Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1942) kompastui 20.2.2023 kodinkoneliikkeessä liedestä törröttäneeseen luukkuun ja syöksyi päin seinää ja kumoon. Tässä yhteydessä oikean pakaran, lonkan ja ristiselän seutu kipeytyivät ja alkoivat toistuvasti vihloa. A ei hakeutunut tapaturman jälkeen hoitoon. A liukastui 13.3.2023 kadulla ja kaatui. Tämän jälkeen kipu muuttui voimakkaammaksi ja jatkuvaksi ja kävelyn kanssa tuli ongelmia. A:lle 21.4.2023 tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa rappeumamuutosten ja selkäydinkanavan ahtauman etenemistä aiempaan, vuonna 2018 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Neurokirurgi esitti 28.4.2023 avarrustoimenpidettä nikamien LIII–IV–V-tasoille. Toimenpide tehtiin 31.5.2023. A haki leikkaustoimenpiteestä ja siihen liittyvistä muista kuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.6.2023. Yhtiö katsoi, että A:lla todettu lannerangan ahtauma oli tapaturmasta riippumaton löydös, jonka hoitokuluja, kuten suunniteltua leikkaustoimenpidettä, ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Yhtiö ilmoitti korvaavansa tapaturmaisen ruhjevamman kuluja enintään 27.8.2023 saakka. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, ettei tapaturmasta ole aiheutunut ruhjevammaa, vaikka yhtiö näin väittää. Sen sijaan neurokirurgin lausunnossa todetaan, että A:lla on todettu selkärangankanavan ahtaus, joka on edennyt selkeästi aiempiin kuviin verrattuna.

A katsoo, että leikkausta vaatinut tila on syntynyt kaatumisen 13.3.2023 seurauksena, ja vakuutusyhtiön tulee korvata siitä aiheutuneet kulut. Ennen kaatumista A oli päivittäin aktiivinen liikkuja, kun taas sen jälkeen hän ei ole voinut kävellä normaalisti ja on joutunut turvautumaan rollaattoriin. Selkäydinkanavan ahtauma on ollut hyvin stabiili kaikki vuosikymmenet, eivätkä lukuisat työtapaturmat ole muuttaneet tilannetta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä tapaturman jälkeen ajalta 25.3.–15.6.2023. Lisäksi käytössä on A:n vakuutusyhtiölle toimittaman oikaisuvaatimuksen osana katkelmia sairauskertomusteksteistä ajalta 4.8.2004–8.7.2022.

Päivystyksen tekstin 25.3.2023 mukaan A on hakeutunut päivystykseen saman päivän aamuna ilman tapaturmaa alkaneen huimauksen vuoksi, jonka yhteydessä näkökenttä on ”sahannut”. Seurannan aikana huimaus on ohittunut ja lääkäri on arvioinut, että kyse on lievästä asentohuimauksesta. Päivystyksen tekstin 26.3.2023 mukaan A on tullut uudelleen päivystykseen uudelleen alkaneen huimauksen, vasemman raajaparin puutuneisuuden, päälaella ilmenneen päänsäryn ja epämiellyttävän rintatuntemuksen sekä näköhäiriöiden vuoksi. Neurologipäivystäjän konsultaation perusteella on arvioitu, että oirekuva sopii hyvälaatuiseen asentohuimaukseen, ja A on kotiutettu. Tekstin 27.3.2023 mukaan A on tullut päivystykseen, koska hän ei edelleenkään ole pärjännyt kotona. Uutena oireena on ilmennyt, ettei vasen jalka ole totellut yhtään A:ta, eikä hän ole uskaltanut tämän vuoksi kävellä. Varsinaista kipua ei ole ollut, enemmänkin jonkinlaista kramppaamista. A on kertonut, että hänellä on taustalla alaselkään kohdistunut tapaturma useampi kymmenen vuotta sitten, ja siitä on jäänyt kulumaa ja painaumaa. Edellisellä viikolla ennen oireiden alkua A on tehnyt jonkinlaista selän ja vatsapuolen venytystä mahallaan maaten ja nostaen käsillä ylävartaloa ylöspäin, mistä alaselän alue on mahdollisesti hieman ärtynyt. Tutkittaessa A ei ole saanut vasenta jalkaa sängystä lainkaan nostettua, ja passiivisesti jalkaa nostettaessa A on kertonut tulevan kipua pakaraan ja hieman pohkeeseen. Rollaattorin avulla kävely on onnistunut jotenkuten. A on otettu osastolle ja suunniteltu jalan tilanteen tarkempaa selvittelyä ja tarvittaessa kuntoutusta fysioterapialla. Tekstin 28.3.2023 mukaan A:lle on hoitojakson aikana tehty pään tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu poikkeavaa. Jalan oirekuva on seurannan aikana helpottuneet. A on kotiutettu 28.3.2023.

Lannerangan magneettitutkimusta 21.4.2023 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on marraskuussa 2018 tehtyyn aiempaan tutkimukseen verrattuna todettu kolmannen ja neljännen lannenikaman välin laakea välilevynpullistuma. Samassa tasossa on todettu nestelisää nivelrikkoisissa pikkunivelissä ja ligamentum flavumin (keltaside, nikamien kaaria toisiinsa yhdistävä nivelside) liikakasvua ja näiden myötä uutena selvä stenoosi (selkäydinkanavan ahtauma). Neljännen lannenikaman runko-osan rappeumaperäinen siirtymä on ollut oleellisesti ennallaan. Viidennen lannenikaman yläpäätelevyn tasolla on todettu stenoosi, joka ei ole ollut merkittävästi muuttunut vertailututkimukseen nähden. Neurokirurgin tekstin 28.4.2023 mukaan lannerangan ahtauma on selkeästi edennyt aikaisempiin kuviin verrattuna. Löydöksen on arvioitu selittävän A:n oiretta ja hänelle on suositeltu avarrusta nikamien LIII–IV–V-tasoille. Toimenpide on E-lausunnon 15.6.2023 mukaan tehty 31.5.2023.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun selkäydinkanavan ahtauman hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturman 13.3.2023 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 11.5.2022–10.5.2023 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2022 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Ehtojen kohdan 4.5 (Laajennus tapaturmien osalta) mukaan tätä ehtokohtaa sovelletaan [vakuutuksessa], jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 60-vuotias tai sitä vanhempi. (…) Tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Tapaturman kuluina ei korvata tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutuksesta ei sen ehtojen mukaan korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata myöskään olemassa olevan sairauden pahenemista.

Selkäydinkanavan ahtaumalla tarkoitetaan tilaa, jossa selkänikamien renkaiden muodostama selkäydinkanava ahtautuu ja puristaa selkäydintä, tai yksittäinen hermojuuri on puristuksessa juurikanavassa. Tavallisimmin selkäytimen ahtautuminen on seurausta iän myötä kehittyneistä rappeutumismuutoksista ja se esiintyy lanneselän alueella mutta joskus kaularangassa. Tyypillinen oire on kävellessä alaraajoihin leviävä kipu, puutuminen tai voimattomuus. (Lääkärikirja Duodecim: Selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi), julkaistu 21.9.2021.)

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on liukastunut kadulla ja kaatunut 13.3.2023. A:lla ilmeni tapaturman jälkeen jalkojen kramppeja ja heikkoutta sekä selkäkipua. Lannerangan magneettitutkimuksessa 21.4.2023 on todettu lannerangassa selkäydinkanavan ahtaumaa, joka on osin edennyt aiempaan, marraskuussa 2018 tehtyyn tutkimukseen verrattuna. A:lle on 31.5.2023 tehty avarrustoimenpide lannenikamien III–V tasolle. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla todetut, leikkaushoitoa vaatineet löydökset sopivat olemaan seurausta iän myötä vähitellen kehittyneistä rappeumamuutoksista. Kyseessä eivät ole tuoreet, tapaturmaiset löydökset. Selkäydinkanavan ahtauma ei siten ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttava tila. Kyseessä ei ole myöskään vakuutusehtojen kohdassa 4.5 tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä selkäydinkanavan ahtauman hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine