Tapahtumatiedot
A (s. 1966) on ollut vakuutettuna B Oy:n ottamassa, 1.10.2008 alkaneessa henkilövakuutussopimuksessa, joka on sisältänyt henkivakuutuksen ja vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A täytti ja allekirjoitti 7.5.2008 vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen ja täydensi selvitystä yhtiön pyynnöstä 3.10.2008. A vastasi myöntävästi allergista nuhaa, astmaa ja muita allergiaoireita sekä mahalaukun, suoliston, sappirakon, maksan tai haiman sairautta koskeviin kysymyksiin. A ilmoitti tarkennuksena, että häneltä on vuonna 2005 leikattu palleatyrä, ja että hänellä oli ollut kysyttynä 5 vuoden ajanjaksona hoitokontakteja närästysoireisiin liittyen. Leikkauksen jälkeen oireita ei ollut ollut. A vastasi kieltävästi muun muassa hoitoa vaativia mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen.
A haki 25.8.2023 vakuutussopimuksen mukaista kertakorvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, jonka syynä oli pitkäaikainen masennus ja paniikkihäiriö. Vakuutusyhtiö pyysi hakemuksen perusteella 28.8.2023 hoitokertomuksia sairaalasta, jossa A oli ollut hoidettavana. Yhtiö sai pyydetyt selvitykset 5.9.2023 ja pyysi tämän jälkeen hoitokertomuksia yksityiseltä lääkäriasemalta 8.9.2023. Yhtiö korjasi pyynnön koskemaan oikeaa ajanjaksoa 26.9.2023 ja sai selvitykset 28.9.2023.
Yhtiö antoi asiassa päätöksen 16.10.2023. Yhtiö viittasi yksityiseltä lääkäriasemalta saamiinsa selvityksiin, joiden perusteella A oli ollut hoidossa masennuksen takia ainakin vuosina 2006–2008. Vastaanotolla 29.9.2006 A oli kertonut olleensa masentunut 5–6 vuoden ajan ja käyttäneensä tämän ajan masennuslääkettä. A:lle oli kirjattu diagnoosiksi keskivaikea masennus ja hän oli ollut sairauslomalla 29.9.2006–28.2.2007. Vastaanotolla 6.6.2007 oli keskusteltu terapiaan hakeutumisesta jo noin kymmenen vuoden ajan jatkuneen masennuksen vuoksi. A:lle oli määrätty masennukseen lääkityksiä myös 2007 ja 2008. Yhtiö katsoi, että nämä seikat olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä säännöllisiä lääkityksiä, hoitoa vaativia mielenterveysongelmia, tutkimusta ja hoitoa sekä todettuja sairauksia ja määrättyä lääkehoitoa koskevien kysymysten kohdalla. A oli laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiö ilmoitti, ettei se vuonna 2008 olisi myöntänyt A:lle lainkaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutusta. Ratkaisuun olisivat useiden toistuvien masennusjaksojen lisäksi vaikuttaneet masennukseen määrätty lääkitys, pitkä sairauslomajakso sekä se, että masennus ei hakemushetkellä ollut ollut oireettomana yli vuotta. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa ja kieltäytyi maksamasta A:lle pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta. Vakuutusmaksut palautettiin vakuutuksenottajalle.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A ei terveysselvitystä täyttäessään pitänyt masennusta tärkeänä, koska oli töissä eikä käyttänyt masennuslääkkeitä. Erilaisia masennuslääkkeitä oli kokeiltu, mutta ne eivät sopineet A:lle. Potilasasiakirjoissa on mainittu keskivaikea masennus, mutta A:lla oli tosiasiassa vakava työuupumus, joka johtui pitkäaikaisesta stressistä. A huomauttaa olleensa vakuutuksen ottamisen jälkeen 14 vuotta työssä, kunnes jäi työkyvyttömyyseläkkeelle vakavan masennuksen takia. A katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on virheellinen, ja vakuutussopimuksen mukainen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus tulee maksaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esitetyn kannan.
Selvitykset
1. Terveysselvitykset
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 7.5.2008 ja täydentänyt sitä vakuutusyhtiön pyynnöstä 3.10.2008.
A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen 3 (Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä) ja kysymykseen 6 (Onko Teillä tai onko Teillä olut hoitoa vaativia mielenterveysongelmia). Kysymykseen 8 (Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa) ja kysymykseen 9 (Todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö Teille lääke- tai muuta hoitoa) A on vastannut myöntävästi ja ilmoittanut tarkennuksena, että kyse on ollut palleatyrästä, joka on leikattu vuonna 2005.
Terveysselvityksen kysymykset 6, 8 ja 9 ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.9.2006–17.8.2023.
Psykiatrin sairauskertomustekstin 29.9.2006 mukaan A on tullut vastaanotolle jaksamattomuuden, masennuksen ja äreysherkkyyden vuoksi. A on kertonut, että kokee olleensa vuosia masentunut, ensimmäisen kerran noin 5–6 vuotta sitten, jolloin hänelle aloitettiin Aurorix-lääkitys. Lääkkeeksi on vuonna 2006 vaihdettu Cipralex. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 29.9.–29.10.2006 ja suositeltu Cipralexin annoslaskua sivuoireiden takia. Terapeuttisen keskustelutuen on arvioitu olevan tarpeen. Jatkon osalta on pohdittu myöhemmin lääkevaihtoa. Vastaanottokäynnillä 6.10.2006 lääkitys on vaihdettu Sepramiin. Käynnillä 27.10.2006 sairauslomaa on jatkettu 30.11.2006 saakka. Käynnillä 1.12.2006 sairauslomaa on jatkettu 15.1.2007 saakka ja lääkitykseksi vaihdettu Cymbalta Sepramin haittavaikutusten takia.
Psykiatrin tekstin 6.6.2007 mukaan A:n edellinen sairausloma on päättynyt 28.2.2007. A on ollut ilman masennuslääkitystä noin neljän kuukauden ajan koettuaan olonsa paremmaksi, mutta on aloittanut lääkkeen uudelleen vointinsa huononnuttua. A:lle on suositeltu terapiaan hakeutumista pitkäaikaisen ja toistuvan masennuksen vuoksi, lääkeannosta (Cipralex) on nostettu ja sairauslomaa kirjoitettu kesäkuun 2007 loppuun. Käynnillä 20.6.2007 lääkitys on vaihdettu Efexoriin. Käyntiä 5.9.2007 koskevan merkinnän mukaan A on tullut vastaanotolle työstressin takia. A:lle on toiselta lääkäriasemalta määrätty Zoloft- ja Doxal-lääkitykset Efexorin aiheutettua haittavaikutuksia.
Psykiatrin tekstin 15.9.2008 mukaan A on tullut vastaanotolle masennuksen ja työuupumuksen takia. Oireilua on ollut ajoittain jo 10 vuoden ajan. Erilaisia masennuslääkkeitä on kokeiltu vuosien mittaan, mutta A on saanut niistä herkästi sivuvaikutuksia. Vastaanotolla A on kertonut haluttomuudesta, raskaasta olosta ja ärtymyksestä, lihasjännityksestä ja -säryistä sekä yöheräilystä. A:lle on aloitettu mianseriinilääkitys.
Psykiatrin B-lausunnon 13.8.2023 mukaan A on sairastanut masennusta 2000-luvun alkupuolelta saakka. Masennukseen on kokeiltu runsaasti erilaisia lääkehoitoja, jotka on jouduttu haittojen vuoksi lopettamaan. A on käynyt kognitiivisessa terapiassa ja hänelle on mietitty sähköhoitoa. Masennuksen lisäksi A:lla on ollut ahdistusoireilua ja tähän lääkitys, sekä somaattisina sairauksina kervikaalinen dystonia ja selkäkipuja. Psykiatri on arvioinut, että A:n pitkäaikainen toimintakyvyn alenema ja työkyvyttömyys puoltavat työkyvyttömyyseläkeratkaisua toistaiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvityksiä 7.5.2008 ja 3.10.2008 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Lisäksi kyse on A:n oikeudesta korvaukseen pysyvän työkyvyttömyyden perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.
Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)
Lain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ennen terveysselvitysten 7.5.2008 ja 3.10.2008 antamista ollut vuosina 2006–2008 hoitokontakteja psykiatreihin masennusoireilun vuoksi. Oireisiin on kokeiltu useita eri lääkkeitä, A:lle on suositeltu keskustelutukea ja hän on ollut sairauslomalla 29.9.2006–28.2.2007. Nämä seikat huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi terveysselvityksiä antaessaan tullut vastata myöntävästi kysymykseen 6 hoitoa vaativista mielenterveysongelmista. Lisäksi hoitokontaktit, diagnoosi ja lääkehoito olisi tullut ilmoittaa lääkärin tutkimusta ja hoitoa koskevan kysymyksen 8 ja todettua sairautta ja määrättyä hoitoa koskevan kysymyksen 9 kohdalla. Ottaen huomioon oireilun laatu ja kesto, määrätyt lääkitykset ja pitkä sairauslomajakso Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus on ollut vähäistä suurempaa.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi vuonna 2008 myöntänyt pysyvän työkyvyttömyyden turvaa lainkaan, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n mielenterveysoireilusta. Ratkaisuun olisivat useiden toistuvien masennusjaksojen lisäksi vaikuttaneet masennukseen määrätty lääkitys, pitkä sairauslomajakso sekä se, että masennus ei hakemushetkellä ollut ollut oireettomana yli vuotta. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ei voida katsoa menettäneen merkitystään vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla ottaen huomioon, että A:n masennus on lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan jatkunut 2000-luvun alusta alkaen ja johtanut lopulta työkyvyttömyyseläkkeeseen.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa A:n pysyvän työkyvyttömyyden turva. Yhtiö on ilmoittanut vakuutuksenottaja B Oy:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, eikä sillä siten myöskään ole korvausvastuuta masennuksen aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov