Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1993) oli joutunut lasketteluonnettomuuteen, jossa oli toisena osapuolena vakuutettu B. A sai onnettomuudessa aivovamman.  Asiaa käsiteltiin myös käräjäoikeudessa, joka antoi asiassa tuomionsa 31.5.2020. Sittemmin tuomion mukaisia korvauksia haettiin B:n yksityishenkilön vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se korvasi A:lle aiheuneen tilapäisen haitan käräjäoikeuden tuomion mukaisesti. Pysyvästä haitasta ei ollut lausuttu tuomiossa, joten pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö on arvioinut, että A:lle aiheutuneen aivovamman jälkitila vastaa luokkaa 4. A:n vaatimien psykoterapiakustannusten osalta yhtiö on todennut, että ehdotetun psykoterapian tarve johtuu muusta kuin vastuuvahingosta eikä psykoterapia myöskään ole hoitomuotona tyypillisesti sellaista, joka tulisi aivovamman jälkitilan vuoksi korvattavaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii korotutusta pysyvästä haitasta maksettavan haittaluokan suuruuteen. Lisäksi A katsoo, että hänelle määrätty psykoterapia tulee korvata tapaturmasta johtuvana. Psykoterapian osalta A viittaa erityisesti 14.1.2024 päivättyyn psykoterapeutin lausuntoon terapian tarpeellisuudesta aivovamman kuntoutuksessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä toistaa asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja yleisessä alioikeudessa.

Ensinnä vakuutusyhtiö toteaa, että asiaan liittyen on annettu käräjäoikeuden tuomio 31.5.2022, joka on saanut lainvoiman. Tuomion mukaan A:lle maksettavia korvauksia on syytä sovitella 50 %:lla siltä osin kuin korvaukset kohdistuvat päähän kohdistuneiden vammojen korvaamiseen. Tilapäisen haitan ja ansionmenetyksen osalta korvausta on soviteltu tuomiossa 20 %. Yhtiö on suorittanut korvauksen ansionmenetyksestä ja tilapäisestä haitasta tuomion mukaisesti.

Yhtiö toteaa, että pysyvää haittaa ei ole käsitelty käräjäoikeudessa, koska vammat eivät olleet vielä vakiintuneet käsittelyn aikaan. Vakuutusyhtiö antoi pysyvästä haitasta päätöksen, jonka mukaan käsillä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi jäänyt ortopedisistä vammoista korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Pysyvän aivovamman osalta yhtiö on todennut, että A:lle vahinkotapahtumasta aiheutunut aivovamma vastaa haittaluokkaa 4. A:lle on jäänyt aivovammasta lievää kognitiivista oireistoa ja lähinnä lievää tarkkaivaisuuden sääntelyn häiriötä. Myös lieväasteinen masennus- ja ahdistuneisuusoireisto sekä mielialan vaihtelu saattavat johtua vastuuvahingosta ja ne ovat näin ollen huomioitu haitan arvioinnissa.

Psykoterapian korvattavuuden osalta vakuutusyhtiö toteaa, että terapian tarve kaksi vuotta vahingon jälkeen johtuu muusta kuin vastuuvahinkovamman jälkitilasta. Vastineen mukaan psykoterapia ei hoitomuotona ylipäätään ole tyypillisesti sellaista, joka aivovamman jälkitilan vuoksi olisi korvattavaa. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa vielä asiakirjoista ilmeneviin muihin psykoterapian tarvetta selittäviin tekijöihin.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutettu B yhtyy ilmoituksessaan vakuutusyhtiön lausumiin eikä hänellä ole muuta lisättävää.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Pietilä viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä toistaa sen olennaisilta osin.

Lausunnossaan Pietilä toteaa, että asiaa arvioidessaan hän on painottanut A:n tilanteen alkuvaihetta sekä viimeisempiä käytössä olevia tekstejä, koska niistä ilmenee haittaluokkamäärittelyn kannalta tärkeimmät asiat. Lisäksi Pietilä toteaa, ettei vahinkotapahtumaa edeltäviä sairauskertomustekstejä ole ollut käytettävissä.

Pietilä käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että aivovammaan liittyi tajunnanmenetys, pitkähkö muistikatkos ja selvät vamman aiheuttamat kallosisäiset kuvantamisessa näkyvät muutokset. Erityisesti Pietilä toteaa, että A:n GCS (Glasgow Coma Scale) pisteet olivat alimmillaan 9. Niin ikään A:n posttraumaattisen amnesian kestoksi oli kuvattu viikko, joten A:n aivovamman primaarivaikeus on ollut keskivaikea, lähestyen vaikeaa. Varsinaiset neuropsykologiset oireet ovat jääneet A:lla melko lieviksi, mutta vamman jälkeen on A:lla esiintynyt merkittävää impulsiivisuutta, mikä sopii myös frontaalispainotteiseen vammaan. Pietilä toteaa, että aivovammojen jälkitiloissa yleisiä oireita ovat ärtyisyys, unihäiriöt, väsyvyys, mielialan vaihtelu, masennus ja ahdistus. Myös apaattisuus, kiihtyneisyys, impulsiivisuus, aggressiivisuus ja estoton käytös ovat mahdollisia, etenkin vaikeampiin aivovammoihin liittyviä oireita. A:lla esiintyi vamman jälkeen näitä aivovammaan usein yhdistettyjä oireita, etenkin masennusta ja ahdistusta ja etenkin varhaisvaiheessa vamman jälkeen impulsiivisuutta. Pietilä toteaa, että ennen vammaa ei ainakaan ole tiedossa merkittävää psykiatrista anamneesia, vaikka A:n lapsuudessa ja nuoruudessa hänellä oli ollut traumaattisia tunnekokemuksia, joiden vaikutusta kokonaisuuden kannalta on Pietilän mukaan vaikea arvioida, koska niistä ei ole tarkempaa kuvausta käytettävissä.

Haittaluokan arvioinnin osalta Pietilä viittaa erityisesti haittaluokituksen kohtaan 6. Aivot sekä kohtaan 14. Mielenterveyden häiriöiden aiheuttama toiminnan vajaus, joiden perusteella arvioiden haittaluokka 4 vaikuttaa sopivan hyvin molempiin kuvauksiin ja on näin ollen asianmukainen A:n kokonaistilanteessa.

Psykoterapian korvattavuuteen liittyen Pietilä viittaa Käypä hoito -ohjeistoon, jossa todetaan, että aivovamman jälkitilan neuropsykologiseen kuntoutukseen voi kuulua myös psykoterapeuttisia elementtejä. Jos aivovamman jälkitilan rinnalle on kehittynyt mielenterveyden häiriö, voidaan joissakin tilanteissa tarvita neuropsykologisen kuntoutuksen lisäksi erillistä psykoterapeuttista hoitoa, vaikka aivovamman jälkeisten mielenterveyden häiriöiden psykoterapeuttisesta hoidosta on niukasti tutkimustietoa. Pietilä katsoo kuitenkin lausunnossaan, että psykoterapiasta olisi selvää hyötyä A:n kuntoutumiselle ja että se myös todennäköisesti nopeuttaisi sitä, vaikkei sitä voisi pitää täysin välttämättömänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:lle 30.12.2020 lasketteluonnettomuudessa aiheutuneen aivovamman jälkitilasta maksettavan pysyvän haitan arvioinnista sekä psykoterapian korvattavuudesta vahingon johdosta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.

FINEn ohjesäännön 10.4 §:n kohdan 4. mukaan FINEllä on oikeus jättää toimisto- tai lautakuntamenettelyssä oleva riita-asia käsittelemättä, jos samaa riitaa käsitellään tai sitä on käsitelty tuomioistuimessa taikka kuluttajariitalautakunnassa, liikenne- ja potilasvahinkolautakunnassa tai muussa vastaavassa vaihtoehtoisessa riidanratkaisuelimessä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, ettei asiassa arvioida A:lle aiheutuneen tilapäisen haitan korvauksen asianmukaisuutta, koska lautakunta ei voi ottaa arvioitavakseen kysymystä, joka on ratkaistu lainvoimaisella tuomiolla.

Pysyvän haitan osalta lautakunta toteaa, että aivovammojen arvioinnissa on keskeinen merkitys tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut aivovamman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta. Riitaa on sen sijaan haittaluokan vakavuudesta. Vakuutusyhtiö on arvioinut A:n aivovamman jälkitilan vastaavaan haittaluokkaa neljä, kun taas A katsoo, että kyseessä on keskivaikeaa aivovammaa vastaava pysyvä haitta.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Aivovamman arvioimisen tukena voi sen soveltuessa käyttää myös haittaluokituksen kohtaa 14, Mielenterveyden häiriöiden aiheuttama toiminnan vajaus, kohtaa ”Lievä toiminnanvajaus, haittaluokka 0–5”, jonka määritelmänä on, että mielenterveyden häiriö on luonteeltaan pysyvä ja ajoittain vaikeutuva siten, että toimintakyky alentuu kriisikausien aikana. Hoito kohdistuu ensisijaisesti näihin kriisikausiin ja on tuloksellista siinä määrin, että kriisikausia lukuun ottamatta potilaan toimintakyky on tallella.

Kuten edellä on jo todettu, on asiassa riidatonta, että A:lle on 30.12.2020 laskettelutapaturman jälkeen aiheutunut aivovamma. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan heti vamman jälkeen A:lla oli noin viiden minuutin tajuttomuus, ja tämän jälkeen hänen tajunnantasonsa oli alentunut ja vaihteleva. Glasgow Coma Scale -pisteet olivat noin 9–15. Myös A:n pään kuvantamistutkimuksissa todettiin aivoissa oikealla frontaalisesti sekä tyvitumakealueella kontuusiohemorragiat ja myöhemmin muun muassa myös traumaperäisiksi sopivat noin 1 cm kokoiset DAI-muutokset. A:n hoito jatkui sittemmin aivovammapoliklinikalla, jossa edelleen tehdyissä kontrolli MRI-kuvissa oli nähtävissä muutoksia. Aivovammapoliklinikalla (B-lausunto 04/2021) A:n kognitiivisen toipumisen todettiin edenneen varsin nopeasti, mutta hänelle kuvataan kehittyneen vaikea tunne-elämän sääntelyhäiriö, johon liittyy muun muassa impulsiivisuutta, masennusta, itsetuhoisuutta ja ahdistusta. A:lla oli myös maaliskuussa 2022 itsemurhayritys, jonka yhteydessä esiintyi merkittävää ahdistus- ja masennusoireistoa. Aivovammapoliklinikan lausunnossa 4.11.2022 A:n kuvataan toipuneen kognitiivisesti, mutta hänelle on kehittynyt vaikea tunne-elämän sääntelyhäiriö. Psykiatrian arviossa 27.12.2022 A:n voinnin todettiin olevan aaltoilevaa ja mukana oli ahdistuneisuutta ja masennusta sekä käytöksessä oli esiintynyt impulsiivisuutta, joka oli alkanut aivovamman jälkeen. Psykiatrin lausunnossa 23.1.2023 kuvattiin A:n masennusoireita. Lausunnon mukaan lääkitys on kohentanut vointia ja myöhemmin A oli voinut lopettaa lääkityksen. Tapaturman jälkeen A:lla oli esiintynyt impulsiivisuutta ja voinnin vaihtelua. Psyykkisessä voinnissa kuvattiin myös vaihtelevuutta ja välillä oli esiintynyt voimakkaampaa masennusta ja ahdistusta. Psykoterapiasta katsottiin olleen A:lle hyötyä ja jatkohoidoksi oli suunniteltu pidempää psykoterapiaa.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman 30.12.2020 seurauksena jäänyt pysyvä haitta sijoittuu aivovamman osalta lievää aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon ylärajalle. Lautakunta kiinnittää muun ohella huomiota potilasasiakirjoissa kuvattuun ensivaiheen tilaan ja siihen, että A:n oirekuvaan kuuluu aivovammaan usein yhdistettyjä oireita, kuten masennusta ja ahdistusta sekä impulsiivisuutta. Lisäksi A:lla on kuvattu lieviä neuropsykologisia löydöksiä, jotka voivat aiheuttaa kuormittuneisuutta ja jotka voivat alentaa työsuoriutuvuutta. Edellä selvitetyin perustein sekä viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoonlautakunta katsoo, että A:lle aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa neljä (4).

Pysyvän haitan korvauksen korottamisen lisäksi A on vaatinut vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaksi myös psykoterapian kustannuksia. A esittää, että psykoterapia on tarpeen aivovamman oireiston helpottamiseksi. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että A:lle ehdotetun psykoterapian tarve noin kaksi vuotta tapaturman jälkeen johtuu muusta kuin vastuuvahinkovamman jälkitilasta ja ettei psykoterapiaa voida ylipäänsä pitää aivovamman jälkitilaan liittyvänä hoitomuotona.

Ottaen huomioon A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen, asiantuntijalausunnossa todetun sekä erityisesti sen, että A:n oireisto kuvautuu erityisesti sellaisten psyykkisten oireiden, kuten ahdistuksen ja masennuksen kautta, niin lautakunta katsoo, että A:lle suunniteltu psykoterapia on seurausta 30.12.2020 vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneesta aivovamman jälkitilasta. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa erityisesti myös asiassa hankittuun neurologian erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon sekä aivovammaan liittyviin Käypä hoito -suosituksiin, joissa todetaan, että jos aivovamman jälkitilan rinnalle on kehittynyt mielenterveyden häiriö, voidaan joissakin tilanteissa tarvita erillistä psykoterapeuttista hoitoa.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen A:n vaatimista psykoterapiasta. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karhu
Koskinen
Korpiola