Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1976) liukastui ja kaatui oikean kämmenensä päälle 23.10.2021. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 23.10.2021, jolloin kädessä todettiin ruhjevamma kliinisen tutkimuksen ja röntgenkuvauksen perusteella. IV- ja V-kämmenluiden alueella todettiin verenpurkaumaa ja turvotusta. Oikeaan käteen on jäänyt krooninen kiputila.
Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on 26.6.2023 korvauspäätöksellään maksanut pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö arvioi haitan haittaluokitusasetuksen kohdan 1.4 yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) mukaan. Vakuutusyhtiö katsoi, että E-lääkärinlausunnon 6.3.2023 mukaan oikean käden keskisormessa, nimettömässä ja pikkusormessa (III-V-sormissa) oli nähtävissä ruhjevamman ja nivelsiteiden venähdyksen jälkitila. Oikean käden toiminta oli hitaampaa ja oikea käsi oli viileämpi kuin vasen käsi. Vakuutusyhtiön arvion mukaan oikean käden III-V-sormissa oli nähtävissä krooninen kiputila, joka sopi lievään CRPS:ään.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. 1.9.2023 annetussa ratkaisussa ei suositettu korvauspäätöksen muuttamista.
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että pysyvästä haitasta maksetaan vähintään haittaluokan 5 mukainen korvaus.
Asiakas toteaa, että kyseessä on dominantti käsi. Asiakas voi käyttää ainoastaan peukaloa ja etusormea ja hänellä on kovat kivut kyynärpäätä myöten. Kädessä ei ole puristusvoimaa, käsi on kömpelö ja asiakas joutuu käyttämään rannetukea. Päätöksessä ei ole huomioitu oikean käden kokonaistilaa. Asiakas ei voi enää esimerkiksi leipoa. Käden väsyminen ja kivut estävät jopa perunoiden kuorimisen ja kaikki tekeminen on hankalaa. Kädessä on tuntohäiriöitä ja kolmessa sormessa on asentovirhe. Käsi ei kestä edes normaalia huoneenlämpöä ja se on erittäin altis kylmälle ja vedolle. Sormissa, kämmenessä ja ranteessa on jatkuvaa kipua, polttelua, puutumista, kirvelyä, voimattomuutta, kosketusyliherkkyyttä, kylmenemistä ja muita oireita, jotka haittaavat suuresti elämää oikeakätisenä.
Asiakas toteaa loukanneensa kaatuessaan myös rannettaan. 28.10.2021 asiakas sai rannelastan, mikä asetettiin lievittämään kipua ranteessa ja kyynärvarressa. Haittaluokkaa arvioitaessa on arvioitu vain yhtä oiretta, sorminivelten traumaattista repeämää. Haittaluokassa pitää huomioida koko oikean käden tilanne. Kipulääkkeet eivät juurikaan auta kipuihin, ainoastaan Oxynorm helpottaa hetkellisesti. Lääkärin kanssa on ollut jo puhetta mahdollisesta kipustimulaattorin asetuksesta. Oikean käden kivut ovat alkaneet tuntua toisinaan myös vasemman käden sormissa. Asiakkaan mielestä hänen kädessään on vaikea toiminnanvajaus ja myös hänen oikeakätisyytensä nostaa haittaluokkaa. Luokitus on vähintään keskivaikea CRPS ottaen huomioon toiminnanvajaus ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus. Sorminivelissä on silminnähden havaittavaa virheasentoa ja poikkeavuutta.
Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on lähettänyt kolme kuvaa, joista asiakkaan mukaan näkyy selkeitä muutoksia. Asiakas kertoo, että hänen on hankala kantaa esineitä tai tarttua esineisiin, eikä hän pysty puristamaan kättään nyrkkiin. Kyseessä ei ole pelkästään koko pikkusormen vamma, vaan koko kämmenen, ranteen ja sormien.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksen haittakorvauksen perusteella voidaan maksaa korvausta tapaturmien aiheuttamien ruumiinvammojen tuottamasta pysyvästä haitasta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin arvion mukaan asiakkaalle on aiheutunut haittaluokan 1 mukainen pysyvä haitta. Vakuutusyhtiö katsoo, että perusteita asiakkaan vaatimalle lisäkorvaukselle ei ole.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.10.2021–6.3.2023. Lisäksi Vakuutuslautakunnalle on toimitettu viisi valokuvaa kädestä.
Asiakas hakeutui 23.10.2021 keskussairaalan päivystykseen yleislääkärin vastaanotolle. Esitietoihin kirjattiin, että asiakas oli liukastunut ja kaatunut oikean kämmenen päälle, mutta tarkkaa vammamekanismia asiakas ei osannut kertoa. Kämmeneen oli ilmaantunut turvotusta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin mustelmaa ja turvotusta nimettömän (IV-sormen) ja pikkusormen (V-sormen) kämmenluiden alueella, eikä asiakas pystynyt nyrkistämään kättä. Sormien harotus oli kivun takia varovaista. Käsi oli kaikkiaan varsin käsittelyarka ja myös ranne aristi painelua, eikä asiakas saanut rannetta juurikaan liikuteltua. Sormissa todettiin normaalit lämmöt, tunnot ja ääreisverenkierto. Ranteen ja kämmenen röntgenkuvauksessa ei todettu murtumaa. Kyseessä arvioitiin olevan kämmenen ruhjevamma, jonka hoidoksi suositeltiin kylmää ja kipulääkettä tarpeen mukaan.
Asiakas hakeutui uudelleen päivystykseen 28.10.2021 käden kivun vuoksi. Kirjauksen mukaan asiakkaalla oli ennestään Gabapentin-lääkitys ja asiakas oli ottanut myös Panadolia, mutta lääkityksistä ei ollut apua. Lisäksi asiakkaalla oli kipustimulaattori pakarassa krooniseen jalkakipuun. Tutkittaessa käden kuvattiin olevan suhteettoman kipeä ja jo kosketus sattui voimakkaasti. Asiakas pystyi liikuttelemaan peukaloa ja etusormea hieman, mutta muiden sormien liikuttelu sattui niin paljon, ettei asiakas pystynyt käyttämään niitä. Rannetta asiakas pystyi liikuttamaan hieman. Kipu oli pahimmillaan rystysten sekä kämmenselän ja pikkusormen puolella kämmenen sivussa. Kipu säteili kyynärpäähän saakka. Kämmenessä todettiin mustelma ja rystyset ja kämmenselkä olivat turvoksissa. Käden tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu traumaattisia muutoksia. Käteen asetettiin dorsaalinen lasta kivun hoidoksi viikonlopun ajaksi.
Asiakas hakeutui terveysasemalle 10.11.2021, jolloin merkittiin, että asiakkaalla oli säännöllisenä lääkityksenä Panadol (1 g x 3) ja Gabapentin (2400 mg vuorokaudessa) sekä tarvittavana otettavana kipulääkkeenä Oxynorm ja Targiniq. Asiakkaan mukaan käden kipu oli pysynyt ennallaan, mutta nyt uutena oireena hänellä oli keskisormen, nimettömän ja pikkusormen kylmettymistä ja jäykkyyttä. Tutkittaessa sormet olivat selvästi muita sormia viileämmät. Sormien aktiivinen koukistus oli rajoittunut, avustettu passiivinen koukistus oli täysi, mutta kivulias. Terävä- ja pehmeätunnot olivat symmetriset. Asiakkaasta tehtiin kiireellinen lähete fysiatrian poliklinikalle, sillä taustalla oli CRPS ja kivulle herkistymistä.
Fysiatrian poliklinikan 17.11.2021 käynnillä todettiin tunnon alenemaa ja motorista heikkoutta ulnaarisvoittoisesti. Ensisijaisesti kyseessä ei arvioitu olevan CRPS. Asiakkaasta tehtiin lähete käsikirurgin arvioon. Diagnoosiksi asetettiin S60.2 ranteen ja käden muun osan ruhje.
Kirurgian poliklinikalla 14.12.2021 ei todettu selvää väri-, lämpötila- tai hikoilueroa yläraajojen välillä. Asiakkaan mukaan oikea käsi oli kuitenkin ajoittain kylmempi. Rystynivelet olivat selvästi arat ja hieman jäykät. Tilanteen arvioitiin vaikuttavan tyvi-/rystynivelten (MCP-nivelten) yliojennusvammalta. Diagnoosiksi kirjattiin S63.5 Sorminivelten siteiden traumaattinen repeämä.
6.3.2023 päivätyn käsikirurgin E-lääkärinlausunnon mukaan oikeaan käteen oli jäänyt krooninen kiputila ja kylmänarkuus. Aikaisemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu epävakautta aiheuttavaa nivelsidevammaa eikä luun ongelmia. Kliinisessä tutkimuksessa ranteen liike oli kunnossa ja ranne oli vakaa, mutta vähän arka kyynärluun puoleisesti. Alempi värttinä-kyynärluunivel oli vakaa. Oikea käsi oli hieman vasenta viileämpi, mutta värieroa tai eroa hikoilussa ei ollut. Rystyset keskisormen, nimettömän ja pikkusormen (III-IV) alueella olivat arat painellen. Käsi meni nyrkkiin ja avautui, mutta pikkusormi kääntyi hivenen hitaammin. Käsikirurgin arvion mukaan oikeaan dominanttiin käteen oli jäänyt lievää CRPS:ää vastaava haitta. Diagnoosina oli edelleen S63.5 Sorminivelten siteiden traumaattinen repeämä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että asiakkaalla on jo CRPS vasemmassa alaraajassa nilkkamurtuman jäljiltä, minkä vuoksi asiakkaalle on asennettu kipustimulaattori vuonna 2012. Lisäksi vasempaan yläraajaan on tehty leikkaus TOS-oireyhtymän vuoksi. Vasen käsi on jäänyt kömpelöksi ja oireita on edelleen.
Kiviojan mukaan asiakkaalla on todettu 23.10.2021 vahinkotapahtuman jälkeen oikean käden ruhjevamma ja sen seurauksena krooninen kipuoireyhtymä. Kivioja katsoo, että asiakkaan tapauksessa ei ole objektiivisesti osoitettu sorminivelten traumaattista repeämää.
Asiakas ilmoittaa valituksessaan, että hän pystyy käyttämään ainoastaan peukaloa ja etusormea. Tilakuvauksen 6.3.2023 mukaan asiakas saa käden nyrkkiin ja avautumaan, mutta asiakas pyrkii kääntämään pikkusormea hivenen hitaammin. Koko kämmenen toiminnan hitautta ei ole kuvattu, kuten vakuutusyhtiön korvauspäätöksissä lukee. Kiviojan mukaan tässä tapauksessa on kohtalainen ero sen suhteen, miten asiakas kuvaa tilanteensa ja mikä on lääkärin tilakuvaus 6.3.2023. Tilakuvauksessa 6.3.2023 on esitetty toimintahäiriö lähinnä pikkusormessa sekä lievä CRPS-tyyppinen kiputila. Kiviojan arvion mukaan asiakkaalle jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 1.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse asiakkaalle 23.10.2021 tapaturman seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 3.3 Haittakorvaus mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrä vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 1. Yläraajat mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaan näitä arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.
Kohdan 1.3 mukaan kyseessä on yläraajan lievää toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Kyseessä on yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua ja nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata. Liikkuvuus on paljon rajoittunut.
Kohdan 1.4 Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome; CRPS) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan alla olevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun yläraajasta aiheutuvan haitan kanssa. Yläraajan lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – yläraaja kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka. Erittäin vaikeissa tilanteissa voidaan poikkeuksellisesti soveltaa myös yleisen toiminnanvajauksen määrittelyä. Haitan arviointi CRPS-luokituksen perusteella edellä mainittuja perusteita käyttäen edellyttää IASP:n vaatimukset (International Association for the Study of Pain) täyttävää diagnoosia, objektiivisia löydöksiä ja syy-seuraussuhteen olemassaoloa.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle on aiheutunut 23.10.2021 tapaturmassa oikean käden ruhjevamma ja sen seurauksena oikean käden krooninen kiputila.
Asiakkaan mukaan hän pystyy käyttämään ainoastaan oikean käden peukaloa ja etusormea. 6.3.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon tilakuvauksen mukaan asiakas sai kätensä nyrkkiin ja avautumaan ja toimintahäiriötä oli todettavissa lähinnä pikkusormessa. Saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla ei ole todettu koko kämmenen toiminnan hitautta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haitan arviointi haittaluokituksen kohdan 1.4 Yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) perusteella edellyttää CRPS-diagnoosia. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiakkaalla ei ole diagnosoitu oikean yläraajan CRPS-oireyhtymää, vaikka kyseessä on arvioitu olevan lievä CRPS-tyyppinen kiputila. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta tulee arvioida kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena perusteella. Haittaluokituksessa haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä.
Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua yläraajojen lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–3). Vakuutuslautakunta arvioi, että haitta vastaa haittaluokkaa 1. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov