Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1979) ilmoitti 27.3.2023 vakuutusyhtiölle, että hän harrasti 1.11.2022 pallopelejä liikuntasalissa ja takana oli lämmittelyä ja 30 minuuttia liikuntaa. Kun A otti voimakkaan spurtin, hän yllättäen menetti tajuntansa ja heräsi lattialta. Muut peliin osallistuneet kuulivat pamauksen ja olettivat A:n akillesjänteen menneen poikki. A:lla todettua akillesjänteen repeämää hoidettiin aluksi kipsaamalla, mutta sittemmin vamma vaati leikkaushoidon. A haki korvausta ammattiliiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 13.4.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutuksesta ei korvata akillesjänteen repeämää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vahinkoilmoituksessa ei ollut kuvattu mitään ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Akillesjänne on yksi vahvimmista jänteistä eikä se repeä, vaikka sitä venytettäisiin voimakkaasti. Repeämän taustalla on vallitsevan lääketieteellisen näkemyksen mukaan lähes aina pitkäaikaisen rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamia jännekudoksen rappeumamuutoksia. Muutokset ovat yleensä oireettomia ja tulevat esiin esimerkiksi nilkan vääntövamman yhteydessä. A:n kuvaama vammamekanismi aiheuttaisi terveessä kudoksessa korkeintaan venähdysvamman, joka paranee itsekseen ilman jatkohoitoa. Näillä perusteilla yhtiö kieltäytyi korvaamasta A:lle aiheutuneita kuluja.
A pyysi vakuutusyhtiöltä asian uutta käsittelyä. Valituksessaan A kertoi, että vahinkotapahtumassa oli kyse pelitilanteesta, toisen pelaajan salibandymaila jäi A:n jalan alle, kun hän lähti spurttaamaan, liukastui ja romahti lattialle. Jalka venyi spurtin yhteydessä poikkeuksellisen pitkälle taakse ja akillesjänne katkesi. Yhtiö antoi 1.8.2023 uuden korvauspäätöksen, jossa ilmoitti korvaavansa tapaturmavamman eli pohkeen venähdyksen hoitona ensimmäisen lääkärikäynnin kustannuksen. Yhtiö katsoi kuitenkin, että todettu akillesjänteen repeämä oli rappeumaperäinen, eikä jatkohoidon kuluja siksi voitu korvata.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo vahinkotapahtumasta, että juoksuun lähtö oli todella voimakas ja toisen pelaajan liukas maila jalan alla aiheutti pohkeeseen kohtuuttoman nopean ja rajun venytyksen, jolloin akillesjänne meni kokonaan poikki. Jalassa ei ollut aikaisempaa vammaa tai kipua, joten voi todeta, että jalka on ennen tapaturmaa ollut terve. A vaatii, että vakuutuksesta korvataan kaikki akillesjännevamman tutkimus- ja hoitokulut. A vetoaa aiemmin vakuutusyhtiöstä saamaansa esitteeseen, jonka mukaan tapaturmavakuutus korvaa myös lihas- ja jännevammat.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 1.8.2023 antamaansa korvauspäätökseen ja katsoo, ettei päätöksen muuttamiseen ole aihetta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.11.2022–20.2.2023.
Päivystyksen tekstin 1.11.2022 mukaan A:n oikea jalka on naksahtanut samana päivänä salibandypelissä, ja sen jälkeen jalalle ei ole pystynyt varaamaan. Tutkittaessa A on kokenut kipua eniten akillesjänteen seudussa. Kliinisen tutkimuksen perusteella akillesjänne on vaikuttanut täysin revenneeltä. Päivystyksestä on konsultoitu ortopedia, jonka ohjeistuksen perusteella on laitettu ortoosi ja ohjeistettu A:ta hakeutumaan seuraavana päivänä yliopistollisen sairaalan tapaturma-asemalle. Tapaturma-aseman tekstin 2.11.2022 mukaan on arvioitu alustavasti, että vammaan soveltuu konservatiivinen hoito. A:lle on laitettu kipsi ja ohjelmoitu kuntoutus.
Tapaturma-aseman tekstin 18.11.2022 mukaan A on 16.11.2022 ollut fysioterapeutin kontrollissa, jossa akillesjänteessä on tuntunut kova kipu ja repeämisen tunne. Tapaturma-asemalla on kliinisen tutkimuksen perusteella epäilty uutta akillesjänteen repeämää. Kirurgian poliklinikan tekstin 22.11.2022 mukaan A:lle on 21.11.2022 tehty magneettitutkimus, jossa on todettu oikean akillesjänteen täydellinen repeämä. Tilanteessa on päädytty leikkaushoitoon. Leikkauskertomuksen 24.11.2022 mukaan repeämä on ommeltu. A:lle on annettu kontrolliajat ja ohjelmoitu jatkokuntoutus.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 1.11.2022 liittyen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. (…)
Ehtojen kohdan 8 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta. (…)
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.
Vakuutuksen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A on 1.11.2022 osallistunut salibandypeliin. Toisen pelaajan salibandymaila jäi A:n oikean jalan alle samalla, kun A lähti spurttaamaan. Spurtin yhteydessä A:n oikea alaraaja venyi poikkeuksellisen pitkälle taakse ja akillesjänteeseen kohdistui venähdys ja kuului paukahdus. A:lla on todettu akillesjänteen täydellinen repeämä, joka on hoidettu leikkauksella. Jänteeseen ei ole kuvattu suuntautuneen vahinkotilanteessa esimerkiksi minkäänlaista iskua. Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi ei ole ollut mekanismiltaan tai energialtaan sellainen, että se voisi aiheuttaa repeämän entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Näin ollen on todennäköistä, että akillesjännerepeämän syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jänteen tapaturmasta riippumaton sairaus, kuten jännekudosta jo ennen tapaturmaa heikentänyt rappeuma. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Siltä osin, kuin A on katsonut, että vakuutusyhtiö tuoteselosteessa (1.1.2019) on annettu virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksen korvauspiiristä, lautakunta toteaa, että A:n lautakunnalle toimittamassa tuoteselosteessa on kerrottu vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvista vahinkotapahtumista vakuutusehtoja vastaavalla tavalla. Tuoteselosteessa on kerrottu myös, ettei vakuutuksesta makseta korvausta siltä osin, kuin vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Lautakunta katsoo, etteivät tuoteselosteen tiedot ole ristiriidassa vakuutusehtojen kanssa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Siheeri Laine