Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 2014) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa hoitokuluturvan tapaturman tai sairauden varalta. Asiakkaan huoltaja on hakenut korvausta Maltofer- ja Obsidan-valmisteista. Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta muun muassa kivennäisvalmisteista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakkaan huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Huoltaja vaatii, että Maltofer- ja Obsidan-valmisteet korvataan vakuutuksesta sekä takautuvasti että myös jatkossa. Asiakkaan huoltaja vetoaa valituksessaan siihen, että Maltoferin vaikuttava lääkeaine on rautaoksidipolymaltoosikompleksi ja Obsidanin vaikuttava aine on ferroglysiinisulfaatti ja kyseiset aineet on lääkelaissa määritelty lääkeaineeksi. Huoltajan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö ei voi luokitella lääkelaissa mainittuja valmisteita hiven- tai kivennäisainevalmisteeksi.
Vakuutusyhtiö viittaa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin ja toteaa, että Maltofer- ja Obsidan-valmisteiden pääasiallisena vaikuttavana aineena on rauta, joka on kivennäisaineisiin kuuluva hivenaine. Vakuutusehtojen homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisainevalmisteita koskeva rajoitusehto koskee kaikkia näitä valmisteita riippumatta niiden käyttöaiheesta tai siitä, onko kyseessä lääkkeeksi luokiteltava valmiste ja/tai onko valmisteeseen saatu lääkärin määräys.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) ehtokohdan 3.1.2 mukaan hoitokuluina korvataan
(…)
- viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet
(…)
Hoitokuluina ei korvata
(…)
- homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisvalmisteita.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tulisiko Maltofer- ja Obsidan-valmisteista aiheutuneet kulut korvata asiakkaan sairausvakuutuksen perusteella.
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 3.1.2 on määritelty, että korvattavia sairaanhoitokuluja ovat muun muassa viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet.
Vakuutusehtojen kohdassa 3.1.2 on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle mm. kivennäisainevalmisteet. Rajoitus on yleinen ja se koskee sanamuotonsa mukaisesti siinä mainittuja valmisteita kivennäisainevalmisteet mukaan lukien niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä riippumatta. Kivennäisainevalmisteet on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta siitä, ovatko ne lääkärin määräämiä tai luokitellaanko ne lääkevalmisteiksi.
Asiakkaalle määrätyt Maltofer- ja Obsidan-valmisteet sisältävät lääkeaineeksi luokiteltuja aineita (rautaoksidipolymaltoosikompleksi ja ferroglysiinisulfaatti). Maltofer-valmisteen vaikuttavana aineena oleva rautaoksidipolymaltoosikompleksi on kolmiarvoinen rauta. Obsidan-valmisteen vaikuttavana aineena oleva ferroglysiinisulfaatti on puolestaan kahdenarvoinen rauta. Ehtokohdan 3.1.2 mukaan kivennäisainevalmisteet eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Obsidan ja Maltofer ovat sinänsä ehdossa 3.1.2 tarkoitettuja, lääkelaitoksen myyntiluvan perusteella apteekissa myytäviä lääkevalmisteita. Ne ovat kuitenkin myös rajoitusehdossa kuvattuja kivennäisainevalmisteita.
Edellä kerrotuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä