Tapahtumatiedot
Asiakas kaatui 16.6.2020 lyöden oikean kätensä joko puutarhakalusteen tai puutarha-aidan kulmaan. Asiakkaalla todettiin 16.6.2020 neljännen kämmenluun murtuma, joka reponoitiin ja kipsattiin. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 9.8.2023 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei vahinkotapahtumasta ollut jäänyt vähintään haittaluokan 1 suuruista pysyvää toiminnallista haittaa haittaluokituksen kohdan 1.1. mukaan arvioituna. 13.6.2022 E-lääkärinlausunnon mukaan puristusvoima ja sormen liikkeet olivat normaalia toimintaa vastaavat, eikä muutakaan toimintaongelmaa ollut jäänyt. Vaikka kädessä oli ajoittain hienomotoriikan ongelmia ja särkyä noin kerran viikossa, vakuutusyhtiön mukaan haittaluokka ei ollut yli 0. Myöskään haittaluokitusasetuksen kohdan 13.2. mukaista merkittävästi rumentavaa arpea ei tullut esille.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii korvausta pysyvästä toiminnallisesta haitasta ja pysyvästä kosmeettisesta haitasta. Jo 16.6.2020 todettiin neljännen sormen rystysen olevan muita alempana. Rystynen on jäänyt pysyvästi alemmas. Kosmeettinen haitta sijaitsee näkyvällä paikalla oikeassa kämmenessä. Rystysen säryn vuoksi kipualueen hierominen herättää myös muiden huomion. Kosmeettisen haitan osalta vakuutusyhtiö on todennut haittaluokituksen kohdan 13.2 mukaisesti, ettei merkittävää arpea tule esiin. Kyse ei ole arvesta, vaan raajan epämuotoisuudesta rystysen aleneman ja virheasennon myötä. Asiakas viittaa terveyskeskuslääkärin 13.6.2022 lausuntoon, jossa on todettu rystysen alenema, virheasento ja eroavaisuus toiseen käteen nähden. Lausunnossa todetaan myös, että ajoittainen särky haittaa toimintaa. Särky on sekä liike- että leposärkyä ja toisinaan myös tunnottomuutta käden muissa sormissa. Asiakkaalla on käytössään tarvittaessa Burana 800 milligrammaa 1–2 tablettia, kun kipua esiintyy. Särky on epäsäännöllistä ja kytköksissä vahvasti siihen, mitä asiakas arjessaan tekee. Toisinaan myös leposärky on niin voimakasta, että asiakas joutuu turvautumaan särkylääkkeisiin. Lisäksi lääkäri on todennut aristusta murtumakohdassa. Kyseinen alue on juuri se, missä jokapäiväinen elämää häiritsevä särky tuntuu.
Levossa kättä kihelmöi ja tämä pakottaa liikuttamaan kättä. Toisinaan kihelmöinnin yhteydessä esiintyy myös käden pientä tärinää. Asiakas on oikeakätinen ja tapaturman jälkeiset toimintahäiriöt häiritsevät arkipäiväisiä toimintoja. Hienomotorissa liikkeissä esiintyy tahattomia sormien nykimisliikkeitä, jotka hankaloittavat tietokoneella ja käsin kirjoittamista. Lisäksi esineet putoilevat kädestä. Hienomotoriset haasteet ilmenevät myös esimerkiksi hampaita harjatessa ja pukeutuessa. Karkeamotoriikka on ennallaan, mutta tietynlaiset liikkeet, kuten nostot, aiheuttavat kipua. Fyysisissä toimissa asiakas joutuu pitämään taukoja.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakkaalla todettiin 16.6.2020 4. kämmenluun murtuma, joka reponoitiin ja kipsattiin. Lokakuussa 2021 asiakkaalla on ollut oikean käden pienienergisempi vamma, jonka jälkeen hänelle tehtiin kaksi röntgenkuvausta viikon välein ja vamman vuoksi aloitettiin kipsihoito. Tilakuvauksen 13.6.2022 mukaan 4. kämmenluun rystynen on jäänyt viereistä alemmaksi. Käden puristusvoima ja sormien liikkeet olivat normaalit.
Kivioja katsoo, että haittaluokituksen kohdan 1.1. mukaan ei ole osoitettavissa edes haittaluokan 1 asteelle yltävää toiminnallista haittaa. Myöskään kohdan 13.2. mukaan merkittävää haittaluokkaan 1 yltävää kosmeettista haittaa ei ole.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan Tapaturmavakuutus kohdan 3.3; Haittakorvaus mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokkaa osoittaa.
Pysyvä haitta määritellään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrä vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkistä seurauksista.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 16.6.2020 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle on aiheutunut 16.6.2020 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena oikean dominantin käden neljännen kämmenluun murtuma, joka hoidettiin reponoimalla ja kipsaamalla. Terveyskeskuslääkärin 13.6.2022 lääkärinlausunnon mukaan käteen on jäänyt ajoittaista liike- ja leposärkyä. Hienomotoriikan suhteen yksittäiset liikkeet eivät onnistuneet yhtä hyvin kuin aikaisemmin. Tunnustellen todettiin aivan lievää aristusta murtumakohdassa. Neljännen kämmenluun rystynen oli jäänyt alemmaksi. Puristusvoimat ja neljännen sormen liikkeet olivat kunnossa, eikä mitään selkeää toimintaongelmaa todettu, mutta särky haittasi ajoittain toimintaa.
FINE toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta haittaa aiheuttavaa tilaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Haittaluokkiin sisältyy aina kysymyksessä olevaan vammaan tai sairauteen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tavallisesti liittyvä kipu. Jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen, haittaluokka määritetään yleisemmän nimikkeen perusteella.
Haittaluokituksen kohdan 1. Yläraajat mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Kohdan 1.1. Sormet ja välikämmenluut mukaan esimerkiksi yhden III-V sormen (keskisormen, nimettömän tai pikkusormen) menetys vastaa haittaluokkaa 1. FINE viittaa edellä kuvattuun asiakkaan oikean käden tilankuvaukseen ja katsoo, että asiakkaalle tapaturmassa 16.6.2020 aiheutunutta pysyvää haittaa ei voida määrittää haittaluokituksen yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla. Kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Liikkuvuus on vähän rajoittunut. FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole jäänyt haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa myöskään kohdan 1.3. mukaisesti arvioituna.
Kosmeettisen haitan osalta FINE toteaa, että asiakkaan yksityistapaturmavakuutus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokituksen kohdan 13.2. Arvet mukaan rumentavat arvet kuitenkin huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Saadun selvityksen mukaan asiakkaalle ei ole jäänyt merkittävästi rumentavaa arpea eikä siten myöskään yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa kohdan 13.2. mukaan arvioituna.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINE suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Sihteeri Pulkkinen