Tapahtumatiedot
A (s. 1984) kaatui 9.7.2021 maastopyörällä loukaten oikean nilkkansa. A:lla todettiin 9.7.2021 oikean sääriluun alaosan pirstaleinen avomurtuma, joka hoidettiin ulkoisella kiinnityslaitteella ja levykiinnityksellä 21.7.2021. Virheasennon vuoksi tehtiin vielä asennon korjausleikkaus 15.9.2022. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö arvioi 21.9.2023 korvauspäätöksessään, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 2 haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiö viittasi 6.9.2023 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan pysyvä haitta ilmeni rasituskipuna, jalkaterän puutumisena ja nilkan liikerajoituksena.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että haittaluokka arvioidaan uudelleen.
A toteaa, että tapaturmasta on aiheutunut toiminnallisia muutoksia, jotka vaikuttavat jokapäiväiseen elämään. Kahdessa varpaassa ei ole tuntoa eikä myöskään sisäsivulla. Tasapaino on huomattavasti heikentynyt. Oikean jalan liikeradassa on 20 asteen vaje toisen puoleen verrattuna. A katsoo, ettei haittaluokan arviointia ole tehty riittävällä laajuudella, eikä arvioitu haittaluokka vastaa todellista tilannetta.
A kuvaa jalan vaativan joka päivä vähintään tunnin huoltoa erilaisin apuvälinein ja kivunlievityksin. Kävelymatka on enintään yhteensä noin 4–5 kilometriä asfaltilla ja suhteellisen tasaisella reitillä. A:n kävely on lievästi ontuvaa ja kipua aiheuttavaa jo lyhyellä matkalla. Portaissa alaspäin käveleminen tuottaa vaikeuksia, kuten myös kävelyn aikana tavaroiden kantaminen. Kävely epätasaisella alustalla on haasteellista ja A tarvitsee tukea ja apua ylä- ja alamäessä kävelyyn heikentyneen tasapainon takia. Kaltevilla pinnoilla kävely on haasteellista ja melkein mahdotonta. Lisäksi ortopedin mukaan on huomioitava, että tulevaisuudessa on riski trauman jälkeisen nivelrikon kehittymiselle, mikä muuttaa nilkan toiminnallista tilaa jatkossa.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että jos nilkan toiminnallinen haitta muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin haittakorvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta, haittakorvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita. Haittaluokkaa ei kuitenkaan muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman 9.7.2021 jälkeen oikean säären alaosan pirstaleinen avomurtuma (Gustilo I, pieni reikä nilkan sisäsyrjällä). Murtuma hoidettiin aluksi ulkoisella kiinnityslaitteella ja 21.7.2021 leikkauksessa tehtiin murtuman levykiinnitys. Jatkossa murtuman todettiin jääneen noin 15 asteen virheasentoon. Asennon korjausleikkaus tehtiin 15.9.2022.
Tilakuvauksen 29.6.2023 mukaan A oli kyennyt hyppäämään jalalla sekä pyöräilemään ja uimaan. Juokseminen oli vielä haastavaa. Ylemmän nilkkanivelen (TC-nivelen) liikelaajuus oli 40 astetta. Tilakuvauksen 6.9.2023 mukaan jalkapohjan ihotunto oli hyvä, mutta jalkapöydän päällä ihotunto puuttui 1–2 varpaista, samoin sisäsivulta pohjehermon (peroneushermon) haaran vaurioon sopien. Ylemmän nilkkanivelen liikelaajuus oli 40 astetta. Kyseessä oli noin 20 asteen vajaus oikeaan puoleen verrattuna.
Kivioja toteaa, että kyseessä oli hankala murtuma, joka hoidettiin asiakirjamerkintöjen perusteella varsin onnistuneesti. Vamman jälkeistä nivelrikkoa ei kuvata vielä kehittyneen. Nilkan liikelaajuus on vähentynyt 20 astetta, minkä lisäksi 1–2 varpaissa on tuntopuutosta. Kivioja toteaa, että haittaluokitusasetuksessa vasta ylemmän nilkkanivelen täydellinen jäykistyminen vastaisi haittaluokkaa 3. Tässä tapauksessa on kuvattu vain osittaista liikerajoitusta sekä kahden varpaan tuntopuutosta. Kivioja katsoo, että tilakuvaus vastaa lähinnä haittaluokkaa 1.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.7.2020 alkaen, kohdan 2.3 mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vammat on ryhmitelty tapaturman sattuessa voimassa ollessa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksi haittaluokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle 1 haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.
Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella.
Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.
Kohdan 2.3.2 mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvaa haittaluokitusasetusta.
Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 9.7.2021 tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä ei oteta huomioon vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 3.7.2021 vahinkotapahtuman seurauksena oikean sääriluun alaosan avomurtuma, joka hoidettiin ulkoisella kiinnityslaitteella ja levykiinnityksellä. Virheasennon vuoksi tehtiin myöhemmin 15.9.2022 asennon korjausleikkaus. 29.6.2023 ja 6.9.2023 päivättyjen lääkärinlausuntojen mukaan ylemmän nilkkanivelen liikelaajuus on vähentynyt 20 astetta. Jalkapöydän puolella on tuntopuutosta 1–2 varpaissa ja sisäsyrjällä, mutta jalkapohjan ihotunto on hyvä. A pystyy kävelemään enimmillään 4–5 kilometriä eikä hänellä ole käytössään liikkumisen apuvälineitä.
FINE katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon (haittaluokka 0–5) mukaisesti. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta ei ylitä jo korvattua haittaluokkaa 2. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen