Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2003) oli 30.5.2023 käsipalloharjoituksissa ja loukkasi oikean kätensä heittotilanteessa, kun heittävä käsi osui toiseen pelaajaan. Asiakkaalla todettiin oikean olkanivelen venähdysvamma sekä olkanivelkuopan rustoreunuksen vaurio. Asiakas haki 20.6.2023 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta oikean olkapään leikkaustoimenpiteeseen (NBE45).

Vakuutusyhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta toimenpiteeseen, koska katsoi, ettei leikkaustarve johtunut 30.5.2023 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Asiakas kävi toimenpiteessä omakustanteisesti 28.6.2023. Korvauspäätös ei muuttunut myöskään vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas on kertonut loukanneensa oikean olkapäänsä käsipalloharjoituksissa 30.5.2023, kun hänen oikea kätensä on osunut heiton yhteydessä toiseen pelaajaan. Heittoliikkeessä on ollut vauhtia yli 100/km/h, kun käsi on osunut toiseen pelaajan, joten energian määrä on ollut suuri. Asiakas on tuntenut tapahtuman yhteydessä vihlaisun oikeassa olkapäässään ja joutunut jättämään harjoitukset kesken. Hän on pitänyt noin kahden viikon omaehtoisen tauon harjoituksista, mutta hakeutunut hoitoon 17.6.2023, koska oire ei ole helpottanut ja vihlontaa on tuntunut erityisesti heittotilanteessa. Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusehtojen mukainen tapaturman määritelmä on toteutunut, koska tapahtumaan on liittynyt ulkoinen tekijä, ja se on sattunut äkillisesti ja vakuutetun tahtomatta. Asiakkaan leikannut ortopedi on ollut sitä mieltä, että vahinko on täysin mahdollinen käsipallossa ja vammat voivat syntyä yhdessä heittotilanteessa kontaktin kanssa. Tämän vakuutusyhtiö on asiakkaan näkemyksen mukaan jättänyt kuitenkin täysin huomioimatta, vaikka hoitava lääkäri on olkapäävammoihin erikoistunut ortopedi ja hänen näkemyksensä asiasta on ollut selkeä. Lisäksi olkapään voidaan osoittaa olleen täysin kunnossa ennen vahinkotapahtumaa, asiakkaan tehdessä 10 maalia 29.4.2023 olleessa kauden viimeisessä pelissä.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle kaksi magneettitutkimusta sekä siihen liittyneet lääkärikäynnit, mutta antanut kielteisen korvauspäätöksen toimenpiteen osalta. Vakuutusyhtiön verkkopalvelussa on näkynyt, että asia on ollut käsittelyssä vielä 14.7.2023, mutta 17.7.2023 tila on ollut ”korvattava”. Asiakas ihmettelee miten tämä voi olla mahdollista, kun toimenpiteen osalta korvauspäätös on kuitenkin ollut kielteinen. Asian hoito kokonaisuudessaan on ollut asiakkaan kertoman mukaan epäselvää ja hidasta, eikä luvattuja tietoja ja päätöksiä ole toimitettu asiakkaalle tai hänen asiamiehelleen lupauksista huolimatta.  Asiakas vaatii, että tapaturma korvataan kokonaisuudessaan sisältäen myös tehdyn toimenpiteen sekä siihen liittyvät ja tarvittavat fysioterapiakäynnit.

Saatuaan tiedoksi FINEn asiantuntijalausunnon asiakkaan asiamies on toimittanut hoitokertomuksia, joista ilmenee, että vakuutetun täysin ehjä ja oireeton olkapää on mennyt rikki harjoituksissa kontaktitilanteen takia, eli olkapäähän on tullut traumaperäinen vamma. Käsipallo on kontaktilaji. Asiakkaan paino on noin 90 kg ja hän heittää noin 100 km/h nopeudella. Huomioiden vielä kontakti toiseen pelaajaan voidaan päätellä, kuinka suuresta energian voimasta on ollut kyse. 

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja katsoo, ettei päätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö katsoo, että magneettitutkimuksen löydösten perusteella leikkaushoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiön mukaan verkkopalvelussa 17.7.2023 näkynyt tieto vahingon korvattavuudesta on liittynyt korvattuihin magneettitutkimuksiin ja niihin liittyviin hoitokäynteihin, mutta ei toimenpiteeseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Erikoislääkäri Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä seuraavasti.

17.6.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu taka-ylälabrumin (olkanivelen rustoreunuksen) vaurio ja todennäköinen SLAP-vaurio.

19.6.2023 tehdyssä varjoainetehosteisessa magneettitutkimuksessa on todettu ylä- ja takalabrumin repeämä.

28.6.2023 tehdyssä toimenpiteessä rustorenkaan irti oleva osa on kiinnitetty paikalleen.

Kivoja toteaa lausunnossaan, että Suomessa monen eri nivelen magneettilöydöksestä käytetään sanaa repeämä. Sana tarkoittaa kuitenkin vain vauriota ja on erikseen arvioitava, onko vaurio tuore ja tapaturmaperäinen tai sitten pitkäaikaisempi rappeumaperäinen. Yksittäinen heittoliike ei Kiviojan näkemyksen mukaan riitä aiheuttamaan nyt puheena olevaa vauriota olkapäässä, vaikka käsi heiton yhteydessä osuisi toiseen pelaajaan ja siitä seuraisi olkapään kiputila. Kyseessä on todennäköisemmin seuraus pitkään jatkuneesta käsipalloheittojen olkapäähän kohdistamasta rasituksesta. Kivoja toteaa, että asiakas on hakeutunut hoitoon vastan kahden viikon kuluttua vahinkotapahtumasta. Kiviojan mukaan asiakkaalla todetun kaltainen vamma voi syntyä tapaturman seurauksena esimerkiksi, jos olkanivel menee sijoiltaan. Hän kuitenkin katsoo, että E-lausunnon 26.5.2023 mukaan tapaturmamekanismi ei ole ollut vamman syntymiseksi riittävä.  

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) ehtokohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapatuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
(…)

Ehtokohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta toimeentulovakuutuksen Kuolinturvassa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Erityisesti kyse on siitä, onko leikkaushoidon tarve syy-yhteydessä tapaturmaan. Selkeyden vuoksi todettakoon, ettei FINE ota kantaa vakuutusyhtiön asiakaspalvelun laatuun tai menettelytapoja koskeviin erimielisyyksiin.

FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta hoitokuluista maksetaan vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle aiheutui 30.5.2024 sattuneessa vahinkotapahtumassa oikean olkanivelen venähdysvamma sekä olkanivelkuopan rustoreunuksen vaurio. Asiakkaalle on suositeltu tehtäväksi rustorenkaan kiinnitys toimenpide (NBE45, Olkanivelkapselin/siteen korjaus/siirre, ASKO)

FINE katsoo esitetyn selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset eivät sovi vammamekanismiltaan olemaan pelkästään yhdessä heittotilanteessa sattuneen vahinkotapahtuman seurausta, vaan vammojen syntyyn on todennäköisesti myötävaikuttanut pidempiaikainen olkapäähän kohdistunut rasitus. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Olkapäässä ei ole todettu muita vammoja, kuten olkapään sijoiltaanmenoa, joka osaltaan selittäisi vammojen synnyn pelkän 30.5.2023 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena. FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut viiveellä, minkä yleisesti voidaan arvioida viittaavan lievään tapaturmavammaan. Näin ollen olkapään toimenpide ja sen jälkeiset fysioterapiakäynnit eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 30.5.2023 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Edellä mainituin perustein FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstään.

Asiakas on vielä kiinnittänyt valituksessaan huomiota vakuutusyhtiön verkkopalvelussa olleisiin tietoihin vahingon korvattavuudesta. Esitetyn selvityksen perusteella FINE toteaa, että puheena olevassa korvaustilanteessa verkkopalvelussa olleet tiedot vahingon korvattavuudesta ovat olleet asiakkaan näkökulmasta epäselviä ja omiaan aiheuttamaan sekaannusta. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan ole antanut asiassa varsinaista korvauspäätöstä, jossa olisi sitouduttu korvaamaan asiakkaalle ehdotettu leikkaustoimenpide. Tämän takia FINE katsoo, ettei asiakkaalle muodostu oikeutta lisäkorvaukseen myöskään verkkopalvelussa olleiden tietojen perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Mäkelä