Tapahtumatiedot

Asiakas vei koiransa eläinlääkäriin 16.10.2023 oikean takajalan ontuman vuoksi. Röntgenkuvauksessa todettiin lievä rasitusperäinen reaktio polvinivelessä. Kotiutusohjeen mukaan viikon levon jälkeen voi palata liikkumaan normaalisti ja oireilun jatkuessa kehotettiin olemaan yhteydessä eläinlääkäriin. Asiakas vei koiransa uudelleen eläinlääkäriin 24.10.2023 oikean takajalan polkuanturan edelleen turvottua lenkillä ja koiran ontuessa jalkaa. Käyntikertomuksen mukaan magneettikuvaus oli suositeltavaa vierasesineen poissulkemiseksi, sillä röntgenkuvissa ei ollut löytynyt poikkeavaa ja koska vierasesine voi olla sellainen, joka ei näy röntgenkuvissa.

Vakuutusyhtiö ei myöntänyt eläinlääkärikäyntiin 24.10.2023 suorakorvausta vaan ilmoitti eläinlääkäriasemalle olevansa yhteydessä asiakkaaseen. Yhtiö teki 27.10.2023 magneettikuvauksen osalta kielteisen korvauspäätöksen perustuen siihen, ettei tutkimukseen ollut vakuutusehtojen edellyttämää ennakkolupaa. Asiakas toimitti asian uudelleenkäsittelyä varten yhtiölle magneettikuvausta suositelleen eläinlääkärin 27.10.2023 päivätyn todistuksen, jossa tämä totesi seuraavaa: ”Yllä mainittu eläin on käynyt 16.10.2023 ortopedillä tutkimuksissa, syytä tassun anturan turpoamiseen ei ollut löytynyt. Tämän vuoksi eläimelle tehty 24.10.2023 MRI-kuvaus. Kuvat lausui radiologi, lausunto alla: "[…] 3 ja 4 varpaan fleksorijänteissä on lievää tenosynoviittia. Muut jänteet ja lihakset ovat normaalit. Nivelet ja luusto normaalit. Ei vierasesineeseen viittaavaa. Ei abskesseja, artriitteja tai osteiittia. Muissa pehmytosissa ei näy poikkeavaa." Tenosynoviittia ei olisi voinut diagnosoida muulla, kuin MRI-kuvantamisella, jonka vuoksi kuvantaminen oli tärkeä diagnostinen väline eläimen jatkohoitoa varten.”

Vakuutusyhtiö teki asiassa uuden korvauspäätöksen 9.11.2023 todeten, että eläinlääkärin todistus MR-tutkimuksen tarpeellisuudesta ei muuta tilannetta koskien sitä, ettei yhtiö ole myöntänyt ennakkohyväksyntää tutkimukselle. Päätöksen mukaan hylkäävä päätös ei ole kannanotto siihen, onko MR-tutkimus ollut tarpeellinen koiran hoidon kannalta, vaan päätös perustuu siihen, että vakuutusehtojen mukaan MR-tutkimuksesta korvausta maksetaan vain yhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan eläinvakuutuksesta 24.10.2023 aiheutuneet toimenpide- ja hoitokulut 16.10.2023 todettuun päävahinkoon liittyvinä välttämättöminä selvittelykuluina. Käynnin 24.10.2023 kulut olivat yhteensä 1 015,94 euroa, josta muuttuvan omavastuun jälkeen vaatimukseksi jää 761,95 euroa.

Koiralla ilmaantui 14.10.2023 lähtien ontumista ja oikean takajalan polkuanturan turpoamista. Oireiden syytä selvitettiin 16.10.2023 röntgenkuvauksella, mutta spesifiä syytä oireiluun ei röntgenkuvien perusteella tuolloin löytynyt. Ortopedi antoi koiralle kipulääkeinjektion, määräsi viikon levon ja ohjeisti ottamaan uudelleen yhteyttä, mikäli oireilu jatkuisi. Koska koiran oireilu jatkui kipulääkeinjektiosta ja levosta huolimatta, asiakas vei ortopedin ohjeen mukaan koiran 24.10.2023 uudelleen eläinlääkärin vastaanotolle, jossa sille tehtiin MRI-kuvaus oireiden syyn selvittämiseksi. MRI-kuvauksen perusteella tehdyn radiologin lausunnon mukaan oireiden syynä oli oikean takajalan 3. ja 4. varpaan fleksorijänteiden tenosynoviitti.

Ennakkoluvan puuttumiseen perustuvan kielteisen korvauspäätöksen saatuaan asiakas oli puhelimitse yhteydessä vakuutusyhtiöön 27.10.2023, jolloin yhtiöstä kerrottiin, että ennakkoluvan käsitteleminen olisi vienyt yhdestä kahteen viikkoa ja että ennakkolupa haetaan sähköpostitse. Ottaen huomioon, että koira ei selkeästi kipujen vuoksi kyennyt käyttämään jalkaansa normaalisti, mikä ilmeni jatkuvana ontumisena, eikä aiemmista hoidoista ollut ollut apua, ennakkoluvan sähköpostitse hakemiseen ja käsittelemiseen vaadittu aika olisi ollut tilanteeseen nähden kohtuuttoman pitkä, mikä puolestaan olisi pitkittänyt koiran kärsimystä. Jotta koiralle pystyttiin antamaan asianmukaista jatkohoitoa mahdollisimman nopeasti pitkittämättä sen kipuja ja kärsimystä, MRI-kuvaus oli välttämätön ja se oli tehtävä viivyttelemättä, kuten eläinlääkärin kirjoittamassa todistuksessakin mainitaan. Vakuutusyhtiö on korvannut samaan vahinkoon liittyen 16.10.2023 sekä myöhemmin 30.10.2023 aiheutuneet muut tutkimus- ja hoitokulut lukuun ottamatta 24.10.2023 tehtyä MRI-kuvausta, jota se on kuitenkin käyttänyt päävahingon korvaamisen määrittelyssä. Kyseessä on siten ollut välttämätön selvittelykustannukseksi luokiteltava tutkimuskulu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kertaa korvauspäätöksissä esittämänsä ja toteaa noudattavansa korvauskäsittelyssä vakuutusehtojaan. Korvausta CT- ja MR-tutkimuksesta maksetaan vain yhtiön ennalta hyväksymästä tutkimuksesta. Yhtiö toteaa myös, että mahdolliset saman sairauden aiemmat tai myöhemmät tutkimuskulut eivät ole relevantteja MR-tutkimuksen korvattavuutta arvioitaessa, sillä vaatimus ennakkohyväksynnästä koskee nimenomaisesti CT- ja MR-tutkimuksia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys koiralle tehdystä magneettikuvauksesta (MR-tutkimus) aiheutuneiden tutkimuskulujen korvaamisesta tilanteessa, jossa vakuutusyhtiö ei ollut vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla ennalta hyväksynyt kyseistä tutkimusta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslaki
3 § Säännösten pakottavuus
Sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön kuluttajaa kohtaan sekä sellaista muuta luonnollista henkilöä taikka oikeushenkilöä kohtaan, joka huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan. Mitä tässä momentissa säädetään, ei koske ryhmävakuutusta.
[…]

31 § Suojeluohjeiden noudattaminen vahinkovakuutuksessa
Vakuutussopimukseen voidaan ottaa määräyksiä laitteesta, menettelytavasta tai muusta järjestelystä, jolla on tarkoitus estää tai rajoittaa vahingon syntymistä, tai määräyksiä siitä, että vakuutuksen kohdetta käyttävällä tai siitä huolehtivalla henkilöllä tulee olla määrätty kelpoisuus (suojeluohjeet).

Vakuutetun tulee noudattaa suojeluohjeita.

Jos vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 2 momentissa säädetyn velvollisuutensa, voidaan hänelle tulevaa korvausta alentaa tai se evätä.
[…]

32 § Pelastamisvelvollisuus vahinkovakuutuksessa
Vakuutustapahtuman sattuessa tai välittömästi uhatessa vakuutetun tulee kykyjensä mukaan huolehtia vahingon torjumisesta tai rajoittamisesta. Jos vahinko on ulkopuolisen aiheuttama, vakuutetun tulee ryhtyä tarpeellisiin toimiin vakuutuksenantajan oikeuden säilyttämiseksi vahingon aiheuttajaa kohtaan. Vakuutetun tulee, mikäli mahdollista, noudattaa vakuutuksenantajan sanotussa tarkoituksessa antamia ohjeita.

Jos vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 1 momentissa säädetyn velvollisuutensa, voidaan hänelle tulevaa korvausta alentaa tai se evätä.
[…]

Kuluttajansuojalaki
4 luku
Sopimuksen sovittelu ja tulkinta
1 §
Jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

2 §
Jos 1 §:ssä tarkoitettu sopimusehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, on mainittua pykälää sovellettaessa noudatettava tässä pykälässä säädettyjä rajoituksia.

Jos ehto sopimusta tehtäessä vallinneissa olosuhteissa on ollut kohtuuton, ei ehdon kohtuuttomuutta myöhemmin arvioitaessa saa kuluttajan vahingoksi ottaa huomioon olosuhteiden muuttumista.

Kohtuuton ehto on jätettävä huomioon ottamatta ja sopimus jätettävä voimaan muilta osin muuttumattomana, jos se voi sellaisenaan pysyä voimassa.

Asiassa sovelletaan 1.1.2023 alkaen voimassa olleita eläinvakuutusehtoja.

A.1 Vakuutuksen kattavuus

Vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi.
[…]

A.9. Erityismääräykset
C MR-, CT-tutkimukset (magneettiresonanssi ja tietokonetomografia)

CT- ja MR-tutkimuskuluja korvataan enimmillään 800 euroon saakka kullekin kuvantamismenetelmälle vakuutuskautta kohti.

Korvausta maksetaan vain [vakuutusyhtiön] ennalta hyväksymästä tutkimuksesta.

[Vakuutusyhtiö] voi harkintansa mukaan vaatia ennalta hyväksytyn CT- tai MR-tutkimusten kuvia lausuttavaksi eläinradiologian diplomaatin tai vastaavan koulutuksen omaava eläinlääkärin toimesta.

N [Vakuutusyhtiön] koiravakuutusten Yleiset Sopimusehdot
N.4.1 Ennakkotieto

Jos olet epävarma siitä, sisältyykö käsittely tai muu vahinkotapahtuma vakuutuksen korvausalaan, voit pyytää [vakuutusyhtiöltä] ennakkotietoa asiasta. Ennakkotietopyynnön mukana on toimitettava kaikki tarvittavat tiedot eläimen sairaus- ja hoitohistoriasta sekä muista vahinkotapahtumaan liittyvistä olosuhteista.

N.5 Korvausten alentaminen tai epääminen
N.5.1. Suojeluohjeiden, pelastamisvelvollisuuden ja vahinkoasioissa annettujen ohjeiden laiminlyönti

Olet velvollinen noudattamaan seuraavia suojeluohjeita koiran vahingoittumisen ehkäisemiseksi tai vahingoittumisen rajoittamiseksi:

1) Noudata eläinsuojelulakia ja sääntöjä, jotka perustuvat eläinsuojelulakiin, sekä muita lakeja, asetuksia ja määräyksiä, joiden tarkoituksena on ennaltaehkäistä eläimiä sairauksilta ja vahingoittumiselta. Sinun tulee myös noudattaa eläinlääkäreiden (ohjeita) tai viranomaisten päätöksiä ja välipäätöksiä.
2) Jos koira sairastuu, vahingoittuu, muuttuu voimattomaksi, laihtuu, tai sillä on sairauden oireita, toimita se mahdollisimman pian eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle.
3) Noudata eläinlääkärin ohjeita koiran käsittelyssä, jälkihoidossa ja kuntoutuksessa.
4) Toimita koira uudestaan eläinlääkäriin tai kutsu eläinlääkäri paikalle, jos koiran vointi ei parane aiemmin määrätyn hoidon tai kuntoutuksen aikana.

Jos olet tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida katsoa vähäiseksi, laiminlyönyt suojeluohjeita tai pelastamisvelvollisuutta, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä.

Korvauksen alentamisen tai epäämisen arvioinnissa otetaan huomioon laiminlyönnin merkitys vahingoittumiselle. Lisäksi otetaan huomioon laiminlyönnin mahdollinen tahallisuus, huolimattomuuden törkeys sekä muut olosuhteet. Perusteena voi olla, ettei vakuutuksenottaja ole tehnyt yhteistyötä vahinkoasian tutkinnassa tai täyttänyt ehtojen, lainsäädännön tai viranomaisohjeiden mukaisia velvoitteitaan. [Vakuutusyhtiö] suhtautuu erityisen vakavasti pahoinpitelyyn, laiminlyöntiin, eläinrääkkäykseen, tunnettuja perinnöllisiä sairauksia sairastavien eläinten jalostukseen sekä epäkohtiin ja muihin puutteisiin eläimen hoidossa.

Selvitämme muun muassa, mitä mahdollisuuksia koiralla olisi eläinlääketieteellisen asiantuntemuksen perusteella ollut pysyä terveenä, parantua tai pysyä elossa, jos turvallisuusmääräyksiä olisi noudatettu tai pelastamisvelvollisuus olisi täytetty.

Asian arviointi

Asiakas on vaatinut magneettikuvauksesta aiheutuneiden tutkimuskulujen korvaamista aiemmin todettuun ja vakuutuksesta korvattavaan päävahinkoon liittyvinä välttämättöminä selvittelykuluina. Vakuutusyhtiö on kiistänyt kulujen korvattavuuden ennakkoluvan puuttumisen perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa aiemman vahinkovakuutuksia koskevan ratkaisukäytäntönsä osalta, että selvittelykulujen korvaamista koskevat riidat ovat tyypillisesti syntyneet tilanteissa, joissa tehtyjen tutkimusten perusteella on selvinnyt, ettei kyseessä ole ollut vakuutuksesta korvattava tapahtuma. Näin on myös eläinvakuutusta koskevassa ratkaisusuosituksessa FINE-046026, jossa lautakunta suositti korvaamaan puolet sen eläinlääkärikäynnin kuluista, jonka yhteydessä tehdyissä tutkimuksissa koiran oireiden syy. Lautakunta katsoi, että kyseisessä tapauksessa eläinlääkärikäynti oli ollut tarpeen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Nyt käsiteltävänä olevassa asiassa riita sen sijaan ei koske sitä, tulisiko selvityskuluja korvata sillä perusteella, että tehdyillä tutkimuksilla on selvitetty vakuutusyhtiön korvausvastuuta.

Aiemman ratkaisukäytäntönsä osalta lautakunta toteaa lisäksi, että vuonna 2022 annetuissa ratkaisusuosituksissa FINE-045158, FINE-042561 ja FINE-046252 on ollut kyse ennakkolupaa koskevan ehtokohdan soveltamisesta eläinvakuutuksessa. Kyseisissä tapauksissa sovelletuissa vakuutusehdoissa MR- ja CT-kuvauksista aiheutuneiden kulujen korvattavuus edellytti vakuutusyhtiön ennalta antamaa hyväksyntää, mutta lisäksi yleisissä sopimusehdoissa oli ennakkotietoa koskeva erillinen ehtokohta, joka sisälsi maininnan korvauksen alentamisesta tai jättämisestä kokonaan maksamatta toimittaessa ehtokohdan vastaisesti. Samoin kyseinen ennakkotietokohta sisälsi viittauksen yleisten sopimusehtojen korvauksen alentamista tai epäämistä turvallisuusmääräysten, pelastamisvelvollisuuden ja ohjeiden laiminlyönnin perusteella koskevaan ehtokohtaan. Lautakunta katsoi kyseisissä tapauksissa ennakkolupaa koskevan ehtokokonaisuuden epäselvyyden vuoksi, ettei vakuutusyhtiö voinut evätä korvausta pelkästään ennakkoluvan puuttumisen vuoksi.

Edellä mainituissa kolmessa ratkaisusuosituksessa lautakunta myös totesi, että vahinkovakuutusten vakuutusehdoissa voidaan sinänsä edellyttää, että vakuutettu pyytää etukäteen vakuutusyhtiöltä luvan tietynlaisiin vahinkotapahtumaan liittyviin kustannuksiin tai että toimenpiteestä ilmoitetaan vakuutusyhtiölle etukäteen. Lautakunnan havaintojen mukaan tällaiset ehtokohdat tyypillisesti liittyvät asiakkaiden ohjaamiseen käyttämään vakuutusyhtiön yhteistyökumppaneita. Näihin ehtokohtiin saattaa liittyä seuraamuksena korvauksen rajautuminen siihen kustannusten määrään, joka olisi aiheutunut käytettäessä vakuutusyhtiön yhteistyökumppania. Oikeusturvavakuutusten vakuutusehdoissa puolestaan usein todetaan, että asiakkaan halutessa käyttää vakuutusta tästä on etukäteen ilmoitettava vakuutusyhtiölle. Tältä osin lautakunta kiinnittää huomiota siihen, ettei kuluttajavakuutuksenottajien kohdalla kuitenkaan ole mahdollista poiketa vakuutussopimuslain säännöksistä asiakkaan vahingoksi, mikä koskee myös korvausvaatimuksen vanhentumista koskevaa sääntelyä.

Vahinkovakuutuksissa käytettyjen ennakkolupaa tai -ilmoitusta koskevien ehtokohtien osalta lautakunta toteaa lisäksi, ettei ratkaisukäytäntöön sisälly kannanottoja tilanteista, joissa vakuutusyhtiö on kokonaan kieltäytynyt maksamasta muutoin vakuutusehtojen mukaista korvausta pelkästään ennakkoluvan puuttumisen perusteella. Henkilövakuutuksiin, joiden voidaan niistä korvattavien kustannusten osalta katsoa pitkälti rinnastuvan eläinvakuutuksiin, ennakkolupaehtoja ei lautakunnan havaintojen mukaan nykyisin sisälly.

Tapauksessa sovellettavien eläinvakuutusehtojen korvaussäännöksessä A.1 vakuutuksen kattavuus määritellään siten, että vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimuskulut ovat siten keskeinen osa vakuutuksen korvauspiiriä. Vakuutusturvan keskeistä sisältöä koskevan menettelyllisen rajoituksen osalta korostuu vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus, mutta lautakunta toteaa selvyyden vuoksi, ettei tässä tapauksessa ole esitetty vakuutusehtojen muuttamista tai vakuutuksen myyntitilannetta koskevia väitteitä, joten mainittuja tilanteita koskevia kysymyksiä ei ole ratkaistavana tämän asian yhteydessä.

Toisin kuin vuonna 2022 käsitellyissä, edellä mainituissa kolmessa tapauksessa, CT- ja MR-tutkimusten korvaamista koskevaan ehtokohtaan A.9.C ei nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa sisälly viittausta yleisten sopimusehtojen ennakkotietokohtaan, eikä kyseisessä ennakkotietokohdassa ole viittausta yleisten sopimusehtojen korvauksen alentamista tai epäämistä suojeluohjeiden, pelastamisvelvollisuuden ja vahinkoasioissa annettujen ohjeiden laiminlyönnin perusteella koskevaan kohtaan N.5.1. Lautakunta kuitenkin toteaa, että ilman erillistä viittaustakin yleiset sopimusehdot tulevat sovellettavaksi kaikissa vakuutuksesta käsiteltävissä vahinkotapauksissa.

Tämän tapauksen yhteydessä merkityksellistä kohdan N.5.1. osalta on, että suojeluohjeiden mukaan asiakkaan tulee noudattaa eläinlääkäreiden ohjeita (alakohta 1), toimittaa koira sen sairastuessa mahdollisimman pian eläinlääkäriin (alakohta 2) sekä toimittaa koira uudestaan eläinlääkäriin, jos koiran vointi ei parane aiemmin määrätyn hoidon tai kuntoutuksen aikana (alakohta 4). Huomioiden, että asiakkaalla on vakuutussopimuslain ja vakuutuksen yleisten sopimusehtojen perusteella velvollisuus noudattaa suojeluohjeita ja että korvausta voidaan velvollisuuden laiminlyönnin seurauksena alentaa tai evätä, katsoo lautakunta ennakkolupaa koskevan ehdon sekä suojeluohjeita koskevan ehtokohdan muodostavan epäselvän kokonaisuuden siltä osin, että yhtäältä asiakkaan edellytetään vievän koiran eläinlääkäriin ja noudattavan tämän ohjeita, mutta toisaalta ennen eläinlääketieteellisesti perusteltuihin ja tilanteen vaatimiin tutkimustoimenpiteisiin ryhtymistä asiakkaan pitäisi odottaa vakuutuskorvauksen saamiseksi vakuutusyhtiön kyseisiin toimenpiteisiin antamaa lupaa. Lautakunta toteaa myös, että ehtokohdassa N.5.1. yhtenä korvauksen alentamisperusteena mainittu vahinkoasioissa annettujen ohjeiden laiminlyönti ei perustu vakuutussopimuslakiin ja on siten ongelmallinen lain pakottavuussääntely huomioiden.

Epäselviä vakiosopimusehtoja koskevien tulkintaperiaatteiden mukaan epäselvää ehtoa on tulkittava ehdon laatineen sopimusosapuolen vahingoksi. Vakuutuslautakunta toteaa MR-kuvauksen ennakkolupaa koskevan ehtokohdan A.9.C ja korvauksen alentamista suojeluohjeen laiminlyönnin perusteella koskevan ehtokohdan N.5.1. muodostavan sillä tavoin epäselvän kokonaisuuden, että edellä todettu tulkintasääntö huomioiden ehtokokonaisuutta on tulkittava tässä siten, ettei magneettikuvauksesta aiheutuneiden tutkimuskulujen korvaamista voi evätä ennakkoluvan puuttumisen perusteella.

Lautakunta kiinnittää lisäksi vakuutusyhtiön huomiota ennakkolupaa koskevan ehtokohdan ongelmallisuuteen kuluttajansuojalain kohtuuttomia sopimusehtoja koskevan sääntelyn kannalta. Näin on erityisesti tilanteissa, joissa koiran terveystilanteen perusteella ei ole koiran hyvinvointi sekä vakuutuksen tarkoitus huomioiden mahdollista odottaa vakuutusyhtiön ennakkoon antamaa hyväksyntää tutkimustoimenpiteelle ja joissa tutkimusten eläinlääketieteellisiä perusteita ei ole kiistetty eikä niistä aiheutuneiden kustannusten määrää voi pitää selvästi kohtuuttomana. Tällöin voi vakuutusehtoihin sisältyvä ehdoton menettelyllinen vaatimus, jota vakuutusyhtiö myös on ilmoittanut ehdon sanamuodon mukaan tulkitsevansa, muodostua kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n tarkoittamalla tavalla siten kohtuuttomaksi, että se on 4 luvun 2 §:n perusteella jätettävä huomioon ottamatta.

Edelleen lautakunta kiinnittää riidanalaisen ehtokohdan osalta huomiota siihen, että siinä vakuutusyhtiö varaa itselleen oikeuden määrittää vakuutuksen korvauspiiriin keskeisesti kuuluvien tutkimuskulujen korvattavuuden MR- ja CT-kuvausten osalta ilman, että vakuutusehdoissa lainkaan kerrotaan, millä perusteilla ennakkoluvan myöntäminen tapahtuu. Tämä tarkoittaa muun ohella sitä, ettei asiakkaalla ole myöskään mahdollisuutta riitauttaa vakuutusyhtiön tekemän ratkaisun vakuutusehtojen mukaisuutta, koska sopimusehdoissa ei määritetä, millä perusteilla yhtiön tulee ratkaisu ennakkoluvan myöntämisestä tehdä. Tällaisen ehtokohdan voi katsoa sisältävän piirteitä sopimusehdoista, jotka varaavat toiselle osapuolelle oikeuden tehdä yksipuolisia muutoksia sopimussuhteeseen. Lautakunta toteaa, että tällaisia yksipuolista päätösvaltaa koskevia sopimusehtoja on oikeuskirjallisuudessa ja -käytännössä usein pidetty kohtuuttomina. Edelleen lautakunta toteaa, ettei vakuutussopimuslakiin tai vakuutussopimuksia koskevaan tulkintakäytäntöön sisälly säännöksiä tai yleisesti hyväksyttyjä periaatteita, joiden olisi katsottu oikeuttavan sellaisen menettelyllisen sopimusehdon käytön, jolla rajataan yksipuolisesti ja määrittelemättömästi asiakkaan oikeutta vakuutuskorvaukseen. Lautakunnan näkemyksen mukaan tällainen sopimusehto voi muodostua siten kohtuuttomaksi (niin sanottu tyyppikohtuuttomuus), että sopimusehto tulee jättää kuluttajasuojalain 4 luvun 2 §:n perusteella huomioon ottamatta.

Yhteenvetona Vakuutuslautakunta toteaa, että ennakkolupaehto yhdessä suojeluohjeiden kanssa muodostaa siten epäselvän kokonaisuuden, että sitä on tulkittava asiakkaan eduksi, millä perusteella lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan magneettitutkimuksesta aiheutuneet kustannukset. Lisäksi lautakunta kiinnittää vakuutusyhtiön huomiota ehtokohdan ongelmallisuuteen kuluttajansuojalain säännökset huomioiden.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan magneettikuvauksesta aiheutuneet tutkimuskulut vakuutusehtojen mukaisella omavastuulla vähennettynä laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Korpelainen

Jäsenet:
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho