Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1946) oli 17.11.2022 jumppaamassa gymnastick-tangon kanssa, kun tangon kuminauha irtosi ja tanko osui suoraan A:n leukaan. A hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle 21.11.2022 hampaan 44 kipeytymisen, liikkuvuuden ja purenta-arkuuden vuoksi. Hammas 44 todettiin poistokuntoiseksi ja se poistettiin. A:lle suositeltiin akryylialaosaproteesin valmistamista alaleukaan.

A haki korvausta hammashoidon kuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi 21.11.2022 tehdyn hampaan 44 poiston, lausuntopalkkion ja PTG-kuvauksen. Vakuutusyhtiö katsoi 14.2.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, että hampaan 44 akryyliosaproteesin osalta korvausta ei voitu maksaa, sillä proteesin tarve ei johtunut 17.11.2022 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiön mukaan tarve proteesille oli ollut olemassa jo ennen tapaturmaa.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenmenettelyssä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että akryyliosaproteesihoidon kustannukset korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. A katsoo, että vakuutusyhtiön päätös perustuu väärään tulkintaan vahingosta ja siitä, että A:lla olisi muutenkin ollut tarve alaosaproteesille ennen hampaan 44 poistoa.

A on pyytänyt asiasta lausunnon kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäriltä, joka on lausunnossaan 1.3.2023 todennut, että purenta täyttää SAD-konseptin eli lyhentyneen hammaskaaren periaatteet ja purennallisen vaatimuksen eli kuusi hammasparia etualueella ja kaksi molemmin puolin sivustoilla. Lisäksi on huomioitava, että alaosaproteesi olisi todennäköisesti jäänyt laittamatta, kun ainoastaan hampaat 36, 37 ja pieni hammas 45 olisivat olleet proteesissa. Purennallisesti hyöty kolmen hampaan osaproteesille olisi ollut pieni. Hampaan 44 menetys tapaturmaisesti muutti selvästi tilannetta.

FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on käynyt hammaslääkärinsä vastaanotolla selvittämässä asiaa. A:n mukaan hammaslääkäri totesi, että heidän lähettämistään röntgenkuvista löytyy aina päivämäärät. Hammaslääkärin mukaan hänen antamansa ensimmäinen lausunto kattaa kaikki asiaan liittyvät tarpeelliset näkökohdat.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri on arvioinut 1.3.2023 päivätty lääkärinlausunto huomioiden, että A:lla on ollut osaproteesin tarve jo ennen tapaturmaa 17.11.2022. Asiantuntijalääkärin mukaan niin sanotun lyhentyneen hammaskaaren konsepti SDA on yksi ohjenuora, jota sovelletaan kunkin potilaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön asiantuntijahammaslääkäri on myös todennut, että hammas 44 on kruunutettu osana purennan kokonaishoitoa vuonna 2016. 29.8.2016 otetussa kokoleukojen röntgenkuvissa on nähtävissä, että hampaassa 44 on hyvin vähän kruunuosaa jäljellä. Jo silloin on todettu, että takahammastuki (molaarituki) on menetetty. Ennen tapaturmaa hampaan 44 kruunu on irronnut 9.12.2020 ja hampaaseen on tehty muovipaikka. Myöhemmin 12.8.2021 on todettu, että takahammasalueen purennan kunnostus on tarpeen joko irtoprotetiikalla tai implanttien avulla. Yläleuan osaproteesi on myös tehty. Tapaturman jälkeen on 21.11.2022 todettu, että hampaan 44 kruunuosa on murtunut, mutta hampaassa on ollut myös juuritulehdus ja se on poistokuntoinen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että tapaturman osuus hoidon tarpeesta on tullut korvatuksi.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.11.2014–1.3.2023. Lisäksi vakuutusyhtiö on toimittanut jäljennökset sille toimitetuista röntgenkuvista, joista ei ilmene kuvantamispäivämääriä. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen kiinnittää huomiota siihen, että kaikki toimitetut röntgenkuvat ovat päiväämättömiä, mikä oleellisesti vaikeuttaa niistä tehtäviä päätelmiä.

Piironen toteaa, että neljä päivää tapaturman jälkeen hammaslääkärikäynnillä 21.11.2022 todettiin turvotusta alahuulessa sekä hampaan 44 kruunuosan murtuminen. Lisäksi hampaan etuosassa oli pystysuora murtuma. Vammamekanismina on ollut gymstick-tangon osuminen alaleukaan ja leukojen iskeytyminen yhteen tämän seurauksena. Piironen katsoo, että täydessä hampaistossa terveen välihampaan murtuminen olisi jokseenkin epätodennäköistä tällä vammamekanismilla. A:lla on lyhyt hammaskaari, minkä takia välihampaaseen kohdistuva voima on saattanut olla suurempi. Teoreettisesti tällaisessa tilanteessa täysin terveen hampaan murtuminen tietyin edellytyksin on mahdollista, mutta epätodennäköistä.

Piirosen mukaan ennen tapaturmaa A:n hampaistossa on ollut perusongelmana hammaskaaren lyhyys takaosiltaan. Kunnollinen poskihammastuki on puuttunut, mikä oli johtanut vuonna 2016 valmistettujen proteettisten kruunujen lukuisiin irtoamisiin ja rikkoutumisiin. 12.8.2021 hoitava hammaslääkäri on todennut, että poskihammasalue tarvitsee lisää tukea joko irtoproteesin tai implanttien avulla, koska etualueen kruunut alkavat pettää. Näin ollen hampaan 44 korvaaminen irtoproteesilla olisi järkevää, koska proteesiin liitettäisiin hampaan 44 ohella myös puuttuvat takahampaat.

Piironen toteaa, että hampaassa 44 on ollut 2016 valmistettu proteettinen kruunu, joka oli todettu irronneeksi 9.12.2020, ja hampaaseen tehtiin laaja yhdistelmämuovipaikka. Hampaassa on ollut myös röntgenologisesti havaittava oireeton krooninen juuren kärkeä ympäröivä tulehdusmuutos. Piironen katsoo, että hammas 44 on ollut tapaturmahetkellä hammassairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden olennaisesti heikentämä sekä poskihammastuen puuttumisen takia selkeästi riskihammas. Hammas olisi voinut rikkoutua myös normaalisti purtaessa. Edellä esitetyin perustein Piironen katsoo, että 21.11.2022 ehdotettu proteettinen hoito ei ole tapaturmaperäisin syin perusteltu.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) jakson Henkilövakuutusten yhteiset määräykset kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta toimeentulovakuutuksen Kuolinturvassa.

Kohdan 5 Hammasturva alakohdan 5.1 Turvan keskeinen sisältö mukaan turva on valittavissa

A tapaturmien ja sairauksien varalta
[…]

B tapaturmien varalta

Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta.

Vakuutuskirjaan on merkitty, kumpi vaihtoehto on valittu.
[…]

Kohdan 5.5 mukaan [Hammas]turvassa noudatetaan henkilövakuutusten yhteisiä määräyksiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaan 44 korvaava akryyliosaproteesihoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vahinkotapahtumaan 17.11.2022 liittyvänä. Vakuutuskirjan mukaan A:n hammasturva on vahinkotapahtuman sattuessa ollut voimassa tapaturmien varalta.  

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

A:lle on sattunut 17.11.2022 tapaturma, kun gymstick-tanko osui hänen alaleukaansa ja hänen leukansa iskeytyivät yhteen tämän seurauksena. Hammaslääkärin vastaanotolla 21.11.2022 todettiin turvotusta alahuulessa sekä hampaan 44 kruunuosan murtuminen ja etuosan pystysuora murtuma. Hammas 44 poistettiin ja A:lle suositeltiin akryyliosaproteesin valmistamista alaleukaan.

FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lla oli ennen tapaturmaa todettu hammaskaaren lyhyys takaosiltaan. Kunnollinen poskihammastuki oli puuttunut, mikä oli johtanut vuonna 2016 valmistettujen proteettisten kruunujen lukuisiin irtoamisiin ja rikkoutumisiin. Hampaan 44 proteettinen kruunu todettiin irronneeksi 9.12.2020, jolloin hampaaseen tehtiin laaja yhdistelmämuovipaikka. 21.11.2022 todettiin, että hampaassa 44 oli myös röntgenologisesti havaittava oireeton krooninen juuren kärkeä ympäröivä tulehdusmuutos. Ennen tapaturmaa A:ta hoitanut hammaslääkäri oli todennut 12.8.2021, että poskihammasalue tarvitsee lisää tukea joko irtoproteesin tai implanttien avulla, koska etualueen kruunut alkavat pettää.

FINE viittaa asiassa esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että hammas 44 oli ennen tapaturmaa hammassairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden olennaisesti heikentämä. Hammas 44 oli myös poskihammastuen puuttumisen takia selkeästi riskihammas. Täydessä hampaistossa terveen välihampaan murtuminen olisi jokseenkin epätodennäköistä nyt kuvatulla vammamekanismilla. Näin ollen FINE katsoo, ettei 21.11.2022 ehdotettu proteettinen hoito ole ollut tapaturmaisin syin perusteltu, vaan kyse on rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntymiseen. Näistä syistä FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtavalakimies Siirala
Sihteeri Pulkkinen