Tapahtumatiedot
A (s. 1953) haki 21.10.2018 henkilövakuutusta, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa vastasi kieltävästi muun ohella kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminta, struuma taikka lääkehoitoa kyseisiin sairauksiin. A:n ilmoittamien terveystietojen perusteella vakuutus myönnettiin kohonnutta verenpainetta tai verenpainelääkitystä, kohonneita veren rasva-arvoja tai kolesterolilääkitystä, glaukoomaa tai kohonnutta silmänpainetta sekä mielialan, mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriöitä taikka uni-, tunne- tai neuroottisia häiriöitä koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla.
A haki 26.10.2022 korvausta lääkärikäynnistä 19.10.2022 ja laboratoriotutkimuksista 26.10.2022. A ilmoitti, että kyseessä oli terveystarkastus ja erityisesti kilpirauhaskokeet, koska häneltä on leikattu kilpirauhanen 1980-luvulla. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvitystä sairaudesta 9.11.2022. A toimitti selvitystä vakuutusyhtiölle 9.1.2023. A ilmoitti, että häneltä oli 1980-luvun loppupuolella leikattu kilpirauhasen vasen puoli kokonaan pois kasvaimen vuoksi. Kilpirauhasarvot tulee tämän vuoksi aika ajoin kontrolloida. A toimitti 2.2.2023 leikkausta koskevia sairauskertomustekstejä ja 11.2.2023 tekstejä kilpirauhaskontrolleista vuosilta 2005–2022.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 24.2.2023. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan hänellä oli keväällä 1987 todettu suurentunut kilpirauhanen, jonka vuoksi oli tehty leikkaustoimenpide (kilpirauhasen osapoisto) 21.8.1987. A:lla oli todettu hyvälaatuinen kyhmystruuma. Vuosina 2003–2022 oli mitattu T4-V- ja TSH-arvoja. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa nämä terveysselvityksessä kilpirauhasen vajaa- ja liikatoimintaa, struumaa tai näiden sairauksien lääkehoitoa koskevan kysymyksen kohdalla ja mahdollisesti kysyttäessä pitkäaikaisia tai toistuvia sairauksia. Yhtiö ilmoitti, että jos sillä olisi vakuutushakemusta käsitellessään ollut käytössään oikeat tiedot, vakuutukseen olisi otettu kilpirauhasen sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Yhtiö muutti vakuutussopimuksen ehtoja tämän mukaisesti ja kieltäytyi korvaamasta haettuja tutkimus- ja hoitokuluja.
A haki 8.3.2023 muutosta päätökseen vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, joka ei ratkaisussaan 17.3.2023 suosittanut muutosta asiassa. Jo aiemmassa päätöksessä todettujen seikkojen lisäksi ratkaisussa todettiin, että vastaanottokäynnin 19.10.2022 aiheeksi oli merkitty hyperkolesterolemia ja essentiaalinen verenpainetauti. A:lle oli määrätty laboratoriotutkimuksia ja annettu reseptit kolesteroli- ja verenpainelääkkeisiin. Käynti oli liittynyt vakuutuksen yksilöllisissä rajoitusehdoissa tarkoitettuihin sairauksiin, eikä kuluja siten voitu miltään osin korvata.
Asiakkaan valitus
A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin osalta A toteaa, ettei hän ole koskaan ajatellut, että leikkaustoimenpiteeseen 1987 johtanut tila oli struuma. Kyseessä oli kilpirauhasen ei-vaarallinen kyhmy. Kilpirauhasen vajaa- tai liikatoimintaa ei ole todettu ennen leikkausta eikä sen jälkeen, mutta A on itse halunnut säännöllisesti seurata kilpirauhasen toimintaa laboratoriokokein.
A katsoo, että päätöksessä tulisi soveltaa kohtuusharkintaa. Lääkärikäynti 19.10.2022 oli vuosittainen terveystarkastus, johon liittyen lääkäri teki lähetteen verikokeisiin. A mainitsi tässä yhteydessä, että olisi hyvä katsoa myös kilpirauhaskokeet. Lääkäri kertoi tällöin, että kilpirauhaskokeet sisältyvät naisille suunniteltuun kokonaispakettiin, joka on kustannustehokas. Otettuaan vakuutukseen kilpirauhasta koskevan rajoitusehdon vakuutusyhtiö ei ole korvannut mitään kustannuksia, myöskään vastaanottokäyntiä tai muita verikokeita.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa.
Yhtiö pitää terveysselvityksen kysymystä muun muassa struumaa koskien selkeänä ja yksiselitteisenä. Kysymystä ei ole ajallisesti rajattu, joten siihen tulee vastata myöntävästi, jos hakijalla on joskus elämän aikana ollut struuma. Yhtiö katsoo, että A:n huolimattomuus on ollut vähäistä suurempaa, ja että vakuutukseen on voitu ottaa kilpirauhasen sairautta koskeva rajoitusehto. Lääkärikäynti 19.10.2022 on kilpirauhasen lisäksi koskenut muita vakuutuksen yksilöllisten rajoitusehtojen piiriin kuuluvia sairauksia, eikä haettuja kustannuksia voida korvata miltään osin.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on täyttänyt terveysselvityksen ja allekirjoittanut sen sähköisesti 21.10.2018. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminta, struuma taikka lääkehoitoa kyseisiin sairauksiin”.
2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.4.1987–26.10.2022.
Yliopistollisen sairaalan sisätautipoliklinikan hoitoaikaa 22.9.–26.11.1987 koskevan epikriisin mukaan A on tullut tutkimuksiin keväällä 1987 todetun suurentuneen kilpirauhasen takia. A:lle on 21.8.1987 tehty oikean kilpirauhaslohkon osapoisto. Kyhmystä otetun koepalan tutkimuksessa on todettu, että kyseessä on ollut hyvälaatuinen kyhmystruuma. Seurannassa kilpirauhasen toiminta on todettu normaaliksi. Kontrollit yliopistollisessa sairaalassa on lopetettu 26.11.1987. A:lle on suositeltu seuraavaa kilpirauhaskontrollia puolen vuoden kuluttua ja jatkossa vuosittain.
Työterveyslääkärin tekstin 19.10.2022 mukaan A on ollut kontrollivastaanotolla. Diagnooseiksi on merkitty E78.0 (hyperkolesterolemia) ja I10 (essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti). Tekstissä mainitaan aiempi kilpirauhasleikkaus ja se, että kahta vuotta aiemmin tehdyissä laboratoriokokeissa kilpirauhasarvot ovat olleet normaalit. A:lle on ohjelmoitu laaja paketti laboratoriokokeita ja kirjoitettu reseptit Rosuvastatiniin (kolesterolilääke) ja Losatrixiin (verenpainelääke). Laboratoriokokeet ovat merkintöjen 26.10.2022 perusteella olleet viitearvoissa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A terveysselvitystä 21.10.2018 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa A:n sairausvakuutukseen kilpirauhasen sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Lisäksi kyse on 19.10.2022 ja 26.10.2022 aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla. 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.) Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426) (3 mom.)
Vakuutuskirjan 21.9.2021 mukaan A:n sairauskuluvakuutus sisältää yksilölliset rajoitusehdot muun muassa kohonnutta verenpainetta tai verenpainelääkitystä ja kohonneita veren rasva-arvoja tai kolesterolilääkitystä koskien.
Asian arviointi
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.
Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 21.10.2018. A on vastannut kieltävästi kysymykseen ”onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminta, struuma taikka lääkehoitoa kyseisiin sairauksiin”. Kysymys on ajallisesti rajoittamaton. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:ta on vuonna 1987 tutkittu kilpirauhasen kyhmyn vuoksi. Kilpirauhasen oikea puolisko on osittain poistettu 21.8.1987 ja koepalatutkimuksessa on todettu hyvälaatuinen kyhmystruuma. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi terveysselvitystä antaessaan tullut vastata myöntävästi struumaa koskevaan kysymykseen. Vakuutuslautakunta pitää esitettyä kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Ottaen huomioon todetun muutoksen vaatima leikkaushoito ja se, että A on seurannut säännöllisesti kilpirauhasarvoja laboratoriokokein, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa on pidettävä vähäistä suurempana.
Asiassa tulevat siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset ja haettujen kulujen korvattavuus
Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä aiemmin sairastamastaan struumasta, vakuutukseen olisi otettu kilpirauhasen sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n sairausvakuutuksessa määräytyy siten, ettei korvausta makseta kuluista, jotka johtuvat kilpirauhasen sairaudesta. Ottaen huomioon tämä sekä se, että lääkärikäynnin 19.10.2022 aiheena on kilpirauhasen lisäksi ollut niin ikään vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatut veren kohonneet kolesteroliarvot ja verenpainetauti, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole korvausvelvollinen vastaanottokäynnin 19.10.2022 ja laboratoriokokeiden 26.10.222 osalta.
A on katsonut, että päätöksessä tulee soveltaa kohtuusharkintaa. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella se, ettei tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olevan oireilun perusteella makseta korvausta kilpirauhasen sairaudesta, johtaisi A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov