterapiakertaa voidaan pitää tapaturmavamman vaatimana tarpeellisena hoitona. Sen jälkeisen fysioterapian tarpeen FINE kuitenkin arvioi asiasta saadun selvityksen perusteella liittyneen todennäköisimmin tapaturmasta 28.10.2023 riippumattomaan asiakkaalla jo aiemmin alkaneeseen polven oireiluun. Tämän vuoksi FINE katsoo, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Mäkelä