Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1983) pelasi 11.8.2023 jalkapalloa. Juostessaan hän teki äkkinäisen suunnanmuutoksen, jolloin hänen oikean jalkansa polvi muljahti. A:lle tehtiin 12.8.2023 oikean polven MRI-tutkimus, jossa todettiin eturistisiteen repeämä sekä ruhjevammat reisiluun ulkonivelnastassa ja sääriluussa. A haki korvausta magneettitutkimuksen kuluista sekä maksusitoumusta fysioterapian kuluihin vapaa-ajan tapaturmavakuutuksestaan, jossa oli lisäksi urheilulaajennus.

Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätökset 5.9.2023. Yhtiö totesi, että A:n vahinkoilmoituksessa kerrottujen tietojen mukaan tapahtumassa ei ollut ulkoista tekijää, joka olisi myötävaikuttanut tapaturman syntyyn. Yhtiö katsoi, että kyse oli suunnanmuutoksesta aiheutuneesta lihaksen tai jänteen kipeytymisestä. Yhtiö viittasi asiaan sovellettaviin vakuutusehtoihin ja totesi, ettei vakuutuksesta voida korvata kipeytymisen kuluina leikkaustoimenpiteitä tai magneettitutkimuksia. Yhtiö ei korvannut A:lle magneettitutkimuksen kuluja.

Edelleen vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksissään, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta voidaan korvata tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästä alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut. Yhtiö totesi, että asiaan liittyvien selvitysten perusteella A:n jalkaa ei ollut hoidettu kipsauksella tai leikkaustoimenpiteellä. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta fysioterapian kuluihin.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle vamman diagnosoinnin kannalta olennaiset magneettitutkimuksen kulut sekä lääkärin määräämät 4–6 fysioterapeutin hoitokertaa.

A toteaa, että kyseessä oli selkeä ja hänestä itsestään riippumaton tapaturma, josta hänelle aiheutui selkeä vamma. Eturistisiteen repeämää ei voi havaita esimerkiksi röntgenkuvissa, minkä vuoksi magneettitutkimus oli perusteltu. Lisäksi hänen vammansa vaatii fysioterapeutin kuntoutusta, jolloin kyse on ehdon 200.5.1.2 mukaisista tarpeellisista ja kohtuullisista kuluista lääketieteellisen tilan selvittämiseksi tai hoitamiseksi. Lisäksi A toteaa, että hänen fysioterapiansa aloitus myöhästyi, koska vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen vasta kahden kiirehtimispyynnön jälkeen.

Lisävastineessaan A toteaa, että vakuutusyhtiö puhuu edelleen polven kipeytymisestä. Yhtiö on maininnut ainoastaan sen, miten hänen vammansa on tapahtunut. Yhtiö ei mainitse lääkärin tekemää lausuntoa vammasta, eikä siihen oteta minkäänlaista kantaa.

A toteaa, että ortopedin lausunnon mukaan hänellä todettu eturistisiteen repeämä on tuore, eikä kyse ole siten vanhasta vammasta. A:n mukaan 70 prosenttia eturistisiteen repeämistä tapahtuu ilman kontaktia, ja se on yksi yleisimmistä urheiluvammoista. A pitää erikoisena, ettei urheilulisällä varustettu tapaturmavakuutus kattaisi tällaisen vamman kunnollista tutkimista ja hoitoa. A:lla ei ole ollut aiemmin minkäänlaisia ongelmia niveltensä kanssa, minkä vuoksi tällaisen vamman syntyminen ei ollut oletettavaa. A toteaa, että vakuutus otetaan sen vuoksi, että se tuo turvaa odottamattomissa tilanteissa.

A toteaa, että vamman konservatiivinen hoito fysioterapialla on kuntoutumisen kannalta halvempaa ja nopeampaa kuin leikkaushoito. A pitää ristiriitaisena sitä, että fysioterapia kuuluu vakuutuksen piiriin vain leikkauksen tai kipsauksen jälkeen. Lisäksi A kysyy, olisiko korvauspäätös ollut erilainen, mikäli hänen vammansa olisi aiheutunut kontaktitilanteessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että se on katsonut nyt puheena olevassa asiassa olevan kyse vakuutusehdon 200.4.1.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta, jonka perusteella yhtiö on korvannut A:lle lääkärinpalkkiot 12.8.2023 ja 14.8.2023 tapahtuneista käynneistä. Muilta osin vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämänsä perustelut, eikä katso asiassa olevan perusteita korvauspäätösten muuttamiselle.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.­­—14.8.2023.

12.8.2023 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A:lla ei ollut aiempaa merkittävää polvivammaa. A:n pelatessa edellisenä päivänä jalkapalloa hänen oikea polvensa oli vääntynyt. A:n polvi oli tuntunut muljahtavan. A ontui, eikä hän pystynyt täysin suoristamaan polveaan. A:n polvessa ei ollut nestekertymää ja liikelaajuus oli 20–120 astetta. A:lla ilmeni kipua polvitaipeessa polvea suoristettaessa.

12.8.2023 päivätyn polven MRI-tutkimuksen lausunnon mukaan A:n oikeassa polvessa oli nestekertymä ja eturistisiteen repeämä. A:lla oli ruhjevammoja

reisiluun ulkonivelnastassa ja sääriluussa. Lisäksi A:lla oli sääriluun ruhjevammaturvotusta.

14.8.2023 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle asetettiin diagnoosiksi S83.5: Polven eturistisiteen revähdys. A:lle määrättiin fysioterapeutin ohjaamaa kuntoutusta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle tapaturman seurauksena aiheutuneet magneettitutkimuksen ja fysioterapian kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.

Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Kohdan 200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät
- tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan, hammaslääkärin tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden määräämistä tai tekemistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. […]
- […]
- tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti
- […].

Kohdan 200.5.1.3 mukaan hoitokuluihin eivät sisälly
- kulut oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa eivätkä matkakulut sinne ja takaisin
- […].

Urheilulaajennusta koskevan ehdon mukaan kilpaurheilussa, urheiluseuran tai -liiton järjestämässä urheilutoiminnassa ja ehdoissa erikseen mainituissa urheilulajeissa sekä erikoisharrastuksissa sattuneissa vakuutustapahtumissa korvaus tapaturman aiheuttamista hoitokuluista vakuutustapahtumaa kohti enintään 8 500 euroa. […]

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksissään ja vastineessaan katsonut, ettei A:lle ole sattunut vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaista ulkoisen tekijän vaikutuksesta aiheutunutta tapaturmaa. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja toteaa, ettei A ole kertonut ensimmäisellä 12.8.2023 tapahtuneella lääkärikäynnillään tai vakuutusyhtiölle toimittamassaan vahinkoilmoituksessa mistään ulkoisen tekijän vaikutuksesta sattuneesta tapaturmasta. Vahinkoilmoituksessaan A kertoi, että hän teki jalkapalloa pelatessaan äkkinäisen suunnanmuutoksen, jolloin hänen oikean jalkansa polvi muljahti. A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin oikean polven eturistisiteen repeämä sekä reisi- ja sääriluun ruhjevammat. Lautakunta toteaa, että sen käytössä olevien selvitysten perusteella A:lle ei ole sattunut vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaista ulkoisen tekijän vaikutuksesta aiheutunutta tapaturmaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä tältä osin vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.2 mukainen yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, minkä perusteella se on korvannut A:lle kahdesta lääkärikäynnistä aiheutuneet lääkärinpalkkiot. Yhtiö ei kuitenkaan ole korvannut A:lle magneettitutkimuksesta aiheutuneita kuluja. A on vedonnut vakuutusehtojen korvattavia hoitokuluja koskevaan ehtokohtaan ja katsonut, että magneettitutkimuksen kuluissa on kyse vamman diagnosoimiseksi välttämättömistä kuluista. Lisäksi A on todennut, että hänen vammansa vaativat fysioterapiakuntoutusta. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n edellä viittaaman vakuutusehdon mukaan vakuutuksesta korvataan hoitokuluina tilan selvittämiseksi tai hoitamiseksi välttämättömät kulut. Lautakunta pitää selvänä, että magneettitutkimuksen tekeminen on ollut A:n tapauksessa perusteltua. Kuten lautakunta on tässä ratkaisusuosituksessa aiemmin todennut, se ei katso, että A:lle olisi aiheutunut tapaturma ulkoisen tekijän vaikutuksesta, eivätkä magneettitutkimuksen kulut voi siten tulla tällä perusteella vakuutuksesta korvattavaksi.

Vakuutusyhtiön nyt kyseessä olevaan tapaukseen soveltamassa tapaturmakäsitettä laajentavassa vakuutusehdossa on rajattu korvattavien kulujen ulkopuolelle magneettitutkimuksesta ja leikkaustoimenpiteistä aiheutuneet kulut. Lautakunta toteaa, että vaikka magneettitutkimuksen tekeminen ja sen myötä aiheutuneet kulut ovat sinänsä olleet A:n tapauksessa perusteltuja, eivät ne kuitenkaan ole edellä mainitun ehtokohdan vuoksi vakuutuksesta korvattavia. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä tältä osin vakuutusehtojen mukaisena.

A:n korvattavaksi vaatimien fysioterapiakulujen osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan fysioterapian kuluja korvataan vain silloin, kun fysioterapia aloitetaan tapaturman aiheuttaneen leikkauksen tai kipsauksen välittömässä yhteydessä. Lautakunta viittaa käytössään oleviin selvityksiin ja toteaa, että selvitysten perusteella A:n polven eturistisidevammaa ei ole hoidettu leikkauksella tai kipsauksella. Näin ollen fysioterapian kulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Lautakunta pitää myös tältä osin vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

A on lisäksi esittänyt kysymyksen siitä, olisiko korvauspäätös ollut erilainen, mikäli hänen vammansa olisivat aiheutuneet kontaktitilanteessa. Vakuutuslautakunta toteaa, että se voi ottaa kantaa ainoastaan sellaisten tapaturmavahinkojen korvattavuuteen, jotka on tuotu sille käsiteltäväksi. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei voi vastata A:n kysymykseen, joka koskee hypoteettista vahinkotapahtumaa.

Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asian lääketieteelliseen puoleen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen

Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov