Tapahtumatiedot

Asiakkaan vuonna 2011 syntynyt hevonen oli vakuutettuna eläinvakuutuksessa. Vahinkoilmoituksen mukaan eläin oli jouduttu lopettamaan 2.8.2023 eläinsuojelullisista syistä kivun ja säryn välttämiseksi. Vakuutuksen korvauskatto oli täynnä hoitokulujen osalta, mutta asiakas haki korvausta hevosen kuolemasta eläinvakuutuksesta, jossa oli 5 000 euron vakuutusmäärä sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuneen kuoleman tai kyseisistä syistä tehdyn lopettamisen varalta.

Hevossairaalan potilaskertomuksen 1.8.2023 esitietojen mukaan hevonen oli alkanut äkisti ontua oikeaa etujalkaa noin kuusi viikkoa sitten. Myöhemmin kaviosta oli löytynyt kaviopaise ja sädemätää, joiden hoitamisen jälkeen ontuminen kuitenkin jatkui. Kavioon oli pistetty IRAP-injektio kaksi viikkoa sitten. Röntgenkuvissa ei ollut murtumaa todettavissa.

Magneettitutkimuksessa todettiin kavionivelen doroslateraalireunan kollapsi, rustonalaisen luun vaurioita, nivelrikko- ja synoviittimuutoksia sekä sivulöydöksenä vakava kavionivelen sivusiteen vaurio. Ennuste toipumiselle käyttöhevoseksi todettiin olemattomaksi ja päädyttiin eutanasiaan eläinsuojelullisista syistä kivun ja kärsimyksen välttämiseksi.

Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen 4.8.2023 todeten, että asiakkaan toimittaman lääkärilausunnon perusteella hevosen magneettitutkimuksessa on todettu kavionivelen doroslateraalireunan kollapsi, rustonalaisen luun vauriota, nivelrikko- ja synoviittimuutoksia sekä päälöydöksenä vakava kavionivelen sivusiteen vaurio. Yhtiö totesi, että vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata hevosen kuolemaa tai lopettamista, jos kuoleman tai lopettamisen syy on nivelten, nivelsiteiden, jänteiden, luun tai ligamenttien sairaus tai vaurio. Kuitenkin korvataan vakuutustapahtuma, joka on aiheutunut tapaturmaisesta luun murtumasta, jännehaavasta tai varsan nivelinfektiosta. Koska tapauksessa oli kyse korvausrajoituksessa mainituista nivelten ja nivelsiteiden sairauksista ja vaurioista, yhtiö ei maksanut korvausta eläinvakuutuksen perusteella.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen todeten, että hevonen pudotti ratsastajan ja lähti karkuun satuttaen matkalla kavionsa. Tapaturmaa tutkittiin ensin eläinlääkärin A:n toimesta, kunnes eläin päätettiin viedä hevossairaalaan. Tutkimuksissa selvisi, että kaviossa oli lukuisia traumaperäisiä vaurioita, joiden ennuste paranemiseen oli olematon. Syy ei asiakkaan mukaan ollut nivelperäinen tai sairauksista johtuva, vaan traumaperäinen kavion rakenteen hajoaminen, eikä näitä rakenteita ollut mahdollista korjata. Kavion rakenteen rikkoutuminen on havaittavissa magneettikuvista ja asiakkaan mukaan seurausta iskusta.

Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä tehdyssä päätöksessä todettiin, että käytettävissä olevien potilastietojen mukaan päälöydöksenä on ollut vakava kavionivelen sivusiteen vaurio. Sivusiteen vaurio on nivelside, joka on vaurioitunut sisältäpäin. Ehtokohdassa 1.2 on määrätty, että vakuutuksesta ei

kuitenkaan korvata hevosen lopettamista, jos lopettamisen syy on esimerkiksi nivelten nivelsiteiden tai jänteiden sairaus tai vaurio. Tämän perusteella lopettamisen syynä on ollut tällainen rajoitusehtojen rajaama syy, joten kyse ei ollut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta vahingosta.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii yhtiötä maksamaan korvauksena eläinvakuutuksen vakuutusmäärän 5 000 euroa. Asiakas kertoo, että hevoselle sattui tapaturma 19.6.2023. Hevonen karkasi ja pudotti ratsastajan sillä seurauksella, että kavioon tuli lukuisia traumaperäisiä vammoja, joiden paraneminen oli eläinlääkärin mukaan olematon. Syy ei ollut nivelperäinen tai sairauksista johtuva, kuten vakuutusyhtiö on väittänyt, vaan traumaperäinen kavion rakenteen täydellinen hajoaminen. Kavion rakennetta ei pystynyt parantamaan millään hoidolla. Magneettikuvissa on nähtävillä, miten kavion rakenne oli mennyt rikki sekä muita vammoja. Kavion sisäisten rakenteiden traumaperäinen vaurioituminen voi tulla ainoastaan kovan iskun seurauksena. Vakuutusyhtiön rajoitusehtoon viittaamaan nivelrikko ja synoviittimuutokset johtuvat täysin tapaturmasta, sillä hevonen joutui seisomaan yli kuusi viikkoa ennen pääsyä magneettikuvaukseen, mikä rasitti jalkaa. Vammat olivat eläinlääkärin mukaan niin pahoja, että ne aiheuttivat jälkivammoja ja -sairauksia. Jalka tutkittiin heti tapaturman jälkeen, eikä silloin todettu nivelrikkoa. Koska ennuste toipumiselle oli olematon, päädyttiin eutanasiaan eläinsuojelullisista syistä ja tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiön tulisi korvata eläimen lopettaminen, kun ei mitään muuta ole tehtävissä.

Asiakas painottaa, että kaviosta ei tuhoutunut pelkästään kavionivel, vaan koko kavion rakenne. Asiakas viittaa vielä eläinlääkäri A:n lausumaan, jonka mukaan kyseessä oli voimakas trauma, jonka seurauksena alaosan rakenteet romahtivat ja nivelmuutokset kehittyivät. Edelleen A totesi, että hevonen sai alusta alkaen nivelen rikkomuutoksia ennaltaehkäisevää hoitoa, mutta vauriot jalkaan olivat niin voimakkaat, etteivät muutokset olleet estettävissä. Muutokset ovat verrattavissa muihin voimakkaisiin traumamuutoksiin, kuten murtumiin, joiden yhteydessä tapahtuu ja hoidetaan aina myös pehmytkudosvammoja.

Palveluntarjoajan vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa viitaten aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin sekä muutoksenhaun johdosta annettuun ratkaisuun. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi pyytäneensä asiassa lausunnon hevossairauksien erikoiseläinlääkäri B:ltä.  Lausunnossaan B toteaa, että kyseessä on voinut olla niin raju tapaturma, että magneettitutkimuksessa todetut nivelrikkomuutokset ovat syntyneet tapaturman seurauksena. Kyseessä on joka tapauksessa nivelsiteen vamma, joka on rajattu selkeästi pois korvattavista tapahtumista. Murtumaa ei ole todettu, vaan kaikki vauriot liittyvät nimenomaan niveleen, nivelsiteisiin ja muihin rakenteisiin, jotka on rajattu vakuutuksesta pois. Vaikka ruston­alainen luu olisi iskun seurauksena vaurioitunut ja/tai nivelrusto vaurioitunut ja nivelrikkomuutokset liittyisivät tähän, niin kyseessä kuitenkin on niveleen liittyvä vamma.

Sopimusehdot

Sovellettavien hevosvakuutusehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan 1 (Sairauden, tapaturmat, anastaminen ja katoaminen) alakohdan 1.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutuksesta maksetaan korvaus, kun vakuutettu hevonen on vakuutuksen voimassa ollessa

• kuollut sairauden tai tapaturman vuoksi
• sairastunut tai tapaturman vuoksi vammautunut niin vakavasti, että eläinlääkäri pitää eläimen lopettamista eläinsuojelullisista syistä välttämättömänä siksi, että eläimellä on voimakkaita ja jatkuvia oireita ja kipuja, joita ei voida millään hoidolla lievittää.

[…]

Kohdan 1.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata hevosen kuolemaa tai lopettamista, jos kuoleman tai lopettamisen syy on

• nivelten, nivelsiteiden, jänteiden, luun tai ligamenttien sairaus tai vaurio. Kuitenkin korvataan vakuutustapahtuma, joka on aiheutunut tapaturmaisesta luun murtumasta, jännehaavasta tai varsan nivelinfektiosta.
• rasitusvamman hoidon tai rasitusperäisen lihasvaurion komplikaatio
• […].

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa hevosen lopettamisen perusteella eläinvakuutuksesta maksettavasta korvauksesta.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan korvaus muun muassa silloin, kun hevonen on sairauden tai tapaturman vuoksi vammautunut niin vakavasti, että eläinlääkäri pitää eläimen lopettamista eläinsuojelullisista syistä välttämättömänä siksi, että eläimellä on voimakkaita ja jatkuvia oireita ja kipuja, joita ei voida millään hoidolla lievittää. Mikäli kyseessä on nivelten, nivelsiteiden, jänteiden, luun tai ligamenttien sairaus tai vaurio, korvausta ei makseta, ellei kyse ole tapaturmaisesta luun murtumasta, jännehaavasta tai varsan nivelinfektiosta.

Hevossairaalan potilaskertomuksen 1.8.2023 esitietojen mukaan hevonen oli alkanut äkisti ontua oikeaa etujalkaa noin kuusi viikkoa ennen eläinlääkärikäyntiä. Röntgenkuvissa ei todettu murtumia.  Magneettitutkimuksessa todettiin kavio­nivelen doroslateraalireunan kollapsi, rustonalaisen luun vaurioita, nivelrikko- ja synoviittimuutoksia sekä sivulöydöksenä vakava kavionivelen sivusiteen vaurio. Ennuste toipumiselle käyttöhevoseksi todettiin olemattomaksi ja päädyttiin eutanasiaan eläinsuojelullisista syistä kivun ja kärsimyksen välttämiseksi.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että hevosen lopettaminen ei ole vakuutuksesta korvattavaa. Mitään murtumaa tai muuta vaurioita, joka olisi vakuutuksen ehtojen perusteella korvattava eläimen lopettamiseen johtavana syynä, ei löytynyt, vaan kyseessä on löydösten perusteella rajoitusehdon mukaan korvattavuuden ulkopuolelle jäävä nivelen ja nivelsiteiden vamma huolimatta siitä, että kyseessä olisi traumaattinen vamma.

Asiakas on vedonnut asiassa siihen, että hevoselle sattui tapaturma 19.6.2023. Hevonen karkasi ja pudotti ratsastajan sillä seurauksella, että kavioon tuli lukuisia traumaperäisiä vammoja, joiden paranemisennuste oli eläinlääkärin mukaan olematon. Syy ei siten ollut nivelperäinen tai sairauksista johtuva, vaan traumaperäinen kavion rakenteen täydellinen hajoaminen. Kavion rakennetta ei pystynyt parantamaan millään hoidolla. Myös eläinlääkärin lausunto tukee traumaperäistä vammaa.

Magneettitutkimuksen löydösten perusteella FINE katsoo syynä hevosen lopettamiseen olleen rajoitusehdossa tarkoitetut nivelten ja nivelsiteiden vauriot. Vahingon korvattavuuden kannalta ratkaisevaa asiassa on tällöin, onko näiden vaurioiden osoitettu aiheutuneen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla tapaturmaisesta luun murtumasta. Asiassa tältä osin esitetyn selvityksen osalta FINE toteaa, että hevosta hoitaneen eläinlääkäri A:n mukaan kyseessä on ollut voimakas trauma, jonka seurauksena alaosan rakenteet romahtivat ja nivelmuutokset kehittyivät. A:n mukaan muutokset, jotka olivat niin voimakkaita, etteivät olleet estettävissä, ovat verrattavissa muihin voimakkaisiin traumamuutoksiin, kuten murtumiin, joiden yhteydessä tapahtuu ja hoidetaan aina myös pehmytkudosvammoja. Vakuutusyhtiön toimittaman eläinlääkäri B:n lausuman mukaan kyseessä voi hyvinkin olla niin raju tapaturma, että magneettikuvauksessa todetut nivelrikkomuutokset ovat syntyneet tapaturman seurauksena, mutta kyseessä on joka tapauksessa nivelsiteen vamma.

Yhteenvetona esitetystä selvityksestä FINE toteaa, ettei röntgen- tai magneettikuvauksessa ole todettu tapaturmaista luun murtumaa. Myöskään hevosta hoitanut eläinlääkäri ei näin esitä, vaan katsoo kaviossa todettujen löydösten olevan verrattavissa muihin voimakkaisiin traumamuutoksiin, joista hän mainitsee esimerkkinä murtumat. Näillä perusteilla FINE katsoo, että syynä hevosen lopettamiseen on pidettävä rajoitusehdossa mainittua nivelten ja nivelsiteiden vauriota. Vakuutusyhtiöllä on siten vakuutusehtojen kohdan 1.2 perusteella ollut oikeus kieltäytyä maksamasta hevosen lopettamiseen perustuvaa eläinvakuutuskorvausta, vaikka lopettaminen onkin ollut eläinsuojelullisesti välttämätöntä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Taivalantti