Tapahtumatiedot
A (s. 1989) loukkasi 3.7.2021 vasemman jalkansa lentopalloa pelatessaan. Vasemman jalkaterän röntgentutkimuksessa 7.7.2021 todettiin Lisfrancin nivelen vieressä II-IV jalkapöydänluiden tyvimurtumat ilman nivelen sijoiltaanmenoa. Murtumat hoidettiin konservatiivisesti. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi 14.3.2023 korvauspäätöksellään pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö on 13.4.2023 korvauspäätöksellään arvioinut, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 2 haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiö viittasi 20.2.2023 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan kävely oli lievästi ontuvaa ja porraskävely ja liikkuminen epätasaisella olivat lievästi rajoittuneet. Lisäksi juokseminen ei onnistunut ja jalkaterä kipeytyi kuormittaessa.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä katsoen, että haittaluokkaa tulisi korottaa erityisen kivuliaisuuden vuoksi. Vakuutusyhtiö totesi 2.10.2023 antamassaan ratkaisussa, että pysyvä haitta painottui rasituskipeytymiseen, eikä tarvetta apuvälineen käyttämiselle ollut. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei haittaluokan korottamiselle ollut perusteita.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että pysyvästä haitasta maksetaan vähintään haittaluokan 3 mukainen korvaus. A katsoo, että yhtenä korotusperusteena on erityinen kivuliaisuus.
A viittaa ortopedin lausuntoon, jonka mukaan jalkaterässä on leposärkyä, se ei siedä rasitusta ja kipu valvottaa öisin. Rasitussärky on jatkuvaa. Säryt haittaavat elämistä selväsi, niin vapaa-aikaa kuin työtä. Jalkaan on kehittynyt myös nivelrikko, johon on aloitettu rustolääkitys. A:n mukaan kipu laskee elämänlaatua huomattavasti. Vakuutusyhtiö ei ole huomioinut korvauspäätöksessään leposärkyjä, yöllisiä kipuja ja nivelrikkoa.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman 3.7.2021 jälkeen vasemman jalkaterän Lisfrancin nivelen vieressä kolmen jalkapöydänluun tyvimurtumat ilman nivelen sijoiltaanmenoa. Murtumat ovat luutuneet seurannassa.
29.12.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan jalkaterä oli parantunut kohtalaisen hyvin, mutta se oireili vielä rasituksessa. Jalkaterässä oli jäykkyyden tunnetta ja se turpoili. A ei pystynyt juoksemaan ja portaissa kävely oli ongelmallista. Kliinisessä tutkimuksessa jalkaterän alueella ei ollut turvotusta, jalkaterän liikkeet olivat symmetriset oikeaan puoleen verrattuna.
Myöhempien merkintöjen mukaan jalkaterä on jäänyt kivuliaaksi aiheuttaen sairausloman tarvetta. 15.2.2023 vasemmassa jalassa holvi oli hieman mataloitunut oikeaan verrattuna ja jalkaterä oli kääntynyt lievään lattajalkavirheasentoon (planovalgus). Magneettikuvauksessa 15.2.2023 näkyi pieniä vamman jälkeisiä nivelrikkomuutoksia jalkaterässä, mutta ei poikkeavaa nesteilyä Lisfrancin nivellinjassa. 20.2.2023 A:lla todettiin matalaholvinen jalka. A:lla esiintyi ontumista ja jalkaterän keskiosa kipeytyi metsätöissä. A:n mainitaan heräävän yöllä särkylääkkeille, mutta lääkkeistä ei mainita tarkemmin.
Kivioja toteaa, että kiputilaa on vaikea arvioida objektiivisesti. Tässä tapauksessa on objektiivista näyttöä alkavasta vammanjälkeisestä nivelrikosta jalkaterän alueella. Tukipohjallisten aiheuttamaa hyötyä ei ole arvioitu, eikä särkylääkkeiden käyttötarve ja -määrä ilmene asiakirjoista. Kivioja toteaa, että hankala kiputila olisi luultavasti aiheuttanut käyntejä aikavälillä 22.9.2021–29.12.2022, mutta esitetyissä asiakirjoissa tällaisia käyntejä ei ole ollut yli vuoteen.
Haittaluokitusasetuksessa ei ole yksittäistä tähän tapaukseen soveltuvaa vammanimikettä, joten arviointi voidaan suorittaa kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan. Kivioja katsoo, että tila asettuu luokkaan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka on sen perusteella korkeintaan 2, missä huomioidaan jalkaterän rasituskipu, yöllinen kipu sekä alkavat nivelrikkomuutokset. Kivioja mainitsee vertailun vuoksi, että yksittäisten vammojen kohdalla haittaluokka 2 tarkoittaisi isovarpaan ja kahden muun varpaan menetystä ja haittaluokka 3 jalkapöydän luiden tason amputaatiota.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 9.5.1 mukana pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.
Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 3.7.2021 tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä ei oteta huomioon vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 3.7.2021 vahinkotapahtuman seurauksena vasemman jalkaterän Lisfrancin nivelen viereiset kolmen jalkapöydänluun (II-IV) tyvimurtumat ilman nivelen sijoiltaanmenoa. Murtumat hoidettiin konservatiivisesti ja ne luutuivat seurannassa. 29.12.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan jalkaterä oireili rasituksessa, eikä A pystynyt juoksemaan ja portaissa kävely oli ongelmallista. Myöhempien sairauskertomusmerkintöjen mukaan jalkaterässä on todettu alkavia vamman jälkeisiä nivelrikkomuutoksia. A:lla esiintyy ontumista ja yösärkyä. Asiakirjoista ei ilmene A:n käytössä olevien kipulääkitysten määrä tai käyttötarve.
Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden FINE katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 2.2 Alaraajat kokonaisuutena tarkoitettua alaraajojen lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–5), kun huomioidaan jalkaterän rasituskivut, yöllinen kipu sekä alkavat nivelrikkomuutokset. FINE katsoo, ettei A:lle aiheutunut haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 2. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vamman jälkitilaan ei ole myöskään kuvattu liittyvän sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkkinen