Tapahtumatiedot

A (s. 1956) jarrutti 28.7.2015 polkupyörällä voimakkaasti, jolloin hän lensi ohjaustangon yli leuka edellä asfalttiin. Tapaturman seurauksena A loukkasi muun ohella hampaitaan; hampaissa dd 15 ja 16 todettiin kiillelohkeamat ja hampaissa dd 37, 45 ja 46 todettiin murtumat. Vakuutusyhtiö myönsi A:lle maksusitoumuksen edellä mainittujen hampaiden hoitokuluihin yksityistapaturmavakuutuksesta.

A ilmoitti 28.1.2022 vakuutusyhtiölle uudesta vahingosta puhelimitse. A oli ollut kesällä juhlissa hörppäämässä kahvia, kun toisen henkilön kyynärpää oli osunut kahvikuppiin, joka oli kolahtanut A:n hampaisiin. Hampaassa ollut kruunu irtosi osuman takia. Kyseinen hammas oli juurihoidettu ja kruunutettu jo aiemmin, ja siinä oli esiintynyt musta juova. Hammas oli ilmeisesti ollut irrallaan jo pidempään.

Vakuutusyhtiö pyysi A:ta ilmoittamaan vahingosta vielä kirjallisella vahinkoilmoituksella. 13.2.2022 päivätyssä vahinkoilmoituksessa A kertoi, että hän oli ollut 9.8.2021 juomassa kahvia mukista, jolloin hänen käsivartensa oli osunut johonkin niin, että muki oli kolahtanut etuhampaaseen ja hampaan kruunu oli katkennut. A arveli, että hampaaseen oli tullut vaurio jo vuonna 2015 tapahtuneen onnettomuuden yhteydessä. A haki maksusitoumusta vaurioituneen hampaan hoitokuluihin yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.12.2022. Yhtiö katsoi, ettei hampaan d 21 kruunun irtoaminen liittynyt 28.7.2015 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta.

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle korvauksen hammasimplantin d 21 kustannuksista.

A kertaa 28.7.2015 tapaturman tapahtumatietoja. Tapaturman yhteydessä tapahtuneen iskun seurauksena hänen hampaitansa halkeili ja hänelle jouduttiin asentamaan hammasimplantteja. Kaikki vauriot eivät näkyneet ensimmäisissä koko suun tutkimuksissa. Halkeamien syvyys yllätti ja jotkin hampaat kuten vuonna 2004 asennettu hammasimplantti d 21 alkoivat oireilla vähitellen. Potilaskertomukset raportoivat hampaan d 21 ongelmat jo vuonna 2016 yksilöidysti ja ennakoivat ”myöhäisongelmia iskun saaneissa hampaissa”. Potilaskertomukset myös osoittavat, ettei karies ollut alkusyy hampaan d 21 kruunun irtoamiselle vuonna 2021. A on kirjoittanut ratkaisusuosituspyyntöön otteita potilaskertomuksistaan.

A toteaa, että hampaaseen aiemmin asennetun implantin kruunun löystyminen ja liikkuvuus huomattiin ja se, sekä karieksen puuttuminen, raportoitiin potilaskertomuksissa vuonna 2016 vaurioita korjatessa, vaikka kruunu lopullisesti irtosikin vasta vuonna 2021. Tapaturman jälkeen ensimmäisen suun tutkimuksen tehnyt terveyskeskushammaslääkäri huomasi heti kruunun ja ikenen väliin ilmaantuneen raon, mutta asia jäi haljenneiden hampaiden varjoon ja hammaslääkäri raportoi siitä jälkeenpäin.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että vuoden 2016 ja 1.2.2017 potilaskertomuksissa raportoidaan hampaan d 21 rako ja heiluminen, suljetaan pois karies ja ennakoidaan rajun iskun myöhäisseurauksia. A toteaa esittävänsä nämä kertomukset näyttönä tapaturman ja vamman syy-yhteydestä, jonka terveyskeskushammaslääkärin todistus vahvistaa. Ne osoittavat vallitsevan lääketieteellisen tiedon tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä havainnot vaurioituneista kudoksista.

A toteaa, että ennen vakuutusyhtiön vastineessa mainittua 28.1.2022 soitettua puhelua A soitti vakuutusyhtiön vahinkopalveluun etuhampaan d 21 vahingosta useita kertoja. Ensimmäisen kerran hän soitti heti kruunun irrottua 9.8.2021. A oli heti kertonut vahingon aiheutuneen pyörätapaturman 28.7.2015 takia ja hän kysyi mahdollisuudesta laskuttaa hammashoidosta aiheutuneet kulut käyttämättä jääneen maksusitoumuksen puitteissa. A meni tässä tarkoituksessa hammaslääkäriin, mutta hän ei mennyt samalle suukirurgille kuin aiemmin. Maksusitoumusta oli riittävästi käyttämättä, mutta jo 2015/2016 havaittua hampaan d 21 ongelmaa ei ollut tuolloin yksilöity.

A soitti seuraavan kerran vakuutusyhtiöön syyskesällä 2021, jolloin hän ilmoitti vammasta ja sen yhteydestä 28.7.2015 tapahtuneeseen onnettomuuteen. Vakuutusyhtiö otti asian käsittelyyn, mutta myöhemmin A:lle soitettiin, että hänen tulisi tehdä asiasta uusi, erillinen vahinkoilmoitus. Uudessa vahinkoilmoituksessa A kuvaili onnettomuudesta 28.7.2015 lähtien vähitellen irronneen d 21 kruunun putoamiseen johtaneen välittömän tapahtuman eli kahvikupin kolahduksen. A toteaa, että nämä seikat ovat todistettavissa hänen ja vakuutusyhtiön välillä käytyjen puhelinkeskustelujen nauhoituksista.

A toteaa, että vakuutusyhtiön vastineessa mainitun ikenen ja kruunun väliin ilmestyneen, kruunun irtoamista indikoivan mustan juovan mainitsi terveyskeskuslääkäri heti tapaturman jälkeen syyskuussa 2015 tehdyssä onnettomuuden seurausten tutkimuksessa. A ja lääkäri myös keskustelivat tästä asiasta. Asia jäi kuitenkin raportoimatta, koska tutkittavana oli runsaasti haljenneita hampaita ja muita vakavampia vaurioita. Terveyskeskuslääkäri kirjoitti silloisista havainnoistaan vuonna 2021 todistuksen, jonka pätevyyden vakuutusyhtiö perusteetta kyseenalaisti ”muisteluna”.

A toteaa, että hänen hampaistoansa tutkineet ja korjanneet kirurgi ja erikoislääkäri mainitsevat potilaskertomuksissa vuonna 2016 ja 1.2.2017 hampaan d 21 raon kruunun ja ikenen välillä sekä hampaan d 21 heilumisen ja suunnittelutarpeen hampaan d 21 korvaamiseksi uudella implantilla. Lisäksi potilaskertomuksissa mainitaan, että rajun, etuhampaisto edellä asfalttiin osuneen iskun myöhäisseurauksia on odotettavissa. Niistä ilmenee myös se, ettei hampaassa d 21 ollut vielä 2016—1.2.2017 kariesta, ja hampaisto sekä suu olivat hyväkuntoisia. Karies ei näin ollen ollut irtoamisen syy.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A totesi, että lausunto jätti ratkaisevia, korvaukseen oikeuttavia seikkoja huomiotta. Huomiotta jätetyt seikat liittyvät siihen, milloin ensimmäiset havainnot vahinkohampaan kruunun putoamiseen johtaneista muutoksista vahinkohampaassa tehtiin ja että korvatutkin vahingot etenivät yhtä myöhään. Vakuutusyhtiölle oli myös raportoitu mahdollisten myöhäisvahinkojen ilmenemisestä. Huomiotta jäivät myös raportit röntgenkuvineen siitä, ettei kaikkiaan terveeksi todetun suun vahinkohampaassa ollut kariesta ennen vuonna 2015 tapahtunutta onnettomuutta eikä sen jälkeen vuosina 2016 tai 2017, vaan karies havaittiin vasta kruunun pudottua vuonna 2021. Mitä ilmeisimmin karies oli kehittynyt implantin raportoidusti löystyttyä vuonna 2015 tapahtuneen onnettomuuden johdosta.

A toteaa, että huomiotta asiantuntijalausunnossa jäi myös se, että hänen alkuperäinen vahinkoilmoituksensa puhelimitse kytki edellä mainittujen havaintojen perusteella kyseisen vahingon yksiselitteisesti onnettomuuteen 28.7.2015, vaikka vakuutusyhtiö myöhemmin edellytti erillistä, uutta vahinkoilmoitusta onnettomuuden seurauksesta.

A on liittänyt lisäkirjelmänsä liitteeksi kaksi asiakirjaa, joissa on viitattu potilaskertomuksiin ja selostettu muun muassa päivämääriä, jolloin A katsoo hampaan d 21 vahinkojen jo ilmenneen.

A toteaa, että 1980-luvulla juurihoidetun hampaan d 21 implantti asennettiin jo 22.12.2003–14.1.2004 eikä siinä sen jälkeen ennen vuonna 2015 tapahtunutta onnettomuutta havaittu minkäänlaisia ongelmia. Esimerkiksi 10.6.2014 ja 30.6.2014 päivätyissä potilaskertomuksissa todetaan, että ”ei korjaavan hoidon tarvetta”, ja 16.10.2015 ei havaittu kariesta.

A toteaa, että vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn päätöksessä viitattujen vakuutusehtojen mukaan ajallinen yhteys ei ole kriteeri korvattavuudelle. FINEn käyttämä asiantuntija kuitenkin viittasi nimenomaan välittömän ajallisen yhteyden puutteeseen ratkaisevana kriteerinä korvauksen epäämiselle. Sovellettavia kriteerejä sen sijaan ovat tiedot tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään vakuutusehtojen mukaan huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Kuten jo korvatuista vammoista ilmenee, tapaturma oli eritäin vakava ja tuotti erittäin vakavia, kaikkiaan vähitellen ilmenneitä hammasvammoja, joiden kanssa vähitellen kehittynyt hampaan d 21 vamma on täysin yhteensopiva. Lopuksi A kiinnittää huomiota eräisiin vakuutusyhtiön korvauskäsittelyssä tapahtuneisiin puutteisiin.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perustelut.

Vakuutusyhtiö viittaa asiantuntijahammaslääkärinsä antamaan lausuntoon, jonka mukaan hampaan, josta kruunu oli irronnut, pilari oli täysin pehmentynyt mikä kertoo siitä, että kruunu on ollut heikosti kiinni ennen 9.8.2021 sattunutta tapaturmaa. Hyväkuntoinen hammaskruunu ei irtoa tällaisen tapaturman seurauksena. Yhtiö katsoi, ettei vahinko ollut seurausta 9.8.2021 tapahtuneesta kahvikupin kolahtamisesta hampaaseen. Korvauspäätöksen saamisen jälkeen A oli yhtiöön puhelimitse yhteydessä ja ilmoitti, että kyse on vuonna 2015 sattuneesta vahingosta, jonka vuoksi hampaan pilari oli pehmentynyt. A pyysi käsittelemään asian uudelleen. Yhtiö katsoi, ettei hampaan d 21 juuren pehmentyminen johtunut vuonna 2015 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta hammasimplantin asentamisesta johtuviin hammashoidon kuluihin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapatuksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapahtuman jälkeen. Tapaturman kuluina ei korvata tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja.

Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät A:n hampaan d 21 löydökset ole syy-yhteydessä A:lle 28.7.2015 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei se voi myöntää A:lle maksusitoumusta hampaan d 21 implantin asentamiseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen toteaa lausunnossaan, että 28.7.2015 tapaturman jälkeen päivystyksessä A:lla on todettu leuassa noin kolmen senttimetrin ommeltava haava, vasemmassa reidessä hematooma, pientä nirhaumaa vasemmassa kämmenessä ja oikealla alhaalla lohjennut hammas. Myöhemmin tarkemmassa hammaslääkärin tutkimuksessa on todettu komplisoituneet hammasmurtumat hampaissa dd. 37, 45 ja 46 sekä komplisoitumattomat hammasmurtumat hampaissa dd. 15 ja 16. 9.8.2021 sattuneen tapaturman jälkeen hampaan d 21 nastakruunu on irronnut. Juuri, johon nastakruunu oli kiinnittynyt, oli todettu voimakkaasti reikiintyneeksi ja sen takia pehmentyneeksi.

Vastauksena FINEn esittämään kysymykseen siitä, onko hampaan d 21 kruunun irtoaminen seurausta 28.7.2015 tai 8.9.2021 sattuneesta tapaturmasta, Piironen toteaa, että hampaan d 21 nastakruunun irtoaminen ei johdu oleellisesti 9.8.2021 tapaturmasta. Kruunua kiinnittävä hammasosa on ollut hammassairauden (karies, reikiintyminen) voimakkaasti pehmentämä ja olisi irronnut ilman tapaturmaa milloin tahansa. Piironen toteaa, että hammas juurineen oli itse asiassa menetetty jo ennen 9.8.2021 tapaturmaa.

Piironen toteaa, että edellä mainitun tyyppiset nastakruunun irtoamiset eivät ole harvinaisia. Reikiintyminen voi edetä niin, että kruunua valmistettaessa juuren preparointivaiheessa juureen jää vähäinen määrä karioitunutta kudosta, joka hitaasti etenee kruunun alla. Yksi vaihtoehto on kruunun irtoaminen niin, että se pysyy vielä hampaassa, mutta bakteerit pääsevät sementtisaumasta syvemmälle pehmentämään hampaan. Yleensä kruunu kuitenkin irtoaa suoraan niin, että edellä mainittua prosessia ei ehdi tapahtua. Kruunu voi olla myös puutteellisesti istuva tai sementoitu niin, että hammaskudoksen ja kruunun väliin jää tyhjää, jonne bakteerit pääsevät.

Piironen toteaa, että ensimmäinen merkintä siitä, että d 21 nastakruunu heiluu, on 1.2.2017 eli noin 1,5 vuotta ensimmäisen tapaturman 28.7.2015 jälkeen. Asialle ei tehty/teetetty mitään ennen kuin kruunu irtosi lopullisesti 4,5 vuotta myöhemmin siitä, kun liikkuvuuden lisääntyminen todettiin. Ainoa mekanismi, jolla d 21 irtoaminen voisi johtua 28.7.2015 tapaturmasta on se, että tapaturman yhteydessä nastakruunun sementointi olisi rikkoutunut ja kruunu olisi säilynyt 1,5 vuotta paikallaan ilman, että sen liikkuvuus olisi lisääntynyt. Piironen toteaa pitävänsä tätä hyvin epätodennäköisenä. Jälkikäteen on esille tuotu hoitomerkintöihin kirjaamaton muistikuva siitä, että d 21 kruunun saumakohdassa olisi ollut rako. Tällaista rakoa ei voi ilman asianmukaista tutkimusta ja röntgenkuvia yhdistää tapaturmaan. Rako voi johtua ylipäätänsä huonosti istuvasta kruunusta, sementin liukenemisesta ja niin edelleen.

Piironen vastaa FINEn esittämään kysymykseen, onko 16.8.2021 päivätyn hoitosuunnitelman mukainen hampaan d 21 hoito tapaturmaisin syin perusteltu, että edellä kerrotun perusteella hän katsoo, ettei 16.8.2021 päivätyn hoitosuunnitelman mukainen hoito ole tapaturmaperäisin syin perusteltua. Piironen toteaa, että hammaslääketieteellisesti hoito on hyvin perusteltu.

A:n hankkima hammaslääkärin lausunto

FINElle on toimitettu käsiteltävänä olevaa asiaa koskevien muiden asiakirjojen lisäksi A:n hankkima 17.5.2022 päivätty hammaslääkärin lausunto. Lausunnossa todetaan, että ”Asiakkaalle sattunut tapaturma 29.7.2015 pyörällä. 24.9.2015 tehty koko suun tutkimus vakuutusyhtiön tapaturman todistusta varten. Allekirjoittanut muistaa, että asiakkaan kanssa keskusteltiin toisen etuhampaan d21:n kruunun saumakohdassa olevasta raosta tutkimuksen yhteydessä. Tapaturmalausuntoon kirjoitettiin hampaiden lohkeamat, murtumat, oireet ja leukanivelten vauriot. Mutta havainto toisesta etuhampaasta d21 jäi kirjaamatta potilaskorttiin ja tapaturmalausuntoon.”

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen hammasturvaa koskevien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 5.1 mukaan turva on valittavissa

A. […]
B. tapaturmien varalta
Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat tapaturmasta. […]

Henkilövakuutusten yhteisten määräysten (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]

Edellä mainittujen määräysten kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, tuleeko hampaan d 21 hammasimplantin asettamisesta aiheutuvat kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 28.7.2015 tai 9.8.2021 tapaturmaan liittyvinä.

Tapaturmakorvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä
korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä
sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-
yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet
kuvatun vahingon jälkeen.

Käsiteltävänä olevaan asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 28.7.2015, kun hän alamäkeen pyöräillessään jarrutti ja lensi pyörän ohjaustangon yli asfalttiin leuka edellä. Päivystyksessä A:lla todettiin muiden vammojen lisäksi oikealla puolella lohjennut alahammas. Hammaslääkärin sittemmin tekemässä tutkimuksessa todettiin, että A:n hampaissa dd 15 ja 16 oli kiillemurtumat ja hampaissa d 37, 45 ja 46 syvälle ulottuvat murtumat. A:n leukanivelet olivat tärähtäneet. Suukirurgin 28.11.2016 päivätyn potilaskirjauksen mukaan hampaan d 21 kruunun ienraja oli tummunut ja ienraja oli myös kruununpuoleisemmin (koronaalisemmin) kuin hampaassa d 11. Erikoishammaslääkärin 1.2.2017 potilaskirjauksen tekstin mukaan hampaan d 21 kruunun ienraja oli muita alempana ja hampaassa/kruunussa oli liikkuvuutta. Suukirurgin 13.8.2021 päivätyn tekstin mukaan hampaan d 21 nasta oli irronnut. Suukirurgi hioi hampaan d 21 pilarin yläosan näkyviin ja se oli pehmentynyt täysin. Samana päivänä päivätyn hammaslääkärin tekstin mukaan hampaan d 21 kruunu oli irti. Juuri oli huonossa kunnossa ja hammas jouduttaisiin poistamaan. Ensiapuna kruunu sementoitiin. Juurikanava oli reilusti karioitunut ja pehmeä, eikä se kestänyt puhdistamista. Erikoishammaslääkärin 16.8.2021 tekstin mukaan ensisijainen hoitosuunnitelma oli hampaan d 21 korvaaminen implantilla ja kruunulla.

FINE viittaa asiassa esitettyyn selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakirjaselvitysten mukaan d 21 kruunun irtoamisen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa havaittiin, että hampaan juurikanava oli reilusti karioitunut ja pehmeä. FINE pitää asiassa näin ollen selvitettynä, että hampaan kruunun irtoamisen syynä oli hammassairauden vuoksi pehmentynyt juuri. Vaikka kahvikupin kolahtaminen hampaaseen 9.8.2021 olisikin välittömänä syynä aiheuttanut kruunun irtoamisen, ei kolahtaminen olisi vammaenergialtaan ollut riittävä siihen, että terveen hampaan kruunu olisi irronnut. Näin ollen FINE katsoo, ettei d 21 kruunun irtoamisen syynä ole 9.8.2021 sattunut tapaturma.

A katsoo, että hampaan d 21 juuren pehmentyminen on seurausta 28.7.2015 tapaturmasta. A on lisäksi halunnut kiinnittää huomiota siihen, että tapaturman jälkeen kirjatuissa hoitokertomuksissa on tuotu esille myöhemmin ilmenevien hammasongelmien mahdollisuus sekä siihen, ettei hampaassa ole ennen onnettomuutta kuvattu olleen kariesta.

FINE toteaa, että A:lle 28.7.2015 sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan voimakas ja se on ollut omiaan aiheuttamaan A:n hampaistoon vakavia vaurioita. A:n hampaassa d 21 ei ole kuitenkaan kuvattu vaurioita vuonna 2015 sattuneen tapaturman jälkeen. FINE myös toteaa, ettei A:ta tuolloin hoitaneen hammaslääkärin lähes seitsemän vuotta tapaturman jälkeen antamalle lausunnolle siitä, että A:n toisen etuhampaan d 21:n kruunun saumakohdassa oli jo tapaturman jälkeisessä tutkimuksessa 24.9.2015 havaittavissa rako, voida antaa asiassa ratkaisevaa merkitystä sen vuoksi, että tutkimuksen ja tapaturman välillä on kulunut huomattavan pitkä aika. FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei pelkkä raon havaitseminen ilman tarkempia tutkimuksia olisi ollut muutoinkaan riittävä osoittamaan sen yhteyttä tapaturmaan, vaan kruunun ja ikenen välinen rako voi johtua myös monesta muusta syystä, kuten huonosti istuvasta kruunusta tai sementin liukenemisesta.

FINE toteaa, että 28.7.2015 tapaturman jälkeen ensimmäinen A:n hammasta d 21 koskeva hoitomerkintä on päivätty 28.11.2016. Kyseisessä merkinnän mukaan hampaan d 21 kruunun ienraja oli tummunut ja ienraja oli myös kruununpuoleisemmin (koronaalisemmin) kuin hampaassa d 11. Hampaan d 21 nastakruunun liikkuminen on mainittu ensimmäisen kerran 1.2.2017 päivätyssä merkinnässä, jolloin 28.7.2015 tapaturmasta oli kulunut aikaa jo 1,5 vuotta. Kruunu irtosi 9.8.2021 eli noin 4,5 vuoden kuluttua siitä, kun hampaan liikkuvuuden lisääntyminen oli huomattu. Kruunun irtoamisen jälkeen hampaan juuren todettiin olleen pehmentynyt.

FINE pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan ainoa mekanismi, jolla d 21 irtoaminen voisi johtua 28.7.2015 tapaturmasta olisi se, että tapaturman yhteydessä nastakruunun sementointi olisi rikkoutunut ja kruunu olisi säilynyt 1,5 vuotta paikallaan ilman, että sen liikkuvuus olisi lisääntynyt. FINEn pyytämässä asiantuntijalausunnossa tällaista mahdollisuutta pidetään hyvin epätodennäköisenä. Lisäksi asiantuntijalausunnossa todetaan, etteivät tässä asiassa kuvatun kaltaiset nastakruunujen irtoamiset ole harvinaisia. Reikiintyminen voi johtua esimerkiksi puutteellisesti istuvan tai huonosti sementoidun kruunun aiheuttamasta hammaskudoksen ja kruunun väliin jäävästä tyhjästä tilasta, jonne bakteerien on mahdollista päästä.

FINE katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että hampaan d 21 juuren pehmentyminen ja kruunun irtoaminen olisivat aiheutuneet 28.7.2015 tapaturmasta. Tämän vuoksi FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pippola