Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan 30.7.2020 juoksumatto meni oikosulkuun ja heitti A:n (s. 1951) matolta kovalla vauhdilla päin seinää ja ovenkarmia. A hakeutui vahingon jälkeen terveyskeskukseen ja ensimmäisen 4.8.2020 kirjatun potilaskertomuksen mukaan A loukkasi vahingon yhteydessä vasemmalta puolelta otsaa, olkapäätä, kylkeä ja polvea.
Tapaturman jälkeen A:n oikea olkapää jäi kipeäksi. A haki 14.6.2021 päivätyllä vahinkoilmoituksella korvausta pysyvän haitan vakuutuksestaan. Vahinkoilmoituksessa A kertoi, ettei pysty enää olkapään vamman vuoksi tekemään arkiaskareitaan kivuttomasti eikä hän pysty nostamaan käsiään.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 20.6.2023 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että tapaturmasta ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää 10 prosentin eli haittaluokkaa kaksi vastaavaa pysyvää haittaa. Yhtiö viittasi korvauspäätöksessä vakuutuslääketieteelliseen asiantuntijalausuntoonsa, jossa A:n olkapään tilanne on todettu olleen huono jo ennen 30.7.2020 sattunutta tapahtumaa, jolloin olkapäähän oli tullut ruhjeita. Lausunnon mukaan oikean olkapään huono tilanne johtuu kudosrappeumasta.
A haki muutosta korvauspäätökseen. Muutoksenhaussaan A katsoi, ettei olkapään nykyinen tilanne johdu nivelrikosta tai rappeumasta, vaan olkapäähän kohdistuneesta tapaturmasta juoksumatolla. A:n mukaan magneettikuvassa näkyneet degeneratiiviset muutokset rappeuttavat lähinnä hermostoa ja aiheuttavat lähinnä hermosolujen toimimattomuuden. AC-nivelen sijoiltaanmeno on yleinen solisluun vamma, joka syntyy kaatumisesta tai olkapäähän sattuneesta vahingosta. A:n mukaan AC-kuluma on olkapäähän sijoittuva tarkkarajainen kipu, joka säryn vuoksi aiheuttaa vaikeuksia nukkua kylkiasennossa. A katsoi, ettei hänellä vaikuta olevana AC-kulumaa, koska hänellä ei ole ongelmaa nukkua kylkiasennossa. Lisäksi A totesi, että on normaalia, että hänen ikäisellään henkilöllä on jotain kulumaa kehossa mutta kyseinen vakuutus on voimassa 74 ikävuoteen asti. A vetosi siihen, että hänelle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän lensi seinänpieleen juoksumaton mennessä oikosulkuun. A kertoi menettäneensä tajunsa tapaturmassa ja oikeassa kädessä alkaneen kovat kivut muutaman päivän kuluttua. Hän kävi aluksi terveyskeskuksessa, jossa asia ei selvinnyt, joten hän hakeutui yksityislääkärille, jossa vamma tutkittiin ja olkapäähän annettiin kortisonia, mutta se ei parantanut vaivaa. Yksityiseltä puolelta tehtiin lähete keskussairaalaan ortopedille. A kertoi käyneensä lokakuussa 2021 ortopedin vastaanotolla, mutta ortopedi ei A:n mukaan tehnyt huolellista anamneesia, joka olisi ollut diagnoosin perusta 30.7.2020 sattuneelle tapaturmalle. A kyseenalaisti edellä mainitun ortopedin 2022 antamana lausunnon, koska siinä ei ollut mitään mainintaa vuonna 2020 sattuneesta tapaturmasta. A katsoi, että ortopedi keskittyi lausunnossaan vain hänen vanhoihin vammoihinsa, kun hänen olisi pitänyt keskittyä A:n tekonivelleikkausta vaativaan tapaturmaan. A kertoi, että hänen pahin rajoitteensa oikean käden kanssa on se, ettei hän saa kättä nostettua kivuitta vaakatasosta ylöspäin. Lisäksi kädessä on ajoittaisia särkyjä, jos kättä joutuu rasittamaan paljon.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 13.7.2023 uuden korvauspäätöksen, jossa se ilmoitti, ettei yhtiölle ole toimitettu mitään uutta tietoa, joka antaisi perusteen muuttaa 20.6.2023 annettua korvauspäätöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiöltä korvausta pysyvästä haitasta. A katsoo valituksessaan, ettei juoksumaton meneminen oikosulkuun voi johtua hänen iästään, nivelrikosta tai aiemmasta tapaturmasta, johon vakuutusyhtiö viittaa. Lisäksi A kertoo, että tapaturmasta aiheutuvat rajoitukset arkielämässä nostavat hänen elinkustannuksiaan.
FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että kysymyksessä on ollut aina oikean olkapään kipu, vaikka potilaskertomuksista ei aina selkeästi käy ilmi mistä vammasta ja mistä vuodesta on ollut kyse. Lisäksi A kertoo, että ennen 30.7.2020 sattunutta tapaturmaa hänellä ei ollut kipuja olkapäissä ja vanhat vaivat oli korjattu. Ennen tapaturmaa hän kertoo olleensa aktiivinen ja harrasteensa useita urheilulajeja, kuten uintia viisi kertaa viikossa. Nyt hän harrastaa sen mitä kivuiltaan pystyy, pääasiassa vesijuoksua ja kävelyä. Monta harrastusta, kuten uinti, on kipujen vuoksi jäänyt. Ensisijaisesti kipuun on käytössä kipulaastarit ja niiden lisäksi särkylääke. Kerran kuussa A kertoo käyvänsä fysioterapeutilla omalla kustannuksellaan.
FINElle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa. Yhtiön mukaan asiantuntijalääkäri on A:n toimittamien asiakirjojen perusteella arvioinut, että A:lla ei ole todettu tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kiviojalla on lausuntoaan antaessaan ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 11.6.2021 ja 15.5.2023 sekä sairauskertomusmerkintöjä ajalta 4.8.2020–6.4.2023.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisen 4.8.2020 tehdyn lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan A oli lentänyt juoksumatolta ja lyönyt päänsä ja olkapäänsä lujaa. A oli hakeutunut vastaanotolle päänsäryn ja olkakivun vuoksi. Olkapään liikelaajuuden on todettu olevan normaali. Kivioja huomauttaa, että merkinnästä ei selviä kumman olkapään kivusta on ollut kyse. Sairaanhoitajan 4.8.2020 tekemän potilasmerkinnän mukaan A oli 30.7.2020 lentänyt juoksumatolta ja ilmeisesti menettänyt tajunsa. Sairaanhoitajan merkinnän mukaan A oli vasemmalta puolelta loukannut otsaa, olkapäätä, kylkeä ja polvea. Vasemman olkapään on todettu liikkuvan hyvin mutta liikkeen tekevän kipeää.
Kivioja viittaa 25.9.2020 tehtyyn potilasmerkintään, jonka mukaan A oli hakeutunut ortopedin vastaanotolle, koska olkapäät olivat edelleen kipeät, etenkin oikea olkapää. Röntgenkuvissa oikeassa olkapäässä todettiin rappeumaperäisiä muutoksia ja vanhan ankkurin todettiin olevan olkaluun yläosassa. Murtumia ei todettu. Vasemmassa olkapäässä ei todettu traumaattisia löydöksiä. Lisäksi Kivioja viittaa 25.9.2020 päivätyn potilaskertomuksen kohtaan, jossa mainitaan kolme vuotta aiemmin tehdystä kuvantamisesta. Kuvantamislausunnossa molemmissa olkanivelissä ja lapa-solisnivelissä oli todettu jonkin verran nivelrikkoa. Oikealla olkalisäkkeen alainen tila oli todettu kaventuneen. Saman 25.9.2020 päivätyn potilaskertomuksen kohdassa ”kuvantaminen kaksi vuotta sitten” oikeassa olkanivelessä on kuvattu rappeumamuutoksia ja aikaisemman leikkauksen jälkiä. Asiassa päädyttiin molempien olkapäiden MRI-kuvaukseen. Kivioja viittaa 7.10.2020 tehtyyn oikean olkapään ja/tai olkavarren magneettikuvaukseen ja toteaa, että ylemmän lapalihaksen jänteessä todettiin laaja repeämä, johon liittyi jänteen vetäytymää. Kiertäjäkalvosimen kolmessa lihaksessa (ylempi ja alempi lapalihas sekä pieni liereälihas) todettiin voimakas lihassurkastuma. Vasemmalla todettiin ylemmän lapalihasjänteen osittaisvaurioita ja runsas turvotus olkalisäkkeenalaisessa limapussissa. A:n oikean olkapään operatiivinen hoito arvioitiin kyseenalaiseksi rappeumaperäisten muutosten ja lihassurkastuman vuoksi. Kesäkuussa 2021 olkapäähän harkittiin olkapään käänteistekonivelleikkausta.
Kivioja toteaa, että A:lle on tehty oikeanpuoleinen kiertäjäkalvosimen korjausleikkaus 10 vuotta sitten, jolloin olkapäähän tehtiin kiertäjäkalvosimen kiinnitys ja olkalisäkkeen avarrus. Hoitotiedoissa 27.9.2022 mainitaan lisäksi kaatuminen liukkaalla tammikuussa 2018 ja olkapään satuttaminen tuolloin. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän mukaan A on 30.7.2020 sattuneessa tapaturmassa loukannut vasenta olkapäätään. Olkapäässä on tuolloin todettu normaalit liikelaajuudet. Oikea olkapää mainitaan vasta seitsemän viikon kuluttua 25.9.2020, jolloin molemmat olkapäät on kuvattu. Kiviojan mukaan magneettikuvauksessa 7.10.2020 todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen lihasten voimakas surkastuma ja se, että olkapään yläpään on todettu sijaistevan nivelkuopasta ylös ja taakse nojaten, ovat merkkejä pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosimen vauriosta. Lisäksi Kivioja toteaa, että olkapään käänteistekonivelleikkausta suunnitellaan tavanomaisesti pitkälle edenneessä olkanivelen nivelrikossa, kun kiertäjäkalvosimen tilanne on huono. Tässä tapauksessa olkapään tekonivelleikkausta on Kiviojan mukaan ehdotettu selvästikin pitkäaikaisen olkanivelen kuluman vuoksi, ei tapaturman vuoksi.
Kivioja toteaa, että tapaturmailmoituksesta ei käy ilmi, kumpi olkapää on loukkaantunut. Sairauskertomuksista käy ilmi, että A on saanut vasempaan olkapäähän ruhjeen. Oikeassa olkapäässä ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Esimerkiksi A:lla kuvattu rotator cuff artropatia -tyyppinen tilanne tarkoittaa Kiviojan mukaan tilaa, jossa kiertäjäkalvosimen pitkäaikaisen ja laaja-alaisen vaurioiden olkaluu kohoaa lähelle olkalisäkkeen alapintaa.
Kivioja toteaa, että A:lla on tapaturman 30.7.2020 jälkeen todettu vasemman olkapään ruhjevamma. A:n oikeassa olkapäässä on todettu olkanivelen nivelrikkoa sekä kiertäjäkalvosimen pitkäaikaiseen laaja-alaiseen vaurioon sopivat löydökset. Kivioja katsoo, ettei A:lle ole jäänyt pysyvää haittaa 30.7.2020 sattuneen tapaturman seurauksena.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 2.5.2019 alkaen) ehtokohdan 5.2.1 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtokohdan 5.2.2 korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapatumasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n oikeaan olkapäähän aiheutunut 30.7.2020 sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttava pysyvä haitta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Arvioitaessa tapaturman seurauksena asiakkaalle jäänyttä pysyvän haitan haitta-astetta, huomioon otetaan siten vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakkaalla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin korvattavaan tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten sairausperäisistä muutoksista, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturmasta aiheutunutta haittaluokkaa määritettäessä.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Nyt puheena olevassa tapauksessa 30.7.2020 juoksumatto meni oikosulkuun ja heitti A:n matolta kovalla vauhdilla päin seinää ja ovenkarmia. FINElle toimitettujen ensimmäisten hoitotietojen 4.8.2020 mukaan A satutti tapaturmassa päätään ja olkapäätään. Sairaanhoitajan potilaskirjauksessa on mainittu kipu vasemmassa olkapäässä, olkapään on kuvattu liikkuvan hyvin mutta liikkeen tekevän kipeää. Olkapäässä ei näkynyt verenpurkaumia. Lääkäri on kirjannut olkapään liikelaajuuden olevan normaali. Edellä mainitussa lääkärin kirjauksessa ei mainita kummasta olkapäästä on kyse. Ensivaiheen hoitotiedoissa ei ole mainintaa A:n oikeasta olkapäästä.
A hakeutui lääkäriin 25.9.2020 olkapään vaivojen vuoksi. Potilaskertomuksen mukaan erityisesti oikea olkapää oli jäänyt oireilemaan 30.7.2020 sattuneen tapaturman jälkeen. Röntgenkuvissa oikeassa olkapäässä todettiin rappeumaperäisiä muutoksia ja vanhan ankkurin todettiin olevan olkaluun yläosassa. Murtumia ei todettu. Magneettitutkimuksessa 7.10.2020 oikean olkapään ylemmän lapalihaksen jänteessä todettiin laaja repeämä, johon liittyi jänteen vetäytymää. Kiertäjäkalvosimen kolmessa lihaksessa todettiin voimakas lihassurkastuma. Oikean olkapään operatiivisen hoidon hyödyn arvioitiin olevan kyseenalainen rappeumaperäisten muutosten ja lihassurkastuman vuoksi. Hoidoksi määrättiin fysioterapiaa.
Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on tehty vuonna 2011 oikean olkapään kiertäjäkalvosimen kiinnitys ja olkalisäkkeen avarrus. Oikeaan olkapäähän on myös kohdistunut vuonna 2018 tapaturma, josta FINEllä ei ole käytössään tarkempaa selvitystä. Kaksi ja kolme vuotta ennen tapaturmaa tehdyissä kuvantamisissa oikeassa olkanivelessä on todettu nivelrikkoa ja rappeumamuutoksia.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuihin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n oikeassa olkapäässä tehdyt löydökset viittaavat ennemmin sairausperäisiin löydöksiin kuin tapaturmaisiin löydöksiin.
Lisäksi FINE toteaa, että A:lla ei ole ensimmäisillä hoitokäynneillä todettu oikeaan olkapäähän liittyviä vammoja. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti tuoreeltaan. Tässä tapauksessa oikean olkapään kipu on mainittu hoitotiedoissa ensimmäisen kerran 25.9.2020 eli noin seitsemän viikkoa tapaturman jälkeen, mikä viittaa siihen, että kyse on enemmin sairausperäisestä oireilusta kuin tapaturmaperäisestä oireilusta. A on lisäkirjelmässään kertonut, että riippumatta siitä, mitä sairauskertomuksissa sanotaan, on kyse aina ollut oikean olkapään kivusta. Tämän osalta FINE toteaa, että ensivaiheen hoitotiedoissa A:n kummassakaan olkapäässä ei ole todettu sellaisia tapaturmaperäisiä löydöksiä, joiden voitaisiin käytössä olevien selvitysten perusteella katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä oikean olkapään nykytilaan. Selvitysten perusteella kyse on jo ennen tapaturmaa syntyneistä sairausperäisistä löydöksistä, jotka ovat alkaneet oireilemaan tapaturman jälkeen.
Ottaen huomioon edellä mainitut perusteet sekä käytössä oleva selvitys A:n oikean olkapään tilasta jo ennen tapaturmaa, FINE katsoo, että A:n oikean olkapäähän ei ole aiheutunut pysyvää haittaa 30.7.2020 sattuneen tapaturman seurauksena. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Toukonen