Uppgifter om händelseförloppet

Vårvintern 2023 började det göra ont i kundens (f. 1958) högra axel. Vid en magnetundersökning 19.6.2023 konstaterades bl.a. artros samt följdtillstånd av en tidigare fixering av rotatorkuffen, och i supraspinatussenan sågs en genom-gående skada utan signifikant retraktion av sensträngarna. Genom ett E-utlåtande som daterats 22.6.2023 ansökte kunden om en betalningsförbindelse för ett ingrepp i höger axel (åtgärdskoderna NBL68 och NBL00).

Försäkringsbolaget vägrade att en ge en betalningsförbindelse. Beslutet motiverades med att det inte är fråga om vård som är förenlig med allmänt godkänd medicinsk kunskap och rådande vårdrekommendationer. Kunden bekostade själv ingreppet. Operationen utfördes 28.6.2023.

Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och anhåller om en beslutsrekommendation av FINE i ärendet.  Enligt kunden började det vårvintern 2023 göra ont i hennes axel, när hon gjorde ved. Värken gick inte över, den besvärade särskilt på nätterna. Kunden sökte sig till en kirurgs mottagning. På basis av en magnetundersökning rekommenderade kirurgen ett ingrepp. Kunden besökte försäkringsbolagets kontor och visade upp begäran om betalningsförbindelse. Försäkringsbolagets anställda tog emot handlingarna i ärendet och försökte reda ut ärendet per telefon utan att lyckas. Den anställda gav kunden rådet att gå på operationen, betala kostnaderna själv och sedan söka ersättning från försäkringen i efterhand. Kunden berättar att hon blev i den tron att försäkringen skulle ersätta ingreppet. Kunden sökte sig snabbt till ingreppet för att kunna jobba som tandskötare då och då under hösten. Enligt kunden hjälpte ingreppet mot symtomen.

Kunden förstår inte hur försäkringsbolaget kan anse att fysioterapi skulle ge ett bättre resultat än operation. Den kirurg som behandlade kunden och som också undersökte och opererade henne rekommenderade ingreppet, och resultatet var lyckat.  

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt och motivering. Enligt bolaget är ingreppet som utfördes inte i försäkringsvillkoren avsedd nödvändig vård som är förenlig med allmänt accepterad medicinsk erfarenhet.  Bolaget konstaterar dessutom att kunden inte meddelades något beslut om ingreppets ersättningsbarhet när handlingarna mottogs av bolagets kundtjänst och när kunden anvisades att först betala ingreppet själv och sedan söka ersättning i efterhand hos försäkringsbolaget.

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin). I utlåtandet hänvisar Kivioja till uppgifterna om händelseförloppet samt till den medicinska och övriga utredning som ställts till FINE:s förfogande. Kivioja konstaterar att enligt anteckningar från det första läkarbesöket 22.6.2023 förekom symtom inklusive bl.a. nattlig värk i kundens högra axel. Enligt uppgift hade högra axeln opererats en gång år 2006,men ingen information om ingreppets art ingick i den erhållna utredningen.

En magnetundersökning som utfördes 19.6.2023 visade på lindrig artros i ac-    leden (leden mellan nyckelbenet och övre delen av skulderbladet), och överarmsbenets huvud var posteriort subluxerat i förhållande till ledpannans centrala ledyta.  Dessutom konstaterades broskförslitning Gr4 baktill-upptill på den led-ytan, och cystor förekom vid ledpannans kant. Ledpannans broskring hade släppt i bakre fjärdedelen. Långa bicepssenan var subluxerad så att den inte helt och hållet löpte i sin fåra, och i subscapularismuskelns mellersta övre del förekom förtunning. I axeln konstaterades ytterligare följdtillstånd av en tidigare fixering av rotatorkuffen, och i supraspinatussenan sågs en genomgående skada utan signifikant retraktion av sensträngarna.

Vid ingreppet 28.6.2023 företogs tenotomi av långa bicepssenan, åtgärdades rotatorkuffrupturerna och vidgades det subakromiala utrymmet.

Kivioja konstaterar att kunden inte hade hänvisats till fysioterapi före opera-tionen. Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen är fysioterapi det behandlingsalternativ som ska tillgripas i första hand. Enligt Kivioja är det i ärendet inte fråga om enbart rotatorkuffsyndrom, eftersom inte bara en smärre rotatorkuffskada utan också artros hade konstaterats i axeln. Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen är det sannolikt inte värt att företa en operation för att rekonstruera rotatorkuffen, om det vid en bilddiagnostisk undersökning konstateras artros eller ett tydligt minskat subakromialt utrymme.

Vidare konstaterar Kivioja att smärta från senbesvär i axeln i första hand behandlas genom fysioterapi, inte operativt, om egenvård i inledningsfasen inte har lindrat symtomen. Att det efter operationen kan konstateras att smärtan är borta spelar inte en väsentlig roll när det bedöms om en operation varit befogad.  Smärtan skulle ha kunnat försvinna även utan operation.

I detta fall har operationen enligt Kivioja inte varit en behandling som är motiverad och förenlig med allmänt accepterad uppfattning. Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen är fysioterapi det behandlingsalternativ som ska tillgripas i första hand vid symtom i rotatorkuffen.

Avtalsvillkor

Försäkringsvillkor som tillämpas (1.1.2021). Punkt 3.3 (Utbetalning av ersättning):
(...)
Ersättning av vårdkostnader förutsätter att undersökningen, vården, ingreppen och medicinerna har ordinerats av läkare och att de enligt allmänt godkänd medicinsk erfarenhet är behövliga och nödvändiga för undersökning eller vård av sjukdom eller olycksfall samt att de allmänt används inom hälsovården i Finland. Vårdkostnaderna ska vara skäliga. Om kostnaderna tydligt överstiger den allmänna prisnivån i ett land ersätts endast den del som motsvarar den allmänna prisnivån i respektive land.
(...)

Enligt punkt 6.1.4 i de tillämpade försäkringsvillkoren (1.1.2019) förutsätter ersättning av vårdkostnader att undersökning och vård av sjukdom har ordinerats av läkare och att de enligt den allmänt godkända medicinska kunskapen är nödvändiga för undersökningen och vården av sjukdomen. Vårdkostnaderna ska vara skäliga.

Beslutsrekommendation

I ärendet är det fråga om huruvida ingreppet i kundens högra axel som utfördes 28.6.2023 ska ersättas från sjukförsäkringen.

För att sjukvårdskostnaderna ska kunna ersättas från kundens personförsäkring förutsätts det enligt försäkringsvillkoren att vården är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning och behandling av sjukdomen eller skadan. I FINE Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så, att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningsområde. Försäkringsnämnden har vid bedömningen utgått från de riksomfattande God medicinsk praxis-rekommendationerna när en sådan rekommendation har publicerats för den berörda sjukdomens eller skadans del.

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen om besvär i axelns senor (publicerad 12.4.2022) behandlas degenerativa rupturer i rotatorkuffen i första hand konservativt. Operativ behandling kan övervägas, om värken är svår eller funk-tionen är nedsatt, och konservativ behandling inte lindrar symtomen tillräckligt inom rimlig tid (ungefär 3–6 månader).

Enligt den utredning som lagts fram för FINE sökte kunden vård på grund av smärtor i höger axel. Vid magnetundersökningen 19.6.2023 konstaterades hos henne bl.a. lindrig artros i ac-leden. Långa bicepssenan var subluxerad så att den inte helt och hållet löpte i sin fåra, och i supraspinatussenan förekom en genomgående skada. Vid endoskopi av axeln 28.6.2023 företogs tenotomi av långa bicepssenan (den kapades och fästes), och rupturerna i rotatorkuffsenorna åtgärdades.

Med beaktande av vad som sägs i God medicinsk praxis-rekommendationen och det inhämtade sakkunnigutlåtandet samt av att konservativ behandling i form av t.ex. fysioterapi eller någon annan rehabilitering inte genomfördes i kundens fall, av de tillgängliga utredningarna att döma, anser FINE att det förblir obevisat att endoskopiingreppet 28.6.2023 utgjort sådan vård av sjukdomen som är nödvändig enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning och som avses i försäkringsvillkoren. På de grunder som nämns ovan anser FINE att försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren. FINE rekommenderar därmed inte att beslutet ändras.

I ärendet är det också fråga om huruvida en anställd vid försäkringsbolaget när kunden besökte försäkringsbolagets kontor kan anses ha getts ett bindande löfte om skadans ersättningsbarhet eller ett sådant förhandsbesked om den förestående ersättningen som varit till förfång för kunden. Enligt den erhållna utredningen gav den anställda kunden rådet att gå på operationen, betala kostnaderna själv och söka ersättning från försäkringen i efterhand.

FINE anser att det i ärendet inte har bevisats att bolagets anställda skulle ha gett ett uttryckligt och förbehållslöst ersättningslöfte om ersättningsbarheten för det ingrepp som rekommenderats för kunden. I ärendet har det inte heller visats att den anställda skulle ha gett ett sådant förhandsbesked om den förestående ersättningen som varit till förfång för kunden. På de grunder som anges ovan anser FINE att inget ersättningsansvar uppkommer för försäkringsbolaget på basis av den information som gavs 22.6.2023.

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Laine
Föredragande Mäkelä