Tapahtumatiedot
A (s. 1960) haki 29.4.2023 henkilövakuutusta, joka sisältää muun muassa turvan hoitokulujen varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen. Kysyttäessä, onko hakijalla ollut polven, nilkan, lonkan, olkapään, selän, niska-hartiaseudun tai muun tuki- ja liikuntaelimen sairaus, vamma tai oire, A vastasi myöntävästi ja vastasi tarkentavaan kysymykseen, että kyseessä oli ollut vasemman polven oire, ja että hänelle oli tehty polvileikkaus. Selkäsairauksia ja -oireita koskevaan tarkentavaan kysymykseen A vastasi kieltävästi. Samoin hän vastasi kieltävästi kysymykseen ”oletko ollut tutkimuksessa, hoidossa tai seurannassa viimeisen 3 vuoden aikana muun kuin aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamasi sairauden tai oireen vuoksi”. Vakuutussopimus tuli voimaan 29.4.2023.
A haki 6.9.2023 maksusitoumusta selän leikkaustoimenpiteeseen (välilevytyrän mikrokirurginen poisto ja selkäytimen dekompressio lannerangassa). Vakuutusyhtiö pyysi 7.9.2023 A:lta korvauskäsittelyä varten selvitystä sitä, millaista lievempää selkäkipua hänellä oli ollut aiemmin, mistä alkaen oireita oli ollut ja missä niitä oli tutkittu tai hoidettu. Lisäksi pyydettiin toimittamaan kopiot potilaskertomuksista hoidon alusta alkaen sekä radiologin lausunnot kaikista tehdyistä tutkimuksista. A toimitti pyydetyt selvitykset yhtiölle 7.9.2023.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 12.9.2023. Yhtiö viittasi A:lta saatuun lisäselvitykseen, jonka mukaan A:lla oli äskettäin ennen vakuutuksen alkamista ollut selkäoireita, joiden vuoksi hän oli ollut lääkärin vastaanotolla sekä fysioterapian asemesta työnantajansa kustantamissa hieronnoissa. A oli kuitenkin terveysselvityksessä 29.4.2023 ilmoittanut, ettei hänellä ollut ollut selän sairautta, vammaa tai oiretta. Jos yhtiöllä olisi vakuutushakemusta ratkaistessaan ollut tiedossa A:n aiempi selkäoireilu, vakuutukseen olisi otettu yksilöllinen rajoitusehto koskien selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä. Viiden vuoden sisällä ennen vakuutuksen alkamista ilmennyt selkäoire on sellainen oire, jonka perusteella vakuutukseen asetetaan aina rajoitusehto. Yhtiö ilmoitti lisäävänsä vakuutukseen kyseisen rajoitusehdon ja kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, ettei hän ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusta hakiessaan, eikä vakuutusyhtiöllä siten ole oikeutta asettaa vakuutukseen selkää koskevaa rajoitusehtoa. Selän tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata vakuutuksesta hakemuksen mukaisesti.
Keväällä 2023 A päätti keskittää vakuutusturvansa tähän vakuutusyhtiöön. Koska hän oli jäämässä muutaman vuoden kuluessa eläkkeelle ja siten pois työterveyshuollon piiristä, hän keskusteli vakuutusmyyjän kanssa vakuutusturvan laajentamisesta koskemaan mahdollisia liikuntaharrastuksiin liittyviä tapaturmia ja sairauskuluja. A toi tässä yhteydessä esiin, että hän haki vakuutusturvaa lähinnä poikkeuksellisia (siis korkeita) kustannuksia vastaan. Tämän vuoksi vakuutusturvaan valittiin korkea 750 euron omavastuu. A:n aiemmat selkävaivat, joihin vakuutusyhtiön jälkikäteinen rajoitusehtoratkaisu perustuu, ovat olleet lihasvaivoja, jotka jäisivät vakuutuksesta korvaamatta jo valitun omavastuun perusteella.
Terveysselvityksessä on kysytty ensin varsin vakavia sairauksia, kuten syöpä, kasvain, epilepsia, diabetes, reuma ja psyykkinen sairaus. Vähemmänkin kouluja käynyt mieltää nämä sairauksiksi, mutta kun aletaan puhua vammoista tai oireista, tulkinnanvaraisuus räjähtää käsiin. Terveysselvityksessä on kysytty polven, nilkan, olkapään, selän, niska-hartiaseudun tai muun tuki- tai liikuntaelimen sairauksia, vammoja ja oireita. Vakuutusmaailmassa pelataan tunnetusti tilastoilla ja todennäköisyyksillä. A katsoo, että kysymyksenasettelusta on nähtävissä, millaiset tuki- ja liikuntaelimistön vaivat rajataan helpoimmin vakuutusturvan ulkopuolelle: kysymyksessä mennään polvi, nilkka ja olkapää edellä vaivihkaa selän kautta ilmeisesti luustoon, jänteisiin ja lihaksistoon päätyen. A ilmoitti tämän kysymyksen kohdalla 40 vuotta aiemmin tehdystä polvileikkauksesta. Lisäksi hän ilmoitti psyykkisten oireiden kohdalla sen, että hän oli ollut poissa töistä pidemmän jakson työpaikan henkilösuhteisiin liittyvien hankaluuksien takia. Nämä olivat hänen tulkintansa mukaan sellaisia asioita, joita terveysselvityksessä peräänkuulutettiin. Sellaisiksi A ei vähimmässäkään määrin kokenut eri puolilla kehoa olleita ohimeneviä lihaskivistyksiä, joita hoidetaan ”levon ja linimentin voimin”. A muistelee, että vakuutusta myynyt edustaja olisi vahvistanut, ettei selvitykseen mitään ohimeneviä pikkujuttuja tule nostaakaan. Terveysselvityksessä on jatkokysymys, onko hakija ollut tutkimuksessa, hoidossa tai seurannassa muun kuin aiemmin terveysselvityksessä jo ilmoittamansa sairauden tai oireen vuoksi viimeisen kolmen vuoden aikana. Siihen kysymykseen A on sanantarkasti ymmärtäen vastannut kieltävästi. Aiemmin terveysselvityksessä A on selän kohdalla vastannut, ettei hänellä ole sairauksia.
Vakuutusturvaan otettiin A:n terveydentilatietojen perusteella rajoitusehtoja hänen ilmoittamiensa sairauksien osalta. Terveysselvityksen muiden kysymysten osalta A koki, ettei sellaisia seikkoja ole, jotka tulisi tuoda vakuutusyhtiön tietoon. A kertoo olevansa raitis, normaalipainoinen, perusterve ja harrastavansa päivittäin liikuntaa. A:lla ei ole käytössä mitään säännöllistä lääkitystä. Hän arvioi olevansa ikäluokkansa parhaassa terveyskvartaalissa, todennäköisesti -desiilissäkin. A kertoo liikunnallisesta aktiivisuudestaan, että hän on joka talvi hiihtänyt 1000–2500 km maastohiihtoa ja kesäisin maastopyöräillyt tuhansia kilometrejä ja pelannut golfia 70–100 kierrosta. Tällaista määrää liikunnallisia aktiviteetteja harrastava ei kuvittele, että hänen tulisi terveysselvityksessä tuoda vaivana tai oireena esille jotain lihaksissa havaitsemaansa, koska ”terveitä” lihasjuttuja aiheutuu päivittäisen liikunnan seurauksena.
Hoitoa vaativat selkäoireet alkoivat 14.8.2023. A muuttui jo tässä vaiheessa täysin toimintakyvyttömäksi, ja viikkoa myöhemmin tilanne vielä hankaloitui. A oli käytännössä halvaantunut vuodepotilas, jonka liikkuminen rajoittui sängystä WC:ssä käyntiin. Ennen oireiden alkua A oli pelannut golfia lähes päivittäin, mutta selkäsairauden puhjettua ja aina leikkauksesta toipumisvaiheeseen saakka hänen pisin liikuntasuorituksensa oli 100 metrin siirtyminen magneettikuvaukseen kyynärsauvojen varassa, silloinkin opiaattilääkityksen auttamana. Leikkauksessa todettiin huomattavan suuri tuore välilevytyrä.
A vertailee valituksessaan tapaustaan Vakuutuslautakunnan ja Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan julkaistuun ratkaisukäytäntöön. Tapauksessa FINE-019173 valittajan katsottiin laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa selkävaivoja koskevan kysymyksen kohdalla, kun hänellä oli ollut itsepintaisia ja pitkäaikaisia selkäkipuja, joiden vuoksi oli tehty kaksi magneettitutkimusta. A:lla ennen vakuutuksen myöntämistä ilmenneet selkävaivat olivat lihasvaivoja, jotka eivät olleet vaatineet kuvantamistutkimuksia. Tapauksessa FINE-053755 valittajalle puhkesi MS-tauti pian vakuutuksen myöntämisen jälkeen, mutta tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei katsottu tapahtuneen. Ratkaisussa sivutaan myös sitä, millainen merkitys vakuutusta myyneen edustajan puheilla on vakuutusturvan kannalta. Tapauksen tulkintalinja on sen kaltainen, että sen periaatteiden mukaisesti se, että A ei terveysselvityksessä ilmoittanut selkävaivoista, ei olisi pienintäkään huolimattomuutta. Tapauksessa FINE-038678 pidettiin selän tapaturmaisesta ruhjeesta ilmoittamatta jättämistä tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntinä, mutta katsottiin kuitenkin laiminlyönnin olleen merkityksetön tai menettänyt merkityksensä. Tapauksessa VKL 330/06 todettiin närästysoireet yleiseksi vaivaksi, joita valittajan ei ollut tullut ymmärtää selvitettäväksi sairaudeksi. Selkäliiton nettisivujen perusteella 4/5 suomalaisista kokee jonkinlaisia selkävaivoja, kun A:n arvion mukaan närästysoireita kokee ehkä ½. Jos harvinaisemmasta närästyksestä ei tarvitse kertoa, ei varmasti tarvitse kertoa myöskään tilapäisistä lihaskivuista selässä tai muuallakaan kehossa.
A epäilee, että hänen tapaustaan ei ole vakuutusyhtiössä käsitelty tasaveroisesti muiden vakuutuksenottajien kanssa, kun hoitoa vaatinut oireilu on alkanut niin pian vakuutussopimuksen tekemisen jälkeen. Tällaista menettelyä ei voida pitää hyvän vakuutustavan mukaisena. Jos tiedonantovelvollisuus selkälihaksiston oireilusta on sellainen kuin vakuutusyhtiö esittää, yhtiö rajaa käytännössä aina kaikki selkäperusteiset sairaudet ja vaivat pois vakuutusturvan piirissä. Näin ei kuitenkaan ole; jos olisi, A:n hoitava lääkäri olisi tuskin vaivautunut pyytämään vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta.
Vakuutuslautakunta on varannut A:lle tilaisuuden toimittaa hoitokontakteja 1.1.2021, 4.9.2022 ja 5.9.2022 koskevat potilaskertomukset lautakunnan käyttöön. A on toimittanut selvitykset lautakunnalle ja toistanut kantansa, että kyseessä ovat olleet lihasperäiset, ohimenevät vaivat.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.
A on pyytänyt selkäleikkausta varten maksusitoumusta lääkärin 6.9.2023 päiväämällä maksusitoumuksella. Maksusitoumuspyynnössä todetaan, että A:lle on elokuun 2023 alussa tullut vasempaan kylkeen ja reiden etupuolelle kipusäteilyä, jota on ollut lievempänä aiemminkin. Maksusitoumuspyynnössä on ollut kirjaus 24.8.2023 tehdyn magneettitutkimuksen tuloksista. Tutkimuksessa on todettu runsaasti degeneratiivisia muutoksia. A:lta on 7.9.2023 pyydetty selvitystä siitä, millaista lievempää selkäkipua hänellä on ollut aiemmin, mistä alkaen ja missä häntä on tutkittu tai hoidettu. Lisäksi on pyydetty potilaskertomuksia. A on kertonut selvityksessään, että hän ei voi väittää, ettei selässä olisi koskaan ollut mitään. Omakanta-palvelusta A on löytänyt kaksi käyntiä, joilla hän on itse luonnehtinut kipua selkäkivuksi. Yleislääkäri on 1.1.2021 määrännyt määräaikaiseen muskuloskeletaaliseen vaivaan Voltarenia, Norflexia ja Motifenea ja merkinnyt diagnoosiksi M54.5, lanneselän kipu. Toinen yleislääkäri on 4.9.2022 tehnyt A:n puhelimessa antamien tietojen perusteella diagnoosin M54, selkäsärky, ja määrännyt Panadol Fortea ja suositellut vastaanottokäyntiä. Seuraavana päivänä yleislääkärin vastaanotolla on asetettu diagnoosi M79.1, selkäsärky, ja annettu kireiden takareisien venyttelyohjeita ja fysioterapialähete.
A on vastannut terveysselvitystä täyttäessään kieltävästi kysymykseen, onko hänellä ollut selkäsairaus tai -oire. Lisäksi hän on vastannut kieltävästi kysymykseen ”oletko ollut tutkimuksissa, hoidossa tai seurannassa viimeisen 3 vuoden aikana muun kuin aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamasi sairauden tai oireen vuoksi”. Vakuutusyhtiö pitää esitettyjä kysymyksiä yksiselitteisinä ja selkeinä. A:lla on ollut selkäoireita tammikuussa 2021 ja syyskuussa 2022. Hän on käynyt myös lääkärillä oireiden johdosta ja saanut muun muassa lääkkeitä oireiden hoitoon. Yhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Käynnit ovat tapahtuneet melko vähän aikaa ennen terveysselvityksen täyttämistä, eikä A ole voinut olla siinä käsityksessä, että mitään selkäsairautta tai selkäoireita ei olisi ollut. Yhtiö katsoo olevansa oikeutettu ottamaan vakuutukseen yksilöllisen rajoitusehdon vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaisesti. A:n hakemaa korvausta selän leikkaustoimenpiteestä ei voida maksaa.
Saatuaan tiedoksi A:n Vakuutuslautakunnalle toimittamat lääketieteelliset selvitykset yhtiö on toimittanut lautakunnalle lisävastineen, jossa katsoo, ettei A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä voida pitää vähäisenä, koska kyseessä ovat olleet useammin kuin kerran toistuneet oireet, joita on vuosien 2020–2022 aikana ollut pidemmän ajan kuluessa. Oireiden vuoksi on käyty myös lääkärissä, joten kyse ei ole ollut vähäisestä oireesta, johon ei olisi tarvinnut kiinnittää huomiota.
Selvitykset
1. Terveysselvitys ja A:n vastaus vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön
A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 29.4.2023.
A on vastannut kysymykseen polven, nilkan, lonkan, olkapään, selän, niska-hartiaseudun tai muun tuki- ja liikuntaelimen sairaudesta, vammasta tai oireesta ”kyllä”. Tarkentaviin kysymyksiin A on vastannut ”kyllä” koskien polven sairautta tai oiretta. Selkäsairautta tai -oiretta koskevaan kysymykseen A on vastannut ”ei”. Kysymykseen ”Oletko ollut tutkimuksessa, hoidossa tai seurannassa viimeisen 3 vuoden aikana muun kuin aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamasi sairauden tai oireen vuoksi” A on vastannut ”ei”.
Vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön 7.9.2023 antamassaan vastauksessa A on kertonut aiemmista selkävaivoistaan, että hän on käynyt läpi itseään koskevat Omakannan tekstit noin viimeisen 10 vuoden ajalta. Omakannasta A on löytänyt selän osalta potilaskertomustekstit vastaanottokäynniltä 1.1.2021, puhelinkontaktista 4.9.2022 ja vastaanottokäynniltä 5.9.2022. Yleislääkärin vastaanotolla 1.1.2021 määrättiin määräaikaiseen muskuloskeletaaliseen vaivaan Voltarenia, Norflexia ja Motifenea. Diagnoosiksi merkittiin M 54.5, lanneselän kipu. A kääntyi 4.9.2022 työterveyshuollon puoleen selkäkivun vuoksi. Yleislääkäri on puhelimessa annettujen tietojen perusteella tehnyt diagnoosin M54, selkäsärky, määrännyt Panadol Fortea ja suositellut vastaanottokäyntiä. Vastaanotolla 5.9.2022 yleislääkäri on tehnyt diagnoosin M79.1, lihassärky, antanut kireiden takareisien venyttelyohjeita ja tehnyt fysioterapialähetteen. Vastaanottokäynnillä 5.9.2022 suositellun fysioterapian osalta A on ilmoittanut, että hän on kerran tai kaksi pyytänyt hierojaa hieromaan alaraajoja niska-hartiaseudun sijaan käydessään työnantajansa tarjoamassa kuukausittaisessa hieronnassa. Fysioterapiassa A ei ole käynyt.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.1.2021–6.9.2023.
Yleislääkärin sairauskertomustekstin 1.1.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle ristiselässä parin viikon ajan ilmenneen kipuilun vuoksi. Oireiluun ei ole liittynyt säteilykipua jalkoihin, jalkaterien heikkoutta tai cauda equina -oireita. Ennen oireilun alkua A on nostanut painavaa mattoa. A:lla on aiemminkin ollut noidannuolen tyyppistä oireilua. Vastaanotolla on todettu ristiselän lihaksissa tunnustellen kireyttä ja voimakasta aristusta. Selän eteentaivutuksessa A on saanut sormet polviin saakka, taakse hän ei ole pystynyt selkään taivuttamaan. Lasèguen testissä kipu on tullut esiin 70 asteessa. Jalkaterien voima on ollut symmetrinen ja hyvä ja jänneheijasteet jaloissa symmetriset. Tuntohäiriöitä ei ole todettu. Lääkäri on pitänyt kipua lihas- ja rankaperäisenä ja määrännyt Voltaren-, Norflex- ja Motifene Dual -lääkitykset. A:ta on kehotettu hakeutumaan uudelleen vastaanotolle, jos tilanne vaikeutuu tai pitkittyy tai taudinkuva muuttuu.
Työterveyshuollon yleislääkärin etäkontaktia 4.9.2022 koskevan tekstin mukaan A on kertonut, että alaselkä ja pakaran sivut ovat olleet hellänä jo jonkin aikaa. A on itse arvioinut, että oireet liittyvät kovahkoon sänkyyn. Omahoitona hän on venytellyt ja nyttemmin käyttänyt kipuun ibuprofeenia. Edellisenä päivänä A on kokeillut noidannuoleen määrättyä relaksanttia, mutta selkä on ollut aamulla ikävän vihlova. Istuminen on onnistunut, mutta koiran lenkittäminenkin on tuntunut hankalalta. Lääkäri on arvioinut kuvauksen perusteella, että kyseessä olisi lihasperäinen selkäkipu, mutta suositellut vastaanottokäyntiä. Kivun hoitoon on kirjoitettu Panadol Forte -resepti ja ohjeistettu käyttämään sitä ibuprofeenin kanssa.
Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 5.9.2022 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle noin 6 kuukauden ajan jatkuneiden selkäkipujen vuoksi. A on kokeillut oireisiin pallohierontaa ja käyttänyt Ibumax-, Panadol- ja Norflex -lääkkeitä, joilla oirekuva on lievittynyt. Kipuoireita on ollut pakaroissa. Oireet ovat olleet aamuisin pahimmillaan ja lievittyneet päivän edetessä. Lonkan sisäkierrot ovat provosoineet oireita, mutta rasitus ei ole pahentanut kipua. Vastaanotolle A on kävellyt normaaliin tapaan. Selän taivutuksessa on tullut molemmin puolin kipua pakaroihin. Reisissä ja pakaroissa on todettu lihaskireyttä. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on lihaskireyksistä johtuva kipu, kirjoittanut Voltaren Forte -reseptin ja tehnyt lähetteen fysioterapiaan oirekuvan lievittämiseksi.
Yleislääkärin tekstin 15.8.2023 mukaan A:n selkä on kipeytynyt äkillisesti. Alaselkä on ollut arka ja säteilyoireet lieviä. Cauda equina -oireita ei ole ollut. Tutkittaessa alaselässä on todettu tunnusteluarkuutta, eteentaivutus on ollut heikko ja kierto aristava. Alaraajojen voimat ja kanta-varvaskävelyt ovat olleet kunnossa. A:lle on tehty lantion ja lonkkien röntgentutkimus, jossa on todettu, että lantion ja lonkkien luurakenne on ollut säännöllistä. Selkeitä nivelrikkomuutoksia ei ole todettu ja SI-nivelet ovat olleet avoimet. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 21.8.2023 saakka ja kehotettu ottamaan herkästi yhteyttä, jos olo pahenee. A:lle on tehty lähete ENMG-tutkimukseen ja määrätty kipulääkkeitä.
ENMG-tutkimusta 22.8.2023 koskevan lausunnon mukaan A:lle tehdyssä alaraajojen tutkimuksessa ei ole todettu ääreishermovaurioon tai radikulaarisen vaurioon viittaavaa, joka voisi selittää vasemman reiden sisäsyrjän tai lonkan kiputilaa. Lonkkanivelen ultraäänitutkimusta 23.8.2023 koskevan tekstin mukaan A:lla on todettu laaja-alaiset lanne-ristirangan muutokset, ja hän on ollut huomattavan kipeä. Ultraääniohjauksessa on tehty puudutukset L5–S1-alueille.
Neurokirurgin laatiman E-lausunnon 6.9.2023 mukaan A:lle on tehty lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu muun muassa huomattavat välilevyrappeumamuutokset, graavi pikkunivelten nivelrikko ja nikamasiirtymää useissa nikamaväleissä. Neljännen ja viidennen lannenikaman tasolla on todettu varsin kapea selkäydinkanava. Neurokirurgi on arvioinut, että ensimmäisen ja toisen lannenikaman välinen välilevytyrä selittää kivut ja vastaanotolla todetun tunnonaleneman ja esittänyt leikkaustoimenpidettä, jossa tyrä poistetaan ja selkäydinkanavaa avarretaan neljännen ja viidennen lannenikaman tasolta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt sairausvakuutusta hakiessaan 29.4.2023 vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus lisätä vakuutukseen jälkikäteen selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi on kysymys selän leikkaustoimenpiteen korvattavuudesta.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 29.4.2023. A on vastannut myöntävästi polven, nilkan, lonkan, olkapään, selän, niska-hartiaseudun tai muun tuki- ja liikuntaelimen sairautta, vammaa tai oiretta koskevaan kysymykseen ja ilmoittanut tarkentavissa kysymyksissä, että hänellä on ollut polven sairaus tai oire. Selkää koskevaan tarkentavaan kysymykseen A on vastannut kieltävästi. Samoin A on vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hän ollut tutkimuksessa, hoidossa tai seurannassa viimeisen 3 vuoden aikana muun kuin aiemmin terveysselvityksessä jo ilmoittamansa sairauden tai oireen vuoksi.
A:lla on ennen vakuutuksen hakemista ollut hoitokontakteja selän kivun vuoksi 1.1.2021, 4.9.2022 ja 5.9.2022. Yleislääkärin vastaanotolla 1.1.2021 A kertoi noin kahden viikon ajan jatkuneesta ristiselän kivusta, joka oli alkanut painavan maton nostamisen yhteydessä. Oireita pidettiin lihas- ja rankaperäisenä. A:lle määrättiin tilan hoitoon Voltarenia (paikallisesti käytettävä kipugeeli), Norflexia (lihasrelaksantti) ja Motifenea (tulehduskipulääke). Yleislääkäri määräsi 4.9.2022 A:lle puhelimitse alaselän ja pakaroiden Panadol Fortea (kipulääke) ja suositellut vastaanottokäyntiä. Vastaanotolla 5.9.2022 A on kertonut kipuoireiden jatkuneen noin kuuden kuukauden ajan. Yleislääkäri on antanut kireiden takareisien venyttelyohjeet ja tehnyt fysioterapialähetteen. A ei oman ilmoituksensa mukaan ole käynyt fysioterapiassa, mutta alaraajoja on pariin otteeseen hierottu työnantajan kustantamassa kuukausittaisessa hieronnassa.
Vakuutuslautakunta pitää terveysselvityksen selän sairautta, vammaa tai oiretta koskevaa kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Kysymystä ei ole rajattu koskemaan pelkästään pitkäaikaisia vaivoja. Samoin viimeisen kolmen vuoden aikana toteutunutta tutkimusta, hoitoa ja seurantaa koskeva kysymys on lautakunnan näkemyksen mukaan muotoilultaan selkeä ja yksiselitteinen. Vakuutuslautakunta katsoo A:n aiempaa selän oireilua koskeva selvitys huomioon ottaen, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen selän sairautta, vammaa tai oiretta koskevaan kysymykseen tai viimeistään kysymykseen viimeisen kolmen vuoden aikana toteutuneesta tutkimuksesta, hoidosta tai seurannasta. Vakuutuslautakunta pitää A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana ottaen huomioon hoitokontakteista kulunut suhteellisen lyhyt aika, syyskuussa 2022 jo puolen vuoden ajan jatkuneet oireet sekä se, että terveysselvityksessä kysytään erikseen tutkimuksesta, hoidosta ja seurannasta viimeisen kolmen vuoden aikana.
A on tuonut valituksessaan esiin muistelevansa, että vakuutuksen myynyt edustaja olisi vahvistanut, ettei terveysselvitykseen tule nostaa ”mitään ohimeneviä pikkujuttuja”. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n viittaus vakuutusyhtiön edustajan antamaan ohjeistukseen terveysselvityksen täyttämisen suhteen on yksilöimätön. Lautakunta katsoo, ettei tälle seikalle voida antaa merkitystä asiaa arvioitaessa.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vastineessaan, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot aiemmista selkäoireistaan, vakuutukseen olisi otettu selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta taikka lonkkahermon särkyä koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Yhtiön mukaan selän oireilu viimeisen viiden vuoden aikana ennen vakuutuksen hakemista johtaa rajoitusehtoon. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n sairausvakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta selkärangan tai selän lihaksiston kiputilan tai sairauden taikka lonkkahermon säryn tutkimus- ja hoitokuluja. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole korvausvastuuta E-lausunnossa 6.9.2023 ehdotetun leikkaushoidon osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov