Tapahtumatiedot
Jäsen (s. 1950) on sairauskassan eläkeläisvakuutettuna hakenut sairauskassalta lisäetuuskorvausta 18.9.2023 yksityisellä lääkäriasemalla suoritetusta jälkikaihin poistoa koskevasta toimenpiteestä. Toimenpiteen kustannukset olivat 390 euroa, josta lääkärinpalkkion osuus 230 euroa ja laitosmaksun osuus 160 euroa.
Sairauskassa on 25.9.2023 antanut asiassa toimistoratkaisun ja korvannut jäsenelle lisäetuuskorvauksena 50 prosenttia lääkärinpalkkion osuudesta eli 115 euroa. Jäsenen valituksen perusteella asia on käsitelty uudestaan sairauskassan hallituksen kokouksessa 20.10.2023. Kassan hallitus ei nähnyt syytä muuttaa 25.9.2023 annettua päätöstä.
Jäsenen vaatimukset ja vakuutuslaitoksen kanta
Jäsen on tyytymätön sairauskassan antamaan päätökseen ja asia on saatettu FINEn ratkaistavaksi. Jäsen vaatii sairauskassaa korvaamaan 80 % lääkärinpalkkiosta ja laitosmaksun kokonaan. Valituksessaan jäsen kertoo, että hän oli ennen toimenpidettä kaksi kertaa kysynyt kassalta korvaako kassa toimenpiteen ja se oli luvattu korvata. Lisäksi hän kertoo käyneensä kassan toimitusjohtajan puheilla 27.9.2023 ja toimitusjohtajan myöntäneen kassan tietäneen, että laitosmaksu tulee kassan maksettavaksi. Kassan väitteeseen siitä, että hänelle on kerrottu, ettei laitosmaksua makseta, jäsen vastaa, että hänelle kyllä kerrottiin, ettei laitosmaksua korvata mutta ei sitä, että kassa on tietoinen siitä, että kyseinen yksityinen palveluntarjoaja laskuttaa jälkikaihin koko toimenpiteen ”laitosmaksuna” vaikka normaalisti laitosmaksu ei sisällä lääkärin tekemää toimenpidettä. Hänen kysyessään korvaako sairauskassa kyseisellä yksityisellä palvelunharjoittajalla tehtävän jälkikaihileikkauksen, kassasta vastattiin, että se korvataan kokonaan. Jäsen katsoo, että hänelle on annettu väärää tietoa ja johdettu harhaan, koska hän ei ollut ensimmäinen kyseisellä yksityisellä palveluntuottajalla käynyt kassan jäsen ja näin ollen kassa tuntee palveluntuottajan laskutusperusteet. Valituksen liitteenä jäsen on toimittanut kassan verkkosivuilta otteen kohdasta ”Korvaukset ja hakeminen” lääkärinpalkkioiden korvaamista koskevan osan ja alleviivannut kohdan ”Lääkärinpalkkiot 1.10.2023 alkaen” -otsikon alta lauseen, joka koskee pientoimenpiteiden korvaamista. Sen mukaan yksityislääkärin vastaanotolla tekemistä pientoimenpiteistä korvataan 80 prosenttia mutta enintään 400 euroa kalenterivuodessa. Lisäksi jälkikaihin poistoa koskeva toimenpide on alleviivattu pientoimenpideluettelosta.
Sairauskassan hallitus käsitteli jäsenen valituksen ja antoi tämän perusteella vastauksen FINElle. Sairauskassan mukaan jäsenen valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella annettua päätöstä tulisi muuttaa. Kassa toteaa, että kyse on harkinnanvaraisesta etuudesta. Sairauskassan hallitus on 2019 tekemällään periaatepäätöksellä päättänyt vapauttaa alle 2 000 euroa maksavat yksityisillä lääkäriasemilla tehdyt ja sairauden hoitoon tarpeelliset leikkaukset ja niihin verrattavat toimenpiteet ennakkopäätöksen hakemisesta. Samalla on päätetty, että kyseessä olevista toimenpiteistä korvataan 50 prosenttia lääkärinpalkkioista ja tutkimuksista mahdollisen Kela-korvauksen vähentämisen jälkeen, elleivät esimerkiksi toimenpiteen kiireellisyys tai muut esitetyt seikat puolla sitä suurempaa korvausta. Vakuutettu voi halutessaan edelleen hakea ennakkopäätöksen, jos hän haluaa etukäteen selvittää mahdollisen lisäetuuskorvauksen määrän. Ennakkopäätöksen hakemisesta ja toimenpiteiden korvausperusteista on kerrottu sairauskassan yleisohjeissa. Jäsenen esittämien silmälääkärilausuntojen perusteella sairauskassan asiantuntijalääkäri on arvioinut kyseessä olleen sairauden hoitoon tarpeellinen, mutta ei erityisen kiireellinen toimenpide. Korvauspäätös on annettu 30.9.2023 voimassa olleiden sääntöjen ja hallituksen antamien yleisohjeiden mukaisesti. Toimenpide on tehty 18.9.2023, joten siihen tulee soveltaa sääntöjä, jotka ovat olleet voimassa toimenpiteen tekopäivänä. Sairauskassan sääntöihin on 1.10.2023 tehty sääntömuutos, jonka mukaan jälkikaihin poisto katsotaan jatkossa pientoimenpiteeksi, jolloin siihen liittyvästä lääkärinpalkkiosta voidaan korvata 80 prosenttia, mutta pientoiminenpiteiden palkkioita korvataan yhteensä enintään 400 euroa kalenterivuodessa. Muutos koskee toimenpiteitä, jotka on tehty 1.10.2023 tai sen jälkeen. Lääkäriasemien perimistä laitosmaksuista ei edelleenkään makseta korvausta. Jäsenen väitteeseen siitä, että kassa antoi hänelle virheellistä tai harhaan johtavaa tietoa, kassa vastaa, että kassan toimihenkilön mukaan jäsenelle on puhelinkeskustelussa kerrottu, että julkisella puolella tehtynä jälkikaihin poisto korvattaisiin kokonaan, mutta yksityisellä lääkäriasemalla tehtynä ei kustannuksia korvata kokonaan ja toimenpiteen hintaan sisältyy yleensä aina myös laitosmaksuja, joita ei korvata. Lisäksi sairauskassa lähetti jäsenelle 11.9.2023 sähköpostin, jossa on kerrottu, että julkisen puolen lasku korvataan kokonaisuudessaan ja yksityispuolella sairauskassa korvaa lääkärinpalkkiosta 50 prosenttia, mutta laitosmaksua ei korvata. Sairauskassan hallitus pitää todennäköisenä, että jäsen on etukäteen saanut oikeaa tietoa korvausperusteista, koska korvausperuste on ollut sama jo useamman vuoden.
Sairauskassan säännöt ja yleisohjeet
Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.1.2023 alkaen) 14 §:n (Lisäetuuskorvaukset) mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.
Kustannuksina korvataan:
1 a) lääkärinpalkkio työntekijävakuutetulle kokonaan ja 80 % lääkärinpalkkiosta eläketäisvakuutetulle ja muulle vakuutetulle, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi väittämätön hoito, ei kuitenkaan leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä palkkiota, ellei hallitus yksittäistapauksessa ennakkopäätöshakemuksen perusteella katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Korvattaviin lääkärinpalkkioihin eivät kuulu lääkärin kotikäyntipalkkiot ja niihin liittyvät muut maksut. Lääkäreiden ja lääkäriasemien lääkärille menevien palkkioiden lisäksi perimät tarvikekulut, toimisto-, poliklinikka- ja toimenpidemaksut ja vastaavat eivät kuulu korvausten piiriin;
14 §:n 3 momentin mukaan yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehdyn kalliin tutkimuksen, leikkauksen tai muun niihin verrattavan toimenpiteen kustannuksista korvaus suoritetaan sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa erikseen päättää ja ennakkokäsittelyn perusteella on päättänyt korvata toimenpiteen joko osaksi tai kokonaan tai antaa hoidolle maksusitoumuksen.
25 §:n mukaan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 15 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta. Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä mitkä ovat sääntöjen 14 §:n 2 momentin 2 b -kohdassa tarkoitettuja pientoimenpiteitä, joista korvausta maksetaan. Hallituksella on myös oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä apuvälineitä tai yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehtävää kallista tutkimusta, leikkausta tai muuta niihin verrattavaa toimenpidettä koskevasta ennakkopäätösmenettelystä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Sairauskassan yleisohjeiden (vahvistettu 20.1.2023) kohdan ”Ennakkopäätöshakemukset ja lisäetuuskorvaukset erittäin kalliista tutkimuksista, hoidoista ja leikkauksista yksityisillä lääkäriasemilla tai yksityissairaaloissa” mukaan, kun kyseessä on yksityisellä lääkäriasemalla tai yksityissairaalassa tehtävä kallis leikkaus, hoito tai tutkimus korvataan kustannuksista hallituksen harkinnan mukaan. Jos toimenpiteen arvioidut kustannukset ylittävät 2.000 euroa, on ennen sitä haettava kassan hallitukselta ennakkopäätöstä kustannusten mahdollisesta korvaamisesta. Jos ennakkopäätöstä ei ole haettu, ei lisäetuuskorvausta yleensä voida maksaa.
Ennakkopäätöksen avulla selvitetään hoidon tarpeellisuus, kiireellisyys, oikeus lakisääteiseen sairausvakuutuskorvaukseen, mahdollisuus saada hoito julkisessa sairaanhoidossa ja arvioidut kustannukset sekä niistä mahdollisesti maksettavat korvaukset etukäteen. Kiireellistä hoitoa tarvitsevien tulisi päästä hoitoon ensisijaisesti julkisen sairaanhoidon kautta eikä julkisen sairaanhoidon kustannuksista tarvitse ennakkopäätöstä hakea. Hallituksen tekemän periaatepäätöksen mukaan yksityisillä lääkäriasemilla tehtyihin leikkauksiin tai kalliisiin tutkimuksiin ja hoitoihin liittyvistä lääkärinpalkkiosta ja tutkimuksista maksetaan pääsääntöisesti lisäetuuskorvausta 50 %, jos kyse on tarpeellisesta sairaanhoidosta eikä hoitoa ole julkisessa sairaanhoidossa saatavilla kohtuullisessa ajassa. Mahdolliset hoitovuorokausimaksut korvataan enintään julkisen sairaanhoidon lyhytaikaisesta laitoshoidosta perimän enimmäismaksun mukaan. Yksityiset hoitolaitokset ja lääkäriasemat perivät lisäksi laitosmaksuja, leikkaussalin ja laitteiden vuokria, tarvike ja toimistokuluja tai vastaavia maksuja, joista ei makseta korvausta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tulisiko sairauskassan maksaa jäsenelle 80 prosenttia yksityisellä palveluntuottajalla suoritetun toimenpiteen lääkärimaksusta ja koko toimenpiteeseen liittyvä laitosmaksu. Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko sairauskassa antanut jäsenelle puutteellista tietoa yksityisellä palveluntuottajalla suoritettavien toimenpiteiden korvattavuudesta.
Jäsenelle on tehty jälkikaihin poistoa koskeva toimenpide. Toimenpiteen kustannukset ovat olleet 390 euroa, joista 230 euroa on ollut lääkärinpalkkiota ja 160 euroa laitosmaksua. Sairauskassa on korvannut toimenpiteestä lisäetuuskorvauksena jäsenelle 50 prosenttia lääkärinpalkkion osuudesta eli 115 euroa.
Jäsen kertoo olleensa yhteydessä sairauskassaan ennen toimenpidettä ja että hänelle on tässä yhteydessä kerrottu, että koko toimenpide tulee korvattavaksi lisäetuutena. Jäsen kuitenkin myöntää, että hänelle on kerrottu, että laitosmaksua ei korvata mutta hänelle ei ole tässä yhteydessä kerrottu, kuinka suuren osuuden kyseinen palveluntuottaja laskuttaa lisäetuutena, vaikka tiedon on täytynyt olla kassan tiedossa. Sairauskassa kiistää antaneensa virheellistä neuvontaa asiassa ja on toimittanut FINElle jäljennöksen jäsenelle ennen toimenpidettä lähetystä sähköpostista.
Jäsenen ja kassan toimihenkilön välillä käydyn puhelinkeskustelun sisältöä ei voida selvittää FINElle toimitetun kirjallisen aineiston perusteella. FINElle on toimitettu sähköposti, jossa jäsenelle on ennen toimenpidettä kerrottu, että julkisen puolen lasku voidaan korvata kokonaisuudessaan ja yksityispuolella sairauskassa korvaa lääkärinpalkkiosta 50 prosenttia ja ettei laitosmaksua korvata. Jäsenen väitteeseen siitä, että kassan olisi tullut etukäteen kertoa jäsenelle laitosmaksun suuruudesta, FINE toteaa, ettei sairauskassalla ole velvollisuutta tuntea eri palveluntarjoajien laskutustapoja tai -käytäntöjä. FINE katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että vakuutuskassa olisi antanut puutteellista tietoa yksityisellä palveluntuottajalla suoritettavien leikkauskustannusten korvattavuudesta.
Vakuutuskassan sääntöjen mukaan yksityisellä lääkäriasemalla tehty leikkaus korvataan hallituksen harkinnan mukaisesti. Sääntöjen mukaan lisäetuutena korvattavaksi voi tulla lääkärinpalkkiot. Poliklinikka- ja toimenpidemaksuja ja vastaavia ei sääntöjen mukaan korvata. Sääntöjen mukaan hallituksella on yleisohjeissa oikeus määrätä yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehtävää kallista tutkimusta, leikkausta tai muuta niihin verrattavaa toimenpidettä koskevasta ennakkopäätösmenettelystä, kun kysymys on kassan sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta. Sairauskassan hallitus on vuonna 2019 tekemällään periaatepäätöksellä päättänyt vapauttaa alle 2 000 euroa maksavat yksityisillä lääkäriasemilla tehdyt leikkaukset ja niihin rinnastuvat toimenpiteet ennakkopäätösmenettelystä. Samassa yhteydessä hallitus on päättänyt, että näistä toimenpiteistä korvataan 50 prosenttia lääkärinpalkkiosta, ellei toimenpiteen kiireellisyys tai muut seikat puolla suurempaa korvausta. Edellä mainitut periaatepäätöksen linjaukset sisältyvät sairauskassan yleisohjeisiin. Yleisohjeissa myös todetaan, ettei laitosmaksuista suoriteta korvausta.
Jäsenen oikeus lisäetuuskorvauksiin määräytyy sairauskassan sääntöjen perusteella. Kassan sääntöjä on täsmennetty kassan yleisohjeissa. Jäsenelle on aiheutunut 390 euron kustannukset hänelle suoritetusta jälkikaihin poistoa koskevasta toimenpiteestä yksityisellä lääkäriasemalla. Jälkikaihin poisto on kirurginen toimenpide, joka suoritetaan yleensä laserilla. FINEn näkemyksen mukaan kyse on sääntöjen 14 §:n 3 momentin mukaisesta leikkaukseen verrattavasta toimenpiteestä, johon ei sairauskassan hallituksen antaman ohjeen mukaan ole tarvinnut hakea ennakkopäätöstä lisäetuuskorvauksen saamiseksi. Kustannuksista 230 euroa on ollut lääkärinpalkkiota ja 160 euroa laitosmaksua. Yleisohjeiden perusteella lääkärinpalkkiosta on korvattu 50 prosenttia eikä laitosmaksua ole korvattu. Lääkärinpalkkion korvattavasta osuudesta ja laitosmaksun jäämisestä korvauksen ulkopuolelle on myös erikseen kerrottu jäsenelle ennen toimenpidettä.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että sairauskassan maksama korvaus on ollut kassan sääntöjen mukainen.
Lopputulos
FINE katsoo, että vakuutuskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen