Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1953) liukastui 16.12.2016 metalliseen rappuralliin ja kaatui ottaen vastaan oikealla kädellään. Ranteen röntgentutkimuksessa 17.12.2016 todettiin hyväasentoinen värttinäluun alaosan murtuma. A:lle laitettiin käteen kipsi murtuman hoitamiseksi. Murtuma luutui virheasentoon ja ranne jäi kipuilevaksi. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 7.12.2017. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt haittaluokkaa 3 (haitta-aste 15 %) vastaava pysyvä haitta. Yhtiö maksoi A:lle korvauksen tämän mukaisesti. Uudessa korvauspäätöksessään 4.2.2021 yhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 4 (haitta-aste 20 %) ja maksoi lisäkorvausta tämän mukaisesti. Lisäksi yhtiö maksoi A:lle haittaluokan perusteella määräytyvän korvauksen kodin muutostöistä. Uudessa korvauspäätöksessään 18.7.2023 yhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 5 (haitta-aste 25 %) ja maksoi lisäkorvausta tämän mukaisesti. Haittaluokan muutoksen myötä yhtiö maksoi A:lle lisäkorvauksen kodin muutostöistä.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haittaa vastaa haittaluokkaa 6 (haitta-aste 30 %).
A kertoo, että hänellä oli vuonna 2001 aivoverenvuoto ja vasemman puolen halvaus. Joulukuussa 2016 sattuneesta tapaturmasta hänelle on jäänyt haittana tavaroiden pudottelua ja oikean käden voimattomuutta. A ei pysty käyttämään oikeaa kättään arkisissa askareissa; esimerkiksi pyyhkiminen wc-käynnin jälkeen, kiehuvan veden kaataminen kattilasta, peltien ja vuokien nosto uunista, säilykepurkkien tai kierrekorkkien avaaminen tai painavien esineiden kantaminen ei onnistu. Hänellä on ollut kodin siivoamisessa apuna siivouspalvelu jo viiden vuoden ajan. Hänen ystävänsä tai poikansa huolehtivat kaupassakäynneistä.
A kertoo, että ranteen kiertoliike aiheuttaa kipua. Noin vuosi sitten ranne kipeytyi niin pahasti, ettei hän pystynyt nostamaan pöydältä edes kahvikuppia. Lääkärin tekemien tutkimusten perusteella hänen ranteessaan oli tulehdus. A joutui jäämään sairaalan osastolle hoitoon neljäksi vuorokaudeksi. Hänen oikeaa kättään särkee vieläkin käytössä. A:lle on määrätty oikean käden särkyyn kipulääkkeitä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että arviointi haitta-asteen korotuksesta 25 %:in on tehty A:n toimittamien uusimpien potilasasiakirjojen sekä Potilasvahinkokeskuksen vuonna 2023 antaman korvauspäätöksen perusteella. Yhtiöllä ei ole asiaan muuta lisättävää.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.1.2001—22.11.2022. Selvityksistä ilmenee A:n oikean ranteen tapaturmassa 16.12.2016 aiheutuneen vamman ja yläraajan toimintarajoitteiden osalta seuraavaa:
17.12.2016 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan A oli edellisenä päivänä kaatunut oikean ranteensa päälle. Tutkittaessa A:n ranteessa oli arkuutta joka puolella. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa todettiin hyväasentoinen värttinäluun alaosan murtuma. A:lle laitettiin kipsi oikeaan ranteeseen. A:ta neuvottiin hakeutumaan viiden viikon kuluttua omalle terveysasemalle kontrolliin.
28.12.2016 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan A tuli päivystykseen kipsin painamisen vuoksi. A:lle oli laitettu muovikipsilasta hyväasentoisen oikean värttinäluun alaosan murtuman sekä kyynärluun kärjen murtuman takia. A:n käsi oli ollut koko ajan hyvin kipeä, lähinnä kyynärvarren ulkosyrjältä. A:n peukalon tyven seutu oli myös turvotellut. A:n kipsiä korjattiin.
1.1.2017 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan A tuli päivystykseen ranteen kipujen vuoksi. A kertoi, että hänen kipunsa olivat lisääntyneet. A:n kädessä oli ollut ajoittain puutumisoireita. Särkylääke oli auttanut. Tutkittaessa A:n ranne oli hieman arka. Sormien liikkeet ja tunto olivat normaalit.
12.1.2017 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan A tuli päivystykseen kipsin painamisen takia. A kertoi, että oikean ranteen kipsi oli aiheuttanut painamisongelmia koko ajan. A:n kättä ei ollut alkutilanteen jälkeen kuvattu, joten murtuman asennosta ei ollut viimeisintä tietoa. Kipsiä korjattiin.
20.1.2017 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan käynnin syynä oli murtuman loppukontrolli. A:lle ei ollut tehty kontrolliröntgentutkimusta kipsausaikana. A kertoi, että hänen ranteensa oli ollut koko kipsausajan kivulias. A tuli vastaanotolle sovitusti ilman kipsiä. Hänen ranteensa oli edelleen kipeä, eikä hän ollut pystynyt oikein käyttämään sitä. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jonka perusteella todettiin, että murtuman asento oli hiukan heikentynyt; lyhentymää oli tullut 3–4 millimetriä ja lisäksi hiukan lisää taaksepäin kallistumaa. Murtumaa ei ollut enää mahdollista asetella uudelleen. A:n todettiin olevan oikeakätinen. A sai lähetteen fysioterapiaan ranteen liikelaajuuksien palauttamiseksi. A:n kerrottiin tupakoivan. Todettiin, että tupakointi hidastaa murtuman paranemista.
23.1.2017 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan käynnin syynä oli ranteen liikkuvuuden parantaminen. A:lla oli ollut kipsin poiston jälkeen jatkuvaa särkyä kyynärvarressa. A:lla oli käytössä Panadol-kipulääke ja Sirdalud-lihasrelaksanttilääke. A ei ollut pystynyt tekemään mitään oikealla kädellään. Ranteen rajoittunut liikkuvuus ja kipu olivat rajoittaneet päivittäisistä perustoiminnoista selviytymistä melko totaalisesti. A:lle ohjattiin liikkuvuusharjoituksia.
28.2.2017 päivätyn fysioterapian tekstissä A:n tilannetta kuvattiin seuraavasti: tavarat pysyivät ehjinä, mutta kynä putoili ja kirjoittaminen oli vaikeaa. Ranne ei kestänyt kuormitusta; esimerkiksi litran pullo/wokpaistinpannu oli liian painava. A:n käsien puristusvoimat olivat 9-10-10/15-14-14 kilogrammaa. Liikkuvuusharjoituksia jatkettiin.
14.3.2017 päivätyn fysioterapian tekstin mukaan jatkuva särky oli loppunut. Rannetta kuitenkin särki rasituksessa, eikä esimerkiksi kirjoittaminen onnistunut kunnolla. A pystyi pelaamaan tietokoneella 20 minuuttia. Kattilan tai pannun siirtäminen ei vielä onnistunut.
26.4.2017 päivätyn terveyskeskuslääkärin tekstin mukaan A:lla oli ollut vuonna 2001 aivoverenvuoto, josta lähtien hänellä on ollut vasemmanpuoleista raajaparin heikkoutta. Rannemurtuman loppukontrollin jälkeen A oli käynyt fysioterapiassa viisi kertaa. A:n oikean käden liikeradat olivat hieman paremmat, mutta hänellä oli yhä kipuja. A:n vasemmasta kädestä ei ole ollut juurikaan apua aivoverenvuodon aiheuttaman heikkouden vuoksi, joten A oli toiminut lähes kokonaan oikean kätensä varassa. A:n oikean käden kipu aiheutti muun muassa sen, ettei A pystynyt pyyhkimään wc-käynnin jälkeen tai nostamaan kunnolla esineitä. Kipu säteili välillä myös kyynärvarteen ja olkavarteen. Lisäksi A:lla oli ilmennyt ajoittain kolmannen ja neljännen sormen puutumista. A:n oikea ranne oli selvästi huonossa asennossa. A:n ranteen koukistaminen ja ojentaminen olivat hyvin jäykkiä. A pystyi koukistamaan ja ojentamaan rannettaan noin 10–20 astetta. Myös sivuille taivutukset olivat jäykät. Tutkittaessa A:lla ilmeni arkuutta kyynärluun päädyssä ja kyynärpään seudun lihaksistossa. A:lla oli vaikeuksia suoriutua päivittäisistä toiminnoista, koska oikea käsi oli A:n käyttökäsi. A sai lähetteen ortopedille.
16.5.2017 päivätyn kirurgian poliklinikan tekstin mukaan käynnin syynä oli ranteen vamman jälkihoito. A:n rannetta särki ajoittain, minkä vuoksi hänellä oli vaikeuksia esimerkiksi ulostamisen jälkeisessä pyyhkimisessä. Myös esineiden nostaminen oli vaikeaa. A:n ranteen koukistaminen ja ojentaminen olivat hyvin jäykät. A pystyi ojentamaan rannettaan noin 45 astetta ja koukistamaan noin 10 astetta. Ranteen sisäkierto oli suhteellisen hyvä, mutta ulkokierto oli selkeästi vajaa. A:n oikean käden puristusvoima oli hieman alentunut. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa todettiin luutumassa ollut murtuma. A sai lähetteen käsikirurgin arvioon. A:ta kehotettiin lopettamaan tupakointi.
28.8.2017 päivätyn ortopedian poliklinikan tekstin mukaan A pystyi ojentamaan rannettaan 70 astetta, koukistamaan 40 astetta ja uloskiertämään 90 astetta. Käsien puristusvoimat olivat 12/20 kilogrammaa. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa todettiin lyhentymää reilu 4 millimetriä ja taaksepäin kallistusta noin 25 astetta. Murtuma oli luutunut. Lääkäri ja A keskustelivat mahdollisesta asennonkorjausleikkauksesta, mutta A ei ollut tähän halukas.
4.4.2018 päivätyn terveysaseman tekstin mukaan A kertoi, että hänellä oli kipuja oikean ranteen varaan varatessa sekä silloin, kun hän teki kiertoliikettä tai muuta vastaavaa oikeaa rannetta rasittavaa liikettä. A ei ollut käyttänyt kipulääkkeitä säännöllisesti, mutta tarvittaessa hän käytti Panadol- sekä Panacod-kipulääkkeitä. A pystyi ojentamaan rannettaan noin 50 astetta ja koukistamaan noin 35 astetta. Rannetta aristi ojennukseen viedessä. A:n ranteessa oli silminnähden taaksepäin kallistumaa. A oli halukas asennonkorjausleikkaukseen. A sai lähetteen ortopedialle leikkausharkintaa varten.
27.4.2018 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan käynnin syynä oli oikean ranteen kipu. A oli kantanut pari päivää aiemmin kauppakassia, jolloin hän oli kokenut ranteessaan naksahduksen. Sen jälkeen A:n ranne oli ollut tavallista kipeämpi. A ei ollut pärjännyt ilman kipulääkettä. A oli saanut nukuttua, kun käsi oli asettunut hyvään asentoon. Tutkimuksissa ei todettu mitään uuteen murtumaan viittaavaa.
3.5.2018 päivätyn päivystysvastaanoton tekstin mukaan A:n oikea käsi oli edelleen kipeä. A pystyi koukistamaan rannettaan noin 35 astetta ja ojentamaan 50 astetta. Puristusvoimat olivat hyvät.
6.7.2018 päivätyn E-lääkärilausunnon mukaan A pystyi koukistamaan rannettaan 20 astetta ja ojentamaan 30 astetta. Ranteen sisäkierto oli 70 astetta ja uloskierto noin 50 astetta. A:n käsien puristusvoimat olivat 14/18 kilogrammaa. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa todettiin 0,5 senttimetrin lyhentymä ja kallistuskulman putoaminen alle 10 asteeseen. Lääkäri ja A keskustelivat korkeista leikkausriskeistä. He päätyivät siihen, ettei asennonkorjausleikkausta tehtäisi toistaiseksi.
31.5.2019 päivätyn ortopedian poliklinikan tekstin mukaan ongelmana oli, että A:n ranne kipeytyi rasituksessa. Ranne ei sietänyt kuormitusta. A:n oikeassa ranteessa oli edelleen virheasento. Värttinäluun kallistuskulma oli pudonnut. Ranteessa oli värttinäluunpuoleinen poikkeama. Ranteen koukistus oli 20/50 astetta ja ojennus 30/30 astetta. Sisä- ja ulkokierto olivat 80 astetta. Käsien puristusvoimat olivat 18/20 kilogrammaa. Korkean leikkausriskin vuoksi asennonkorjausleikkaukseen ei ryhdytty, mutta A sai ortoosin.
7.8.2020 päivätyn ortopedian poliklinikan tekstin mukaan A:lla oli edelleen hankalaa kipua ranteessa. Kipua ilmeni erityisesti rasituksen seurauksena, mutta myös levossa. A:n oikean ranteen tilanne ei ollut parantunut. A tarvitsi jatkuvasti kipulääkkeitä. Murtumasta oli jäänyt 30 asteen taaksepäin kallistuma. Lisäksi kallistuskulma oli pudonnut ja lyhentymää oli reilu 0,5 senttimetriä. A pystyi koukistamaan rannettaan 20 asetta ja ojentamaan 30 astetta. Ranteen sisä- ja ulkokierto olivat vain 15 astetta suuntaansa. A:lle tehtiin toiminnallinen tuki kuormitustilanteessa käytettäväksi.
18.12.2020 päivätyn ortopedian poliklinikan tekstin mukaan A:lla oli edelleen oikean ranteen hankala kiputila, jonka vuoksi hän joutui syömään kipulääkettä päivittäin. A:n ranteen kiertoliikkeet olivat 80 astetta, koukistus noin 20 astetta ja ojennus 30 astetta. Käsien puristusvoimat olivat 8/12 kilogrammaa. A:lle tehtiin röntgentutkimus, jossa todettiin reilu senttimetrin värttinäluun lyhentymä. Kallistuskulma oli alle 10 astetta. Taaksepäin kallistumaa oli reilu 20 astetta. A:lle ehdotettiin fysioterapiajaksoa. A:n kokonaistilanne huomioiden katsottiin, ettei asennonkorjausleikkaukseen ollut syytä ryhtyä.
15.3.2021 päivätyn ortopedian poliklinikan tekstin mukaan A:lla oli ilmennyt useamman sormen puutumista ja kipua, joka oli säteillyt kyynärvarren alueelle ja joskus olkavarteenkin asti. Lisäksi A:lla oli ilmennyt lihaskramppimaista vetävää tunnetta kyynärvarren alueella kämmenpuolella. A tuli poliklinikalle rollaattorin avulla liikkuen. Tutkimusten perusteella epäiltiin, että A:lla oli rannekanavaoireyhtymä. A sai lähetteen ENMG-tutkimukseen. 28.6.2021 päivätyn tekstin mukaan A:lle tehtiin ENMG-tutkimus, jossa ei todettu pinteitä.
3.10.2022 päivätyn sairaalan tekstin mukaan A oli ollut osastolla hoidettavana aikavälillä 30.9.—3.10.2022. A oli tullut päivystykseen, koska hänen oikea ranteensa oli tullut erittäin kipeäksi, punaiseksi ja turvonneeksi. A:lla oli ilmennyt kosketusarkuutta myös kyynärvarren puolella. A:lla oli todettu oikean käden niveltulehdus, jonka hoidoksi A:lle oli aloitettu antibioottilääkitys suonensisäisesti. A oli kotiutettu tulehdusarvojen laskettua. A:lle oli määrätty kotona käytettäväksi tablettimuotoinen antibioottikuuri.
22.11.2022 päivätyn E-lääkärilausunnon mukaan A:n ongelmana oli edelleen oikean ranteen krooninen kipu. A kuvaili kivun tuntuvan siltä, kuin kaksi luuta hankaisi yhteen. A:lla oli kipua ranteesta kyynärpäähän ja välillä olkavarteen asti. Rasitus pahensi kipua. A ei pystynyt siivoamaan tai pyyhkimään pölyjä. A ei ollut pystynyt pyyhkimään takapuoltaan vuodesta 2016 lähtien. Myös kirjoittaminen oli hankalaa. A käytti edelleen päivittäin kipulääkkeitä, jotka veivät leposäryn lähes kokonaan pois. Osassa A:n sormissa ilmeni ajoittaista puutumista. A käytti ajoittain rannelastaa. Oikealla kädellään A pystyi syömään ja hiukan kampaamaan. Täysi vesipullo oli kuitenkin jo liian painava pidellä. Lääkäri arvioi, että A:lle oli aiheutunut 16.12.2016 tapaturman seurauksena haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunnalle on lisäksi toimitettu ensimmäinen sivu Potilasvakuutuskeskuksen 9.3.2023 antamasta korvauspäätöksestä. Korvauspäätöksen mukaan A:lle on maksettu pysyvästä haitasta haittaluokkaa 1 vastaava lisäkorvaus. Vahingon tapahtumispäiväksi on merkitty 17.12.2016.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:ta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä on mukana jopa yli 20 vuotta vanhoja sairauskertomuksia, joista ilmenee A:lla oleva vasemmanpuoleinen halvausoire sekä meningeooma. A:lla on myös sydäntahdistin.
Kivioja toteaa, että vakuutusyhtiö on käyttänyt korvauspäätöksissään kesäkuuhun 2021 saakka haittaluokituksen kohtaa ”ranne jäykkä, huono asento”. Kiviojan mukaan kyseinen valinta ei ole paras mahdollinen. Haittaluokka-asetuksen 1.2 otsikon alta on vaikea löytää yksittäistä sopivaa kohtaa, minkä vuoksi Kivioja katsoo, että arviointi on syytä tehdä kohdan 1.3 ”Yläraaja kokonaisuutena” mukaisesti. Keskivaikea toiminnanvajavuus (haittaluokka 4–8) määritellään seuraavasti: ”Voima melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.” A:lla on kuvattu olevan puristusvoiman alenemaa ja vaikeutta nostaa paistinpannua. Lisäksi selvityksistä ilmenee, ettei A ole pystynyt ulostamisen jälkeen pyyhkimään vuodesta 2016 alkaen. A voi kuitenkin syödä ja kammata. Kivioja toteaa, että huomioon tulee ottaa myös vanhasta aivohalvaustilasta johtuva vasemman puolen toiminnanvajaus, kuten vakuutusyhtiö on takautuvasti tehnytkin.
Kivioja toteaa, että A:n oikean käden puristusvoima ei ole lukuisissa mittauksissa jäänyt kovin paljon vasenta kättä huonommaksi. Huomioon tulee ottaa kuitenkin se, että vasemmalla puolella on halvauksen jälkeen toimintarajoitetta.
Kivioja toteaa, että murtuman luutumisen jälkeen murtuman asennon ei teoriassa pitäisi juurikaan muuttua. A:n tapauksessa alun perin 3–4 millimetrin lyhentymä on vuosien saatossa kasvanut reilun senttimetrin suuruiseksi. A:n tupakointi sekä osteoporoosi lisäävät mahdollisuutta asennon huononemiselle.
Kivioja viittaa A:ta koskevaan 6.7.2018 päivättyyn potilaskertomukseen, jossa todetaan, että kipu on lievittynyt, mutta toiminnanvaje on edelleen hankala. Potilaskertomuksessa 11.10.2019 todetaan, ettei A:lla ole säännöllistä kipulääkitystä, mutta käsi ei kestä kahden kilogramman kuormitusta raskaampaa rasitusta. Epikriisin 30.9.—3.10.2022 mukaan A:lla on käytössään useampi särkylääke.
Kivioja arvioi, että kiputila mukaan lukien A:lle on aiheutunut 16.12.2016 tapaturman seurauksena keskivaikean toiminnanvajavuuden puolivälin eli haittaluokkaa 6 vastaava haitta. Haittaluokka olisi ollut arvioitavissa ainakin E-lääkärilausunnon päiväyksestä 22.11.2022 alkaen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 16.12.2016 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.2.2016 alkaen) kohdan 5.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma tarkoittaa näissä vakuutusehdoissa äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia.
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvaus kodin muutostöistä vakuutetulle, joka on oikeutettu korvaukseen pysyvästä haitasta. Korvaus maksetaan kertakorvauksena suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä kuvaavaan tulokseen. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annettua sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
Vakuutusyhtiö on katsonut A:lle jääneen toiminnallisen haitan vastaavan haittaluokkaa 5, kun haittaa arvioidaan asetuksen kohdan 1.3 (yläraajat kokonaisuutena) nojalla.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kohdan 1.3 arviointiperusteita käytetään silloin, kun yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla ei päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. A:n tapauksessa haittaluokituksen yläraajoja koskevasta kohdasta 1.2 (Yläraajat paitsi sormet) ei ole löydettävissä vammanimikettä, jonka perusteella päästäisiin A:n haittaa kuvaavaan tulokseen. Lautakunta pitää perusteltuna arvioida A:n haittaa haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) nojalla.
Arviointiluokan 1.3 mukainen keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4–8 on kyseessä silloin, kun yläraajan voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus paljon rajoittunut.
Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan sen sijaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A kaatui 16.12.2016 ottaen vastaan oikealla kädellään. A:lle tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluun alaosan sekä kyynärluun kärjen murtumat. Murtumia hoidettiin kipsihoidolla. Kipsin poistamisen jälkeen ranteessa todettiin murtuman asennon heikentyneen. A:n ranne luutui huonoon asentoon. A:n oikeaan ranteeseen jäi krooninen kipu, jota rasitus pahentaa. Kivun on kuvattu haittaavaan A:n arkea muun muassa seuraavasti: A ei pysty siivoamaan, pyyhkimään takapuoltaan wc-käynnin jälkeen tai kannattelemaan täyttä vesipulloa. A pystyy kuitenkin käyttämään oikeaa kättään syömiseen ja kampaamiseen. Päivittäisistä toimista selviytymiseen vaikuttaa lisäksi A:n vasemman käden toimintavajaus, joka on aiheutunut A:n vuonna 2001 sairastamasta aivohalvauksesta.
Vakuutuslautakunta on myös pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle 16.12.2016 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan suuruudesta. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta kiputila huomioon ottaen pysyvä haitta, joka sijoittuu haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaiseen haittaluokkaan kuusi (6).
Vakuutuslautakunta katsoo käytössään olevien A:n vamman nykytilaa kuvaavien selvitysten sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle tapaturman seurauksena aiheutunutta toiminnallista haittaa kokonaisuutena arvioiden tulee päätyä lopputulokseen, jonka mukaan A:lle on aiheutunut haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle lisäkorvauksen tämän mukaisesti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa kuusi (6). Lisäksi Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle lisäkorvauksen kodin muutostöistä vakuutusehtojensa mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov