Tapahtumatiedot
A (s. 1970) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa päiväkorvauksen tapaturman tai sairauden aiheuttamasta ohimenevästä täydestä työkyvyttömyydestä. A on ammatiltaan kosmetologi. Hän haki päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 22.2.–31.7.2023. Työkyvyttömyyden syy oli nikamavälilevysairauteen ja hermojuurioireistoon liittyvä selkäkipu.
Vakuutusyhtiö maksoi päiväkorvauksen vähennettynä vakuutussopimuksen mukaisella 21 päivän omavastuuosuudella 16.4.2023 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen tämän jälkeiseltä ajalta. Päätöksessään 7.6.2023 yhtiö katsoi, ettei A enää 16.4.2023 jälkeen ollut ollut vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla täysin työkyvytön tavanomaisiin työtehtäviinsä.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että päiväkorvaus maksetaan koko työkyvyttömyysajalta. A:ta vuosien ajan hoitanut erikoislääkäri on varmasti paras arvioimaan, mikä on ollut A:n todellinen tilanne niin työkyvyn kuin jatkotoimenpiteiden osalta. A ei ole ollut edes osatyökykyinen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
A:lla on todettu lannerangan välilevyjen kulumasairaus. Hänelle on tehty viimeisin magneettitutkimus helmikuussa 2023. Tuolloin on todettu L3/4-välilevy lievästi madaltuneeksi ja L5/S1-välilevy selvästi madaltuneeksi. Muita löydöksiä, kuten hermopinteitä, ei ole todettu. Kliinisten tutkimusten osalta vastaanottokäynnin 30.5.2023 hoitokertomukseen sisältyvässä tilakuvauksessa A:n ryhti on todettu normaaliksi. Selän taivutusliikkeet ovat onnistuneet, vaikka sivulle- ja taaksetaivutusten kuvataan olleen kivuliaat. Alaraajojen lihasvoimat ja tunnot ovat olleet normaalit. Myöskään selän epätukevuuteen viittaavaa oireilua ei ole todettu.
A on ammatiltaan kosmetologi. Työkyvyttömyyttä on perusteltu selän huonolla staattisen rasituksen kestolla sekä istumisen ja seisomisen aiheuttamalla selkäkivun provosoitumisella. Tutkimuslöydösten ja kliinisessä tutkimuksessa todettujen oireiden perusteella A:n työkyvyn voidaan todeta alentuneen, mutta häntä ei voida kuitenkaan pitää aikavälillä 17.4.–31.7.2023 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvyttömänä kosmetologin fyysisesti kevyeen työhön. Yhtiö katsoo, ettei päätöksen muuttamiseen ole aihetta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.2.2023–12.3.2024.
Ortopedin E-lausunnon 27.2.2023 mukaan A on tullut vastaanotolle oikeaan alaraajaan säteilevän kivun vuoksi. Hän on käynyt 22.2.2023 päivystyksessä, josta hänet on kotiutettu. A ei ole tullut kotona toimeen kipujen vuoksi. Vastaanotolla liikkuminen on ollut erittäin hankalaa ja lannenikamien 4–5 tasolla on todettu tunnusteluarkuutta. Oikean säären ulkosivulla on todettu ihotunnon alentumaa. A:lle on ohjelmoitu lannerangan magneettitutkimus. A-todistuksen 27.2.2023 mukaan sairauslomaa on kirjoitettu ajalle 22.2.–12.3.2023.
Lannerangan magneettitutkimuksessa on lausunnon 28.2.2023 mukaan todettu nikamavälissä L2/3 laakea protruusio (välilevyn madaltuma), mutta ei juuripuristusta, välissä L3/4 laakea protruusio ja annulusvaurio (välilevyä ympäröivän sidekudoskehän vaurio) ja kohtalaista ahtautumista neljännen lannenikaman rekesseissä, välissä L4/5 vasenvoittoinen protruusio, joka kaventaa kohtalaisesti vasenta viidennen lannenikaman rekessiä ja lievää kaventumaa oikeassa rekessissä sekä välissä L5/S1 sentraalinen, S1-juurten väliin pullistuva protruusio. Lausunnon mukaan kuvauslöydös on ollut vastaava kuin edellisessä magneettikuvauksessa.
A-todistuksen 30.3.2023 mukaan A:n sairauslomaa on jatkettu 13.3.–16.4.2023. Ortopedin puhelinkontaktia koskevan tekstin 17.4.2023 mukaan A:lla on ollut edelleen selkäkipua ja oikeaan alaraajaan säteilevää kipua, ja tietyt harjoitukset ovat provosoineet kipua. A:n sairauslomaa on jatkettu 17.4.–7.5.2023. Etäkontaktin perusteella laaditun B-lausunnon 3.5.2023 mukaan A:n selkä on kestänyt vielä huonosti staattista rasitusta. A ei ole pystynyt istumaan pitkiä aikoja ja myös seisominen on aiheuttanut kipua. A on käynyt fysioterapiassa, joka on jatkunut edelleen. Ortopedi on arvioinut, ettei A ole työkykyinen. Sairauslomaa on jatkettu 8.5.–4.6.2023.
Ortopedin vastaanottokäyntiä 30.5.2023 koskevan tekstin mukaan seisominen ja istuminen ovat provosoineet selkäkipua. A on ammatiltaan kosmetologi ja työ rasittaa selkää. Ongelmana on ollut paikallinen selkäkipu ja kipusäteily molempiin pakaraseutuihin. Selkä on kestänyt kevyttä kävelyä. A on käynyt jumpassa 1–2 kertaa viikossa, minkä jälkeen selkä on pyrkinyt jäykistymään ja ollut yleensä myös enemmän kipeä. Vastaanotolla A:n ryhti on ollut normaali. Eteentaivutuksessa sormenpäät ovat jääneet 20 cm lattiasta. Sivu- ja taaksetaivutus ovat provosoineet paikallista selkäkipua. Molemmin puolin on todettu kireyttä takareisilihaksissa ja tunnusteluarkuutta selässä L5–S1- ja L4–L5-tasossa. Alaraajojen lihasvoimat ja ihotunnot ovat olleet normaalit. A on saanut sairaalasta kuntoutusohjeita. Sairauslomaa on jatkettu 31.7.2023 saakka.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 14.8.2023 mukaan A on ollut selkäkivun vuoksi työkyvytön 22.2.–31.7.2023. Hoito on ollut konservatiivista. A on käyttänyt kipulääkkeinä Celebraa, Sirdaludia ja Tramadolia ja käynyt sairaalan liikuntaryhmässä 1–2 kertaa viikossa. Elokuussa 2023 oikeaan jalkaan säteilevä kipu on ollut parempi ja kipu on ollut paikallisesti selässä ja provosoitunut istumisesta. A tekee kosmetologin työtään istuen. A on palannut töihin 1.8.2023, mutta selkä on edelleen kipeytynyt rasituksessa. Vastaanotolla kävely on ollut symmetristä ja varpaille nouseminen onnistunut, mutta kantapääseisominen on ollut epävarmaa. Eteentaivutuksessa sormenpäät ovat jääneet 30 cm lattiasta. Takareisilihaskireyttä on todettu oikealla. Molemmin puolin on todettu kireyttä piriformislihaksissa ja lonkankoukistajissa. Alaraajojen ihotunnot ovat olleet symmetriset. A on ohjattu fysioterapiaan tavoitteena stabiloivat selkälihasharjoitukset, selän biomekaniikan normalisoiminen, aktiiviset lihasharjoitukset ja lihasvenytykset sekä kivun hoito.
B-lausunnoissa 16.10.2023 ja 12.10.2024 A:n hoitava lääkäri on toistanut arvionsa siitä, että A on ollut selkäkivun vuoksi työkyvytön 31.7.2023 saakka.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A-todistuksia on kirjoitettu jälkikäteen: esimerkiksi 27.2.2023 on kirjoitettu todistus 22.2.2023 alkaen ja 30.3.2023 13.3.2023 alkaen. B-lausunto 3.5.2023 on kirjoitettu ajalle 8.5.–4.6.2023 etäkontaktin perusteella ja siis ilman tilakuvausta potilasta tutkimatta. Tilakuvausta ei 27.2.2023 jälkeen ole ennen kuin lausunnossa 30.5.2023, jossa mainitaan alaraajojen lihasvoimat ja ihotunnot normaaleiksi, ryhti on todettu normaaliksi ja selän taivutusliikkeet ovat onnistuneet, vaikka sivulle- ja taaksetaivutusten kuvataan provosoivan paikallista selkäkipua.
Perinteisesti hermon tai selkäytimen puristustila sekä selkärangan instabiliteetti on katsottu pitkänkin sairausloman perusteeksi. Tässä tapauksessa helmikuun 2023 magneettikuvauksessa on todettu näitä vähäisempiä rappeumaperäisiä muutoksia. Tuollaiset muutokset eivät oikeastaan ammatista riippumatta voi aiheuttaa pitkäaikaista täyttä työkyvyttömyyttä. Kohtalainen rekessiahtaus ei ole kovin merkittävä tieto ilman osoitusta hermopuristuksesta. Yleisen työkykyisyyden arviointi perustuu tilakuvauksiin sekä kuvantamis- ja laboratoriotuloksiin objektiivisina näyttöinä. A:n tapauksessa vain alkuvaiheen tilakuvaus 27.2.2023 kuvautuu vaikeana. Magneettikuvauksessa ei ole todettu kovin merkittäviä muutoksia ja muutokset ovat lisäksi olleet ennallaan aikaisempaan kuvaukseen verrattuna. Lääketieteellistä selvitystä selän aiemmasta oireilusta ja löydöksistä ei ole käytettävissä.
Kivioja katsoo, että A:n voidaan arvioida olleen oireiden alkamisesta lähtien täysin työkyvytön kosmetologin työhön muutaman viikon ajan. Arviointia hankaloittaa seurannassa tilakuvausten puuttuminen. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella Kivioja arvioi, ettei A ole ollut täysin työkyvytön työhönsä kosmetologina 16.4.2023 jälkeen. Kosmetologin työssä on lyhytaikaisia yksittäissuorituksia, jolloin voidaan ajatella, että kyseistä työtä pystyy tekemään, vaikka olisi osittain työkyvytön.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle maksaa sairausvakuutuksesta päiväkorvaus työkyvyttömyysajalta 17.4.–31.7.2023.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 280.6.1 mukaan päiväkorvausta maksetaan siltä ajalta, jonka vakuutetun täysi työkyvyttömyys vakuutusturvan voimassa ollessa on yhtäjaksoisesti jatkunut yli omavastuuajan. Sen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana ja tapaturma tai sairaus on alkanut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Täysi työkyvyttömyys tarkoittaa sitä, että vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Päiväkorvausta maksetaan koko vakuutusaikana enintään vakuutuskirjassa mainitulta ajalta. (…)
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on sovittu 21 päivää.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on 22.2.2023 hakeutunut päivystykseen selkäkivun vuoksi. Lautakunnan käytössä ei ole sairauskertomustekstiä kyseiseltä päivystyskäynniltä. Ortopedin vastaanotolla 27.2.2023 A on kertonut alaraajaan säteilevästä selkäkivusta, jonka kanssa A ei ole tullut kotona toimeen. Vastaanotolla liikkuminen on ollut erittäin hankalaa ja lannenikamien 4—5 tasolla on todettu tunnusteluarkuutta. Lannerangan magneettitutkimuksessa kuvauslöydös on ollut aiemmin tehtyä tutkimusta vastaava. A:lla on todettu kohtalaista rekessiahtautta, mutta ei hermopuristusta. Sairauslomaa on vastaanottokäynnillä 27.2.2023 kirjoitettu 22.2.–12.3.2023 ja sitä on 30.3.2023 jatkettu 16.4.2023 saakka. Etävastaanotolla 17.4.2023 A on kertonut, että selkäkipua ja kipusäteilyä oikeaan alaraajaan on edelleen ollut ja tietyt harjoitukset ovat provosoineet kipua. Sairauslomaa on jatkettu 7.5.2023 saakka ilman kliinistä tutkimusta. Etävastaanotolla 3.5.2023 A on kertonut, ettei hän pysty istumaan pitkiä aikoja ja myös seisominen aiheuttaa kipua. Sairauslomaa on jatkettu 4.6.2023 saakka. Vastanottokäynnillä 30.5.2023 A:n ryhti on ollut normaali ja alaraajojen lihas- ja ihotunnot normaalit. Eteentaivutuksessa sormenpäät ovat jääneet 20 cm lattiasta ja sivu ja taaksetaivutukset onnistuneet, mutta provosoineet paikallista selkäkipua. Takareisilihaksissa on todettu kireyttä ja lanneselässä tunnusteluarkuutta. A:n sairauslomaa on jatkettu 31.7.2023 saakka. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä käy ilmi, että A on ammatiltaan kosmetologi ja tekee työtään istuen.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:n oirekuva ei ole 27.2.2023 jälkeen laadituissa tilakuvauksissa kuvautunut vaikeana, eikä tuolloin tehdyssä magneettitutkimuksessa ole todettu merkittäviä löydöksiä. Seuranta on osin toteutunut etäkontakteina, eikä kliinisiä tilakuvauksia ole näiden kontaktien osalta käytettävissä. Esitetty selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi ollut täysin työkyvytön kosmetologin työhön enää 16.4.2023 jälkeen. Koska vakuutusehdoissa edellytetään täyttä työkyvyttömyyttä, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov