Tapahtumatiedot

B haki 21.8.2023 sairausvakuutusta tyttärelleen A:lle (s. 2014). Hakemuksen yhteydessä B täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko lapsella jokin muu oire, tai onko hänellä epäilty jotakin sairautta tai suunniteltu tutkimuksia tai toimenpiteitä”. Vakuutus myönnettiin vakioehdoin ja sopimus alkoi 21.8.2023.

B haki vakuutuksesta korvausta lääkärin vastaanottokäynnin 26.8.2023 kustannuksista. Vastaanottokäynnin aiheena oli flunssa ja korvien kutina; oireet olivat sairauskertomustietojen mukaan jatkuneet viikon ajan. B kertoi 31.8.2023 puhelimitse vakuutusyhtiölle, että A:lla oli ollut flunssan oireita viikon ajan ennen lääkärikäyntiä, mutta korvatulehduksen oireet olivat alkaneet vasta 25.–26.8.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 19.9.2023. Yhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut vakuutushakemusta ratkaistessaan tieto siitä, että A:lla oli vakuutusta haettaessa ollut flunssaoireita, haettua vakuutusta ei olisi voitu myöntää, vaan myöntämistä olisi lykätty siihen saakka, kunnes A olisi ollut terve. Tällöin yhtiön tietoon olisi tullut 26.8.2023 todettu välikorvan tulehdus. Yhtiön vastuu rajoittuu vastaamaan niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos yhtiön tiedossa olisivat olleet täydelliset ja oikeat A:n terveydentilatiedot. Näin ollen vakuutukseen lisättiin 21.8.2023 alkaen määräaikainen, 6 vuotta voimassa oleva rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on korvan sairaus tai kitarisan poisto. Haettua korvausta ei maksettu.

B valitti asiassa vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka antoi asiassa lausuntonsa 25.9.2023. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta päätökseen.

Asiakkaan valitus

B pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A:lla oli korvatulehdus, joka alkoi perjantaina 25.8.2023, kun lääkäriin hakeuduttiin 26.8.2023. Korvatulehdusta ei siten voitu ilmoittaa 21.8.2023 täytetyssä terveysselvityksessä. A oli aiemmin ollut nuhassa, mutta ollut kuitenkin koko ajan koulussa ja muun muassa osallistunut liikuntatunnille 24.8.2023. B kyseenalaistaa lisäksi sen, että yksi korvatulehdus johtaisi rajoitusehtoon. B vaatii, että rajoitusehto poistetaan ja korvatulehduksesta aiheutuneet kulut korvataan vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Terveysselvityksessä vakuutusta haettaessa ei tiedustella vain niitä sairauksia, jotka on todettu ja joihin on annettu hoitoa, vaan terveysselvityksessä tiedustellaan sairauksia, oireita, vikoja ja vammoja, joita vakuutetulla on tai on ollut aiemmin. Näin ollen vakuutusta otettaessa olleet flunssaoireet olisi tullut ilmoittaa vakuutusta haettaessa. Asetettu rajoitusehto korvan sairauden ja kitarisan poiston osalta perustuu vakuutusyhtiössä käytettäviin ratkaisuohjeisiin, jota käytetään kaikkien vakuutettavien lasten kohdalla.

Kyseessä on vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitettu vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti. Laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, sillä A:lla on riidattomasti ollut flunssaoireita vakuutusta otettaessa ja terveysselvityksen täyttänyt B on ollut näistä oireista tietoinen, mutta jättänyt ne ilmoittamatta terveysselvitystä täyttäessään vakuutusta haettaessa. Terveysselvityksessä esitetyt kysymykset ovat olleet selkeitä. Yhtiö katsoo, että sillä on ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla oikeus ottaa vakuutukseen vastuunvalintaperusteidensa mukainen rajoitusehto, eivätkä korvatulehduksen hoitokulut tule siten korvattaviksi A:n sairausvakuutuksesta.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

B on allekirjoittanut A:ta koskevan terveysselvityksen sähköisesti 21.8.2023.

Terveysselvityksessä on kysytty muun muassa ”Onko lapsella jokin muu oire, tai onko hänellä epäilty jotakin sairautta tai suunniteltu tutkimuksia tai toimenpiteitä”. B on vastannut kysymykseen kieltävästi.

2. Lääketieteellinen selvitys

Sairauskertomustekstin 26.8.2023 mukaan vastaanotolle hakeutumisen syynä on ollut flunssa ja korvat. Oireina on ollut korvien kutinaa ja lämpöä; oireita on ollut viikon ajan. Vastaanotolla on todettu molemmin puolin sameat tärykalvot, ei liikettä, eritettä välikorvissa. Nielu on ollut vähän punakka. A:lle on aloitettu välikorvatulehdukseen Amorion-kuuri ja ohjeistettu jälkitarkastus 3–4 viikon kuluttua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottaja B terveysselvitystä 21.8.2023 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut tällä perusteella oikeus ottaa vakuutukseen korvan sairautta tai kitarisan poistoa koskeva määräaikainen yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on siitä, tuleeko välikorvatulehduksen tutkimus- ja hoitokulut korvata vakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. 

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuksenottaja B on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen sähköisesti 21.8.2023. B on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko vakuutettavalla lapsella eli A:lla jokin muu oire, tai onko hänellä epäilty jotakin sairautta tai suunniteltu tutkimuksia tai toimenpiteitä.

A on 26.8.2023 ollut lääkärin vastaanotolla flunssan ja korvaoireiden vuoksi ja hänellä on diagnosoitu välikorvatulehdus, jonka hoidoksi on määrätty antibioottilääkitys. Sairauskertomustekstin mukaan A:lla oli ennen vastaanotolle hakeutumista ollut oireita viikon ajan. B:n selvityksen mukaan korvatulehdusoireet olivat alkaneet vastaanotolle hakeutumista edeltäneenä päivänä, mutta A:lla oli tätä ennen ollut nuhaa. A oli kuitenkin käynyt koulua normaalisti ja muun muassa osallistunut liikuntatunnille 24.8.2023.

Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvityksen kysymys vakuutettavan lapsen ajankohtaisista oireista on sinänsä sanamuodoltaan selkeä ja yksiselitteinen, eikä sitä ole rajattu koskemaan pelkästään pitkäaikaisia vaivoja. Lautakunta toteaa kuitenkin, että A:lla terveysselvityksen täyttämisen aikaan ilmennyt oireilu on esitetyn selvityksen perusteella ollut kouluikäisellä lapsella tavanomaista nuhaoireilua, joka yleensä paranee hoitoa vaatimatta ja joka ei ole estänyt normaalia osallistumista koulunkäyntiin, mukaan lukien liikuntatunteihin. Oireiden laatu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että B:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut korkeintaan vähäistä. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole oikeutta ottaa vakuutukseen rajoitusehtoa tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa A:n sairausvakuutuksesta korvan sairautta tai kitarisan poistoa koskevan yksilöllisen rajoitusehdon ja korvaa välikorvatulehduksen hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine  
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov