Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1979) on 20.3.2023 liukastunut vakuutettuna olevan kiinteistön piha-alueella ja loukannut oikean nilkkansa. Asiakkaan nilkkamurtuma on hoidettu operatiivisesti. Asiakas haki korvausta kiinteistön vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on vastuuvakuutuksen perusteella korvattava vahinko. Päätöksessään vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle vahinkotapahtumasta aiheutuneet vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat). Henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten perusteella vamman on katsottu kuuluvan luokkaan paikaltaan siirtynyt ulko- tai sisäkehräsluun murtuma (8.12.2) ja sen yläosaan. Yhtiö on korvannut asiakkaalle tilapäisestä haitasta 2700 euroa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella vakuutusyhtiö on tehnyt asiassa uuden korvauspäätöksen. Päätöksessä yhtiö on todennut, että korvaus kivusta ja särystä on tässä tapauksessa arvioitu liikennevahinkolautakunnan normien luokan 3 yläkolmanneksen ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten luokan 8.12.3 alaosan mukaan. Korvaus kivusta ja särystä on laskettu em. normien keskiarvosta yhteensä 3.700 euroon.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen tilapäisen haitan määrästä ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Valituksessaan asiakas toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutui luksoitunut trimalleoolarimurtuma, josta toipuminen on ollut hidasta. Asiakas katsoo, että tilapäisestä haitasta suoritettavan korvauksen tulisi olla vähintään 1.000 euroa korkeampi, ja sitä tulisi jatkossakin tarkentaa toipumisen etenemisen myötä. Asiakas kertoo, että tässä tapauksessa, keskeisin kohta normistossa on toiminnallinen kuntoutuminen, joka kestää useita kuukausia. Leikannut kirurgi ja asiakasta hoitaneet ortopedit ovat kommentoineet vamman olleen hyvin vaikea. He ovat varoitelleet kipujen ja turvotuksen tulevan kestämään kuukausia. Kirurgi arvioi, että jos kaikki etenee hyvin, nilkalla kestäisi vuosi palautua kohtalaiseen käyttökuntoon. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön mainitsema henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositus 2020 on vamman arviossa täysin turha, sillä määritelmä ei sovi vammaan edes ylätason osalta. Asiakas kertaa vamman paranemisen eri vaiheita ja toteaa, että vielä korjausleikkauksen jälkeenkin nilkka on ollut kipeä ja turpoileva ja liikkuminen onnistui kahta kyynärsauvaa käyttäen noin kolme viikkoa ja sen jälkeen yhtä sauvaa käyttäen noin kaksi viikkoa. Nilkan tila aiheuttaa suurta haittaa päivittäisiin toimintoihin (7, asteikolla 1–10) ja kipu myös herättää yöllä, jos jalkaa heilauttaa väärällä tavalla tai jos nilkka painautuu ulkokiertoon. Asiakas kertoo, että fysioterapia alkoi/jatkui 5.9.2023. Sovittuja kevyitä harjoitteita on muokattu sen jälkeen joka käynnillä, koska liikkuvuus ei riitä ja viime käynnillä liikkuvuus oli edelleen heikentynyt, koska liikkeisiin liittyvät kivut ja turpoaminen estävät täyden kuntouttamisen. Asiakas toteaa, että alkuperäisestä vammasta toipuminen oli edelleen kesken seitsemän kuukauden jälkeen tapahtuneesta. Myös elokuussa 2023 suoritetusta korjausleikkauksesta toipuminen oli vielä kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta kesken.
Lisäkirjeessä asiakas huomauttaa, että yhtiön vastineessa on joitakin asiavirheitä ja kertaa asian tapahtumien kulkua vahinkotapahtuman tapahtumakuvauksen, hoitokertomusten ja työkyvyttömyyden osalta.
FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon antamassaan vastauksessa asiakas toteaa, että asiantuntijalääkärin näkemys vastaa sitä käsitystä, joka asiakkaalle itselleenkin on tullut vamman vaikeudesta ja toipumisen sujumisesta. Asiantuntijalääkäri arvioi tilapäisen haitan liikennevahinkolautakunnan normien mukaisen haittaluokan 3 yläkolmannekseen ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten luokan 8.12.3 alaosaan, lokakuussa 2023 käytettävissä olevilla tiedoilla. Asiakas pyytää myös huomioimaan lopullisessa arvioinnissa sen, että murtuman pirstaleisuus on vahvistunut. Asiakas toteaa myös muun muassa, että henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten luokan 8.12.3 alatasoon riittäisi nilkan yhden luun pirstaleinen murtuma ilman lisäleikkauksia tai muita takapakkeja. Tässä tapauksessa asiakkaalla oli ensivaiheessa kaksi pirstaleista murtumaa, korkealla pohjeluussa ja sisäkehräksessä, sekä siistimmin murtunut takahaarukka. Lisäksi nilkka meni pahasti paikoiltaan. Asiakas lisää, että myöhemmässä vaiheessa ruuvien pakittaminen, pidentynyt varauskielto, nilkan asennon pettäminen ja lisäleikkaus toki osaltaan kertovat alkuperäisten vammojen vaikeudesta, mutta ne eivät silti ole asiaankuuluvia ja odotettuja haittoja, vaan ne tulisi huomioida korvausta korottavina seikkoina primäärivammalle tyypillisten haittojen lisäksi. Asiakas katsoo myös, että poikkeuksellisen pitkä toipumisvaihe, useat luunmurtumat ja toipumisen takapakit huomioiden vammassa on piirteitä jopa liikennevahinkolautakunnan normeissa määritellystä haittaluokasta 4 (vaikeat vammat). Asiakas kuvaa lopuksi nilkan nykytilaa ja toteaa, että hän kuntouttaa nilkkaa aktiivisesti. Asiakas kertoo käyttävänsä nilkkatukea pidempään kävellessä sekä epätasaisella tai liukkaalla alustalla ja nilkan liikkuvuus, ja jalan lihasvoima ovat tällä hetkellä hyvät. Turvotustakin on enää hyvin vähän.
Yhtiön uuden päätöksen jälkeen 17.6.2024 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas viittaa FINEn asiantuntijalääkärilausuntoon ja siihen antamaansa vastaukseen ja toteaa, että korvausvaatimus tilapäisestä haitasta on 4500 €. Asiakas katsoo, että jo itsessään kahden malleolin pirstaleinen murtuma ja nilkan sijoiltaanmeno vammana pitkine kuntoutumisaikoineen kuuluisi liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan suositusten tasolle 3900 € ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksissa mainittua korkeammalle, tasolle 3800 €. Asiakas lisää, että korvauksessa ei voi myöskään jättää huomioimatta lisähaittoja, kuten rutiiniin kuulumattomia lisäleikkauksia, varausestoa, asennon pettämistä, ruuvien vaivaamista joiden myötä myös toipuminen on pitkittynyt 1,5 vuoteen alkuperäisestä arviosta, joka oli noin vuosi. Takapakkien tulisi nostaa korvausta vähintään 700 € molempien määritelmien mukaan.
10.7.2024 viestin liitteenä asiakas on toimittanut 8.7.2024 käynniltä hoitokertomuksen sekä 9.7.2024 suoritetun oikean nilkan magneettitutkimuslausunnon.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin, asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, ettei asiakkaan valituksessa ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella päätöstä tulisi muuttaa. Yhtiö katsoo, että korvaus tilapäisestä haitasta on määritelty asianmukaisesti oikein.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö on todennut, että asiantuntijalausunnon perusteella vakuutusyhtiö on katsonut aiheelliseksi maksaa lisäkorvausta tilapäisestä haitasta ja asiassa on annettu 6.6.2024 päivätty korvauspäätös. Päätöksellä yhtiö on suorittanut asiakkaalle lisäkorvausta tilapäisestä haitasta 1000 euroa.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
FINE on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden esittää asiassa kannanottonsa. Vakuutuksenottajalla ei ollut lisättävää asiaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 20.3.2023 mukaan asiakas oli kaatunut ja loukannut oikean nilkkansa. Röntgenkuvauksessa todettiin kolmen kehräsen murtuma. Leikkauksessa samana päivänä murtumat kiinnitettiin levy- ja ruuvikiinnityksellä, näihin kuului pohjeluun ja sääriluun yhdistävät kaksi ns. syndesmoosiruuvia. 15.4.2023 todettiin alemman syndesmoosiruuvin pakittaneen ja se poistettiin 3.5.2023. Kivioja toteaa, että tilakuvauksen 14.8.2023 perusteella nilkkavaivan jatkuessa suunniteltiin nilkan tähystystä ja osteosynteesimateriaalin poistoa. Toimenpide tehtiin 17.8.2023. Tilankuvauksen 30.10.2023 mukaan nilkan kuntoutuminen on ollut vielä kovasti kesken.
Kivioja toteaa, ettei murtuman pirstaleisuudelle ole yksiselitteistä määritelmää. Tässä tapauksessa on etu- ja sivukuvakuvaprojektoiden perusteella sekä ulkokehräsen (pohjeluun) että sisäkehräsen (sääriluun) puolella useampia murtumakappaleita. Kivioja katsoo, että tallaista nilkkamurtumaa voidaan kutsua pirstaleiseksi. Kivioja lisää vielä, että nilkkamurtuman osteosynteesimateriaalia ei nykyään poisteta rutiinisti, joten käsiteltävässä tapauksessa asiakkaalle on siten tehty tavanomaista useampi leikkaus, kun osteosynteesimateriaalin poistoon on päädytty nilkan kiputilan vuoksi.
Tilapäisen haitan osalta Kivioja toteaa, että asiakkaan vamma ja sen hoito sijoittuu Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan tasolle 3 lievää vaikeammat vammat (1500–4400), mutta ne eivät kuitenkaan yllä tasolle 4 (vaikeat vammat).
Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioituna asiakkaalle aiheutuneet vammat sopivat Kiviojan mukaan parhaiten kohtaan 8.12.3. Sen mukaan korvaushaarukka olisi 3500 – 6000 €.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Vastuuvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 lähtien) kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse tilapäisen haitan korvauksen määrästä.
Vakuutusyhtiö on arvioinut tilapäisen haitan korvauksen sijoittuvan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan luokkaan kolme (3) ja Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten luokan 8.12.3 alaosaan. Korvaus kivusta ja särystä on laskettu noiden normien keskiarvosta ja asiakkaalle on suoritettu korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 3.700 euroa.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
FINE toteaa edelleen, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 - 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on 1.500–4.400 €.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 4 (vaikeat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä, raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä, jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia, vammat tarvitsevat sairaalahoitoa 3 ̶ 8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta ja vammojen jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä. Normien mukaiset korvaukset luokassa 4 ovat 4 400–10 500 euroa.
Henkilöasiain neuvottelukunnan suosituksien mukaan kohdan 8.12.3 korvaus olisi 3500–6000 €. Kyseiseen kohtaan kuuluu paikaltaan siirtynyt ja pirstaleinen ulko- tai sisäkehräsluun murtuma, joka vaatii leikkaushoitoa sekä kipsisaappaan käyttöä 6 viikon ajan. Murtuman alkuhoitoon saattaa liittyä ihokuolio, joka viivästyttää paranemista. Vamma aiheuttaa tilapäistä haittaa 6–8 viikon ajan.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle on vastuuvahingon johdosta aiheutunut oikean nilkan kolmen kehräsen murtuma. Asiakkaan oikean nilkan ulkokehräsen ja sisäkehräsen puolella on todettu useampia murtumakappaleita ja FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin mukaan tallaista nilkkamurtumaa voidaan kutsua pirstaleiseksi. Murtumat kiinnitettiin levy- ja ruuvikiinnityksellä ja myöhemmin todettiin, että alempi syndesmoosiruuvi oli pakittanut. Tilakuvauksen 14.8.2023 perusteella nilkan oireilu jatkui ja sen vuoksi asiakkaalle ehdotettiin nilkan tähystysleikkausta ja osteosynteesimateriaalin poistoa ja tuo toimenpide tehtiin 17.8.2023. 8.7.2024 päivätyn lausunnon mukaan nilkassa on edelleen jäykkyyttä ja kipua etenkin mediaalisesti. 9.7.2024 käyntitekstin mukaan Mediaalimalleolin takana ja tibian reunaa myötäillen on selvä hermokipumainen tuntemus ja aiheuttaa jalkapohjan puolelle selvää oireilua.
FINE on pyytänyt tilapäisen haitan osalta asiantuntijalääkäriltä lausuntoa. Asiantuntijalääkäri on lausunnossaan katsonut, että asiakkaan tapauksessa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle aiheutuneen tilapäisen haitan on katsottava vastaavan liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaan arvioituna luokan 3 yläosaa. Selvitysten perusteella haitta ei kuitenkaan yllä luokkaan 4 (vaikeat vammat). Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioituna asiakkaalle aiheutuneet vammat sopivat asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan parhaiten kohtaan 8.12.3.
Ottaen huomioon FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen kokonaisuutena, FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon, uusintaleikkaukset ja kestoajan, FINE katsoo, että asiakkaan vammat kuuluvat liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan normien mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) ylärajalle sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksen mukaan luokkaan 8.12.3. Asiakkaan vammat eivät kuitenkaan yllä Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan korvausohjeiden mukaiseen luokkaan 4 (vaikeat vammat). Edellä mainituin perustein FINE arvioi kipu- ja särkykorvauksen sekä muun tilapäisen haitan kokonaiskorvaukseksi 4.300 euroa. FINE suosittaa yhtiötä suorittamaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta lisäkorvausta siten, että lopullista korvausta maksettaessa aikaisemmin maksettu korvaus vähennetään.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismäärä vastaa 4.300 euroa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen