Tapahtumatiedot

A (s. 1962) on vakuutettuna puolisonsa ottamassa terveysvakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturman hoitokulujen varalta. A:n vahinkoilmoituksen mukaan A:lle sattui hammastapaturma 31.5.2023. Leivän seassa oli ilmeisesti kivi, joka rusahti purressa ja hammas kipeytyi. A hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle 1.6.2023, jolloin hampaan 14 todettiin haljenneen.

A haki 13.6.2023 korvausta ensikäynnin kuluista ja 13.6.2023 tehdystä hampaan 14 poistosta. Hoitosuunnitelmana oli hampaan korvaaminen hammasimplantilla. Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen 18.7.2023. Vakuutusyhtiö totesi, että hampaan hoitokuluista ei voitu maksaa korvausta, sillä puremisen yhteydessä aiheutuneet hampaiden tai hammasproteesin rikkoutumiset eivät kuuluneet vakuutuksesta korvattaviin tapahtumiin.

A kertoi vakuutusyhtiölle, että vakuutusyhtiön edustaja oli kertonut 5.6.2023 puhelimitse, että hammastapaturmat korvataan vakuutuksesta. A:n mukaan vakuutusyhtiön edustaja oli tietoinen siitä, että hammas oli haljennut puremisen yhteydessä. A jatkoi hampaan hoitoa saamansa tiedon perusteella. Vakuutusyhtiö totesi A:lle 17.8.2023 lähetetyssä korvauspäätöksessä, ettei vakuuttamistilanteessa ei ollut sattunut virhettä, vaan A:n kuvaama tilanne oli koskenut korvauksista annettua tietoa vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen. Vakuutusyhtiö totesi olevan tavallista, että vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutusyhtiöstä tiedustellaan tulevan vakuutuskorvauksen määrä tai vahingon korvattavuutta. Jos asiakkaalle tässä yhteydessä ilmoitetaan virheellistä tietoa, ei virheellinen ilmoitus aiheuta sopimusoikeudellisia seuraamuksia. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusedustaja ei myöskään ollut luvannut, että hampaan puremisen yhteydessä sattunut lohkeaminen korvattaisiin vakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii, että hampaan hoitokulut korvataan vakuutuksesta. A:n mukaan hammaslääkäri totesi 1.6.2023, että hammas oli ollut täysin terve, mutta leivässä ollut kivensiru oli halkaissut hampaan. Vakuutusmyyjä oli vakuutuksen ottamisen yhteydessä ohjeistanut A:ta ja hänen puolisoaan olemaan aina häneen yhteydessä korvausasioissa. A oli yhteydessä vakuutusmyyjään sähköpostitse 1.6.2023 ensiavun saatuaan. A soitti vakuutusmyyjälle 5.6.2023 ja tiedusteli, mitä vakuutus kattaa koskien A:n hammastapaturmaa. A kertoi vakuutusmyyjälle, miten vahinko tapahtui, joten vakuutusmyyjä tiesi vahingon aiheutuneen syödessä. A:n puoliso istui vieressä ja kuuli keskustelun. Vakuutusmyyjä kertoi A:lle, että vakuutus kattaa myös hammastapaturmat. A oli huojentunut tiedosta ja hän jatkoi hoitoaan yksityisellä hammaslääkäriasemalla.

A kertoo olleensa useasti vakuutusmyyjään yhteydessä tekstiviestitse ja kyselleensä, missä vaiheessa hänen korvausasiansa on. A on myös soittanut vakuutusmyyjälle, jolloin hän kertoi vieneensä asian vakuutusyhtiön sisäiseen tutkintaan. A:sta tuntuu kohtuuttomalta, ettei vakuutusmyyjä joudu vastuuseen lupauksistaan. Vakuutusyhtiö lähetti asiakkaalle sähköpostia asiaan liittyen 17.8.2023. A ei tunnista viestissä olleita kommentteja, vaan päätös on ilmeisesti tehty vakuutusmyyjän näkemyksen mukaan. A on liittänyt valitukseensa yhteensä kahdeksan kuvakaappausta vakuutusmyyjälle lähetetyistä tekstiviesteistä.  

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Koska A:n hampaan halkeaminen tapahtui puremisen yhteydessä, hoitokulut eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiö voi joutua vahingonkorvausoikeudelliseen vastuuseen vahingosta vain sellaisessa tapauksessa, jos korvauksenhakijalle on aiheutunut vahinkoa (ylimääräisiä kuluja) virheellisestä tiedosta ennen tiedon oikaisemista. Tässä tapauksessa ylimääräisiä kuluja ei ole syntynyt, vaikka puhelinkeskustelussa olisi luvattu, että hampaan lohkeaminen korvattaisiin. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle ei ole kuitenkaan luvattu puhelinkeskustelussa tapahtuman korvattavuutta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole korvausvelvollinen 31.5.2023 sattuneen hampaan halkeamisen osalta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan, mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Sovellettavien terveysvakuutusehtojen (voimassa 1.7.2021 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman ja sairauden hoitokulujen korvattavuus) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton ulkoinen tapahtuma, joka aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista tai paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
[…]

Kohdan 1.3 mukaan vakuutus ei korvaa hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet
- […]
- hampaiden tai hammasproteesin rikkoutumisesta, jos rikkoutuminen on tapahtunut puremisen yhteydessä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että A:n hammas on haljennut 31.5.2023 puremisen yhteydessä. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet hampaiden rikkoutumisesta, jos rikkoutuminen on tapahtunut puremisen yhteydessä. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Asiassa on vielä riitaa siitä, onko vakuutusyhtiön edustajan katsottava antaneen 5.6.2023 puhelinkeskustelussa vakuutusyhtiötä sitovan korvauslupauksen vahinkotapahtuman 31.5.2023 korvattavuudesta taikka tulevaa korvausta koskevan ennakkotiedon, josta olisi aiheutunut A:lle vahinkoa.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutuskorvausta koskevina ennakkotietoina voidaan yleensä pitää esimerkiksi vahingosta ilmoittamisen tai vahingon selvittelyn yhteydessä esitettyjä arvioita vahingon mahdollisesta korvattavuudesta tai tulevan korvauksen määrästä. Tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiö voi olla sopimusperusteisessa vahingonkorvausvastuussa vakuutuksenottajaa kohtaan, jos väärät tiedot ovat vaikuttaneet vakuutuksenottajan menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa. Tulevaa korvausta koskevilla ennakkotiedoilla ei tarkoiteta vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä, joka lähtökohtaisesti sitoo vakuutusyhtiötä oikeustoimia koskevien yleisten oppien perusteella. Vakuutussopimuslaissa ei ole määritelty sitä, millaista tahdonilmaisua pidetään vakuutusyhtiön korvauspäätöksenä. FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä korvausratkaisun sitovuuden on katsottu edellyttävän, että vakuutusyhtiön korvauspäätöstä merkitsevän tahdonilmaisun tulee olla nimenomainen, riittävän konkreettinen sekä lähtökohtaisesti varaukseton.

A:n mukaan vakuutusyhtiön edustaja on hampaan lohkeamisen jälkeen kertonut hänelle 5.6.2023 puhelimitse, että vakuutus korvaa myös hammastapaturmat. A:n mukaan vakuutusmyyjällä oli tiedossa, että hänen hampaansa oli lohjennut puremisen yhteydessä. FINElle ei ole toimitettu tallennetta tai litterointia käydystä puhelinkeskustelusta. Vakuutusyhtiö on pyytänyt vakuutusyhtiön edustajalta selvityksen tilanteesta. Vakuutusyhtiön edustajan selvityksen mukaan hän on kertonut A:lle, että vakuutus kattaa myös hammastapaturmat. Vakuutusyhtiön edustaja on kiistänyt, että A olisi kertonut puhelun aikana kyseessä olleen syödessä sattunut hammasvahinko. Vakuutusyhtiön edustajan mukaan hän on tietoinen siitä, että vakuutusehtojen mukaan tällaiset vahingot eivät ole korvattavia.

FINE toteaa, että riita-asian käsittely FINEssä on kirjallista, eikä FINE voi kuulla asianosaisia tai todistajia valan velvoituksin. Saadun selvityksen mukaan vakuutusmyyjä on 5.6.2023 kertonut yleisesti, että vakuutuksesta korvataan myös hammastapaturmia. Muilta osin osapuolten kertomukset 5.6.2023 käydystä puhelinkeskustelusta ovat ristiriitaiset. A on toimittanut kuvakaappauksia vakuutusyhtiön edustajalle lähettämistään tekstiviesteistä, joissa A on tiedustellut käsittelyn etenemisestä sekä kertonut oman näkemyksensä tapahtumien kulusta. Tekstiviesteistä ei riidattomasti ilmene, mitä A:lle on kerrottu 5.6.2023 puhelinkeskustelussa.

FINE katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että vakuutusyhtiön edustaja olisi antanut nimenomaisen ja varauksettoman korvauslupauksen koskien vahinkotapahtuman 31.5.2023 korvattavuutta. Asiassa ei ole myöskään osoitettu, että vakuutusyhtiön edustaja olisi antanut tulevaa korvausta koskevan ennakkotiedon, josta olisi aiheutunut A:lle vahinkoa. Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiölle synny korvausvastuuta 5.6.2023 puhelinkeskustelussa annettujen tietojen perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine                                                    
Esittelijä Pulkkinen