Tapahtumatiedot
Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s.1995) oli kaatunut 18.6.2023 amerikkalaisessa jalkapallopelissä pallon tavoittelutilanteessa ja samalla polvessa oli napsahtanut. A:n polvi on operoitu aiemmin vuonna 2021 eturistisidevamman vuoksi. Magneettitutkimuksessa 30.6.2023 todettiin polven eturistisiteen osittainen repeämä sekä sivusiteiden venähdykset. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 29.7.2023 saakka sekä kontrollikäynnin 22.8.2023, mutta epäsi korvauksen muista 29.7.2023 jälkeisistä hoitokuluista, eikä myöntänyt maksusitoumusta leikkaukseen. Vakuutusyhtiön mukaan A:lla oli todettu oikean polven aikaisemmin tehdyn eturistisidesiirteen repeämä. Kierukkavaurioita ei ollut todettu. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 30.6.2023 todettu eturistisidesiirteen repeämä johtui aikaisemmasta leikkaukseen johtaneesta tapaturmasta ja oli nyt sattuneesta tapaturmasta riippumaton löydös. Polven venähdysvamma oli tullut riittävästi korvatuksi 29.7.2023 mennessä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A:n mukaan kyseessä on uusi tapaturma, joka ei liity mitenkään vuonna 2021 sattuneeseen tapaturmaan. A vaatii polven eturistisideleikkauksen korvaamista 18.10.2023 jälkeen niin pitkälle, kunnes hoidot aloitetaan uudestaan sekä urheiluvakuutuksen maksujen korvaamista. Lisäkirjelmässään A on vaatinut yhä maksujen palauttamista kielteisen päätöksen jälkeen. A:n mielestä vakuutusyhtiö ei voi vedota vanhaan vammaan, sillä hän on pystynyt palaamaan urheilussa samalle tasolle kuin ennen alkuperäistä leikkausta.
Vakuutusyhtiö on toistanut vastineessaan aiemman kantansa ja viitannut perusteluiden osalta 18.10.2023 sekä 1.11.2023 antamiinsa päätöksiin. Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetun vaatimus vakuutusmaksujen palautuksesta sen jälkeiseltä ajalta, kun kielteinen korvauspäätös on annettu (18.10.2023-13.12.2023) tulee hylätä perusteettomana, koska vakuutus on ollut voimassa 13.12.2023 saakka. Vakuutusyhtiöllä on oikeus periä vakuutusmaksut vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutettu voi milloin tahansa irtisanoa vakuutuksen, ja hän on irtisanonut vakuutuksen päättymään 13.12.2023. Vakuutusmaksun määräytymisen peruste ei ole se, oikeuttaako vahinkotapahtuma korvaukseen vai ei.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot, käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A on hakeutunut hoitoon viiveellä. Kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontuen ja kuormitus oli normaali. Polvinivelessä oli selvä nestelisä ja liikkeet olivat hyvät. Eturistisiteen testissä jännitti ja takaristiside oli vakaa. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisidesiirteen turvotusta ja ohentumista, osittainen repeämä sekä sivusiteiden venähdykset.
Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä A:n oikeaan polveen on tullut venähdys. Oikean polven oireiston taustalla on todettu eturistisidesiirteen löystyminen ja osittainen repeämä sekä kantavan nivelen ulompien nivelnastojen rustovauriot, jotka ovat aiemman vamman jälkitilaan liittyviä polven epävakauden ja kuormittamisen aiheuttamia sairausperäisiä tiloja. Näin ollen vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 30.6.2023 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Oikean polven sivusiteiden venähdysten voidaan todeta parantuneen kontrolliin 22.8.2023 mennessä eivätkä eturistisidesiirteen löystymisen selvittely ja hoidot liity venähdyksen hoitoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa hoitokulujen syntyessä ja että vakuutetulla on voimassa oleva Kela-kortti hoitokulujen syntyessä.
Tapaturmavakuutuksissa edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti sekä tapaturman sattuessa että kulujen syntyessä.
Ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtojen kohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) sekä kohdan 10 (Urheiluturva) alakohdan 10.3 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
[…]
Yleisten sopimusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 15 (Vakuutussopimuksen päättyminen) alakohdan 15.1 (Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus (12 §)) mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt vakuutuksen päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle. Irtisanomisoikeutta ei kuitenkaan ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voimassaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää.
Ratkaisusuositus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Hoitokulujen korvaaminen
Selvityksen mukaan A kaatui 18.6.2023 pallon tavoittelutilanteessa ja polvessa napsahti. Magneettitutkimuksessa 30.6.2023 todettiin polven eturistisiteen osittainen repeämä sekä sivusiteiden venähdykset.
A:n oikean polven eturistisiderepeämä on korjattu aiemmin maaliskuussa 2021 ja seurannassa siirre oli todettu ehyeksi ja polvi kuntoutuneeksi.
Asiasta käytettävissä olevien tapahtumatietojen, lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella FINE katsoo, että A:n oikean polven oireilu on ollut seurausta A:lle aiemmin sattuneen tapaturman johdosta tehdyn eturistisidesiirteen löystymisestä ja osittaisesta repeämästä sekä kantavan nivelen ulompien nivelnastojen rustovaurioista, joita on pääasiallisesti pidettävä aiemman vamman jälkitilaan liittyvänä polven epävakauden ja kuormittamisen aiheuttamana tilana. Sattunut uusi tapaturma on arvioitava siitä annetun käytettävissä olevan tapahtumakuvauksen perusteella vammamekanismiltaan suhteellisen lieväksi. Sellaisena kuvautuva tapaturmamekanismi ei tyypillisesti sovi aiheuttamaan A:lla todetun kaltaisia nivelrakenteiden vaurioita entuudestaan terveeseen polveen. Näin ollen FINE katsoo asiasta saadun selvityksen perusteella, etteivät polven hoitokulut 22.8.2023 jälkeiseltä ajalta ole yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan korvattavia.
Vakuutusmaksun palautusvaatimus
Asiakkaan vaatimukseen maksettujen vakuutusmaksujen palautuksesta FINE toteaa, että A:n henkilövakuutus on ollut voimassa vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusyhtiön FINElle antaman tiedon mukaan A on itse irtisanonut vakuutuksensa päättymään 13.12.2023. Vakuutussopimuksen ehtoihin perustuva vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös ei ole peruste maksettujen vakuutusmaksujen palauttamiselle. Näin ollen FINE katsoo, ettei A:n vaatimus vakuutusmaksujen palauttamisesta perustu lakiin.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Taivalantti