Tapahtumatiedot

A (s. 1996) haki 14.3.2023 henkilövakuutusta, joka sisältää turvat vakavan sairauden ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti käyneensä viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärissä mielenterveysongelmien eli sosiaalisten tilanteiden pelon ja ahdistuksen vuoksi sekä satunnaisten akuuttien alaselkäkipujen vuoksi. Lisäksi A ilmoitti, että hänellä on ollut nivelten yliliikkuvuutta ja satunnaisia akuutteja kiputiloja eri nivelissä, mutta nämä eivät ole vaatineet koskaan enempää hoitoa. Kysymykseen ”Onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa? (…) Selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa voi olla esimerkiksi kyhmy tai toistuva kuumeilu” A vastasi kieltävästi. Vakavan sairauden turva myönnettiin vakioehdoin ja turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta mielenterveyden häiriöitä sekä selkärangan tai selän lihaksiston kiputilaa tai sairautta tai lonkkahermon särkyä koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutussopimus alkoi 14.3.2023.

A haki 29.4.2023 korvausta vakavan sairauden turvasta hänellä todetun akuutin T-soluisen lymfoblastilymfooman johdosta. Vakuutusyhtiö pyysi 3.5.2023 A:lta asiaan liittyviä sairauskertomuksia, jotka A toimitti 4.5.2023. Vakuutusyhtiö pyysi 22.5.2023 keskussairaalasta lisäselvitystä A:n sairaudesta ja sai nämä 14.6.2023. Näiden tietojen perusteella vakuutusyhtiö pyysi 14.6.2023 selvitystä yksityiseltä lääkäriasemalta, josta A oli saanut lähetteen keskussairaalan lisätutkimuksiin. Nämä selvitykset yhtiö sai 27.6.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 10.8.2023. Yhtiö viittasi saamiinsa lääketieteellisiin selvityksiin, joista ilmenevien tietojen mukaan A:lle oli helmikuussa 2023 noussut kaulalle patti, joka kasvoi nopeasti. A kävi työterveyshuollossa 16.2.2023, jolloin tehtiin lähete laboratoriotutkimuksiin. Lisäksi 20.2.2023 tehtiin lähete kaulan ultraäänitutkimukseen ja kirjoitettiin 6 päivää sairauslomaa kaulan oireilun vuoksi. Kaulan tutkimus tehtiin 21.2.2023. Tämän jälkeen A:lle tehtiin lähete keskussairaalaan, jossa A:lla oli aika 24.3.2023. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa selvittämätön muutos kehossaan eli kaulan patti vakuutusta hakiessaan. Mikäli A:lla todettu selvittämätön kaulan kyhmy olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa, vakuutusta ei olisi voitu 14.3.2023 myöntää, vaan ratkaisua olisi lykätty, kunnes tutkimus olisi tehty. Tutkimusten jälkeen A:lla todettiin lymfooma, eikä vakuutusta tällöin olisi enää myönnetty. Vakuutusyhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin perusteella. Yhtiö ilmoitti irtisanovansa vakavan sairauden turvan ja kieltäytyi maksamasta haettua vakuutuskorvausta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A kertoo, että hänellä diagnosoitiin 17.4.2023 T-lymfoblastooma. A oli helmikuun 2023 puolivälissä huomannut kaulallaan patin ja käynyt nopeasti näyttämässä sitä työterveydessä. Ultraäänikuvien perusteella lääkäri arvioi, että kyseessä on todennäköisesti sikiön kehitysvaiheessa kaulalle jääneen pienen kystan tulehtunut muoto. A:lle varattiin aika maaliskuun loppupuolella korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille, jossa piti A:n käsityksen mukaan harkita kystan poistamista. Vasta tuolla erikoislääkärin käynnillä A määrättiin magneettitutkimukseen.

Ennen erikoislääkärikäyntiä A oli tekemässä opintolainan takaisinmaksusuunnitelmaa, jolloin pankissa suositeltiin hänelle vakavan sairauden turvaa. A otti vakavan sairauden turvan 25.200 euron korvausmäärällä. Sairastuttuaan A teki korvaushakemuksen, jota vakuutusyhtiö käsitteli lopulta yli kolme kuukautta. Hakemuksessa oli kohta, jossa kysyttiin, oliko A:lla viimeisen viiden vuoden aikana todettu syöpää tai kasvainta. Tähän kysymykseen A vastasi kyllä, koska sen hetkisten tietojen mukaan hänellä oli kysta kaulalla. Kysymykseen, jossa tiedusteltiin selvittämättömiä muutoksia aiemmin ilmoitettujen lisäksi, A vastasi tämän vuoksi kieltävästi. A huomauttaa, että hän antoi vakuutusyhtiölle valtuudet tutkia koko terveyshistoriansa, ja katsoo, että vastuu vakuutuksen myöntämisestä ja sairauden iskiessä korvauksen maksamisesta tulisi olla täysin vakuutusyhtiöllä. A vaatii, että irtisanominen perutaan ja hänelle maksetaan vakavan sairauden kertakorvaus 25.200 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esitetyn kannan. A ei ole vastannut myöntävästi terveysselvityksen syöpää tai muuta kasvainta koskevaan kysymykseen tai muutenkaan ilmoittanut selvittämättömästä patista.

Yhtiö toteaa, että vakuutetun terveydentilasta pyydetään tietoja rajoitetusti ainoastaan niiltä osin, kuin yhtiö katsoo sen tarpeelliseksi. Lisätietoja voidaan pyytää vain terveysselvityksessä ilmoitettuihin lääkärikäynteihin, oireisiin ja sairauksiin liittyen. Vakuutusyhtiöllä ei ole mahdollista pyytää yksilöityjä lisätietoja sellaisista vakuutetun terveydentilaa koskevista tiedoista, joista vakuutettu ei ole sille ilmoittanut.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 14.3.2023.

Terveysselvityksessä on kysytty ”Oletko käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla jostain seuraavasta syystä viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana?
  - sydän- ja verenkiertoelinten sairaus tai verenpainetauti
  - diabetes
  - syöpä tai muu kasvain
  - työuupumus, unettomuus, masennus tai muut mielenterveydelliset ongelmat
  - alkoholin käyttö tai siitä johtuva sairaus
  - muu huumaavan aineen käyttö tai siitä johtuva sairaus
  - selkä-, tuki- tai liikuntaelinten vaiva
  - yli kuukauden ajalle ajoittuva hoito, seuranta tai lääkitys

A on vastannut kysymykseen myöntävästi ja ilmoittanut tarkentavia tietoja mielenterveydellisten ongelmien, selkä-, tuki- tai liikuntaelinten vaivan sekä nivelten yliliikkuvuutta ja satunnaisia akuutteja nivelten kiputilojen osalta.

Terveysselvityksessä on kysytty myös ”Onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa? (…) Selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa voi olla esimerkiksi kyhmy tai toistuva kuumeilu.”

A on vastannut kysymykseen kieltävästi.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.2.–1.6.2023.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 16.2.2023 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle flunssan jälkeen ilmenneen kaulan ja leukojen jumissa olon sekä kaulan juuressa olleen ison patin vuoksi. A on kokenut hengenahdistusta ja hänellä on ollut ajoittain lämpöilyä enimmillään 38 asteeseen. Tutkittaessa on todettu kaulan imusolmukkeiden olevan vähän suurentuneita molemmin puolin ja vasemmalla soliskuopalla on ollut suurentunut imusolmuke. A:lle on tehty lähete laboratoriotutkimuksiin. Tekstin 20.2.2023 mukaan laboratoriokokeet ovat olleet normaalit, mutta vasemmassa soliskuopassa on edelleen ollut turvotusta ja välillä sen seudulla myös kiputuntemusta, joka ei ole laantunut kipulääkkeillä. A:lle on ohjelmoitu imusolmukkeiden ultraäänitutkimus. Tekstin 21.2.2023 mukaan ultraäänitutkimuksessa on todettu soliskuopassa sekakaikuinen 30 mm massa, jota radiologi on epäillyt tulehdusmuutokseksi. Lääkäri on arvioinut, että massa sopisi sijainnin ja ultraäänitutkimuslöydöksen perusteella olemaan ensisijaisesti infektoitunut kaulakysta. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 26.2.2023 saakka ja tehty lähete keskussairaalaan korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalle jatkotutkimuksia varten.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan tekstin 24.3.2023 mukaan A:lle on ohjelmoitu kaulan magneettitutkimus. Kaulan patti on ollut kooltaan noin 4 x 4 cm. Tekstin 6.4.2023 mukaan A on tullut lähetteellä tutkittavaksi kaulan patin kasvun ja vasemman silmän riippuluomen vuoksi. Riippuluomi on ilmaantunut muutaman päivän aikana. Tutkittaessa patin on todettu olevan kooltaan noin 10 x 7 cm. Vasemmassa silmäluomessa on todettu riippuluomi. A:sta on tehty kiireellinen lähete neurologille ja kiirehditty magneettitutkimusta sekä ohjelmoitu verikokeet. Tekstin 17.4.2023 mukaan A:lle on tehty neurologin konsultaation perusteella kaulavaltimoiden tietokonekerroskuvaus, jossa on yllättäen nähty imukudossyöpään viittaavat löydökset. A:lle on ohjelmoitu imusolmukenäytteen otto seuraavalle päivälle. Tekstin 20.4.2023 mukaan alustava koepalalausunto on valmistunut ja löydös on sopinut aggressiiviseen imukudossyöpään.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A vakuutushakemukseen liittyvää terveysselvitystä 14.3.2023 täyttäessään laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus hylätä A:n korvaushakemus imukudossyö,vän osalta sekä irtisanoa vakuutus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakavan sairauden turvan vakuutusehtojen (voimassa 15.6.2021 alkaen) kohdan 10.2.1 mukaan vakuutuskorvaus maksetaan vakuutustapahtumasta, jossa vakuutetulla turvan voimassa ollessa todennetaan (…) 10.2.1.1 syöpä. Korvattavuus edellyttää, että vakuutetulla todennetaan syöpä lääketieteellisesti yleisesti hyväksyttävällä tavalla. Seuraavien sairauksien todentaminen ei oikeuta korvaukseen:
  - ihosyöpä, joka ei ole lähettänyt etäpesäkkeitä tai
  - syövän esiaste tai alkava syöpä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 14.3.2023 täyttämässään terveysselvityksessä vastannut kielteisesti kysymyksiin koskien syöpää tai muuta kasvainta sekä muuta selvittämätöntä kehon muutosta. Jälkimmäisessä kysymyksessä on ollut tarkennuksena, että selvittämättömällä kehon muutoksella tarkoitetaan esimerkiksi kyhmyä.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen 16.2.2023 alkaen. A:lla on ollut kaulalla oireileva patti, joka on vaatinut vastaanottokäyntejä ja aiheuttanut työkyvyttömyyttä. Kaulan ultraäänitutkimuksen perusteella muutosta on pidetty ensisijaisesti tulehtuneena kystana. A:lle on 21.2.2023 tehty lähete keskussairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalle jatkotutkimuksia varten. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi nämä seikat huomioiden tullut vastata myöntävästi selvittämätöntä kehon muutosta koskevaan kysymykseen. Ottaen huomioon lyhyt aika oireiden ilmaantumisen ja terveysselvityksen täyttämisen välillä, se, että pattia koskevat tutkimukset ovat terveysselvitystä täytettäessä olleet kesken sekä se, että kysymyksessä on mainittu esimerkkinä selvittämättömästä muutoksesta muun muassa kyhmy, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä on pidettävä vähäistä suurempana. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.

2. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että se olisi lykännyt vakuutuksen myöntämistä, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot kaulallaan olleesta patista, jota koskeva tutkimukset olivat vielä kesken. Tutkimusten valmistuttua vakuutusta ei olisi enää voitu myöntää, koska A:lla oli todettu syöpä. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että vakuutusyhtiön tulee vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla lähettää vakuutuksenottajalle ilmoitus tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin perustuvasta vakuutussopimuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, yhtiö menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 41) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa. Vakuutussopimuslain 69 ja 70 §:n perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot.

Vakuutusyhtiön Vakuutuslautakunnalle antaman selvityksen mukaan yhtiö on vastaanottanut A:n korvaushakemuksen 29.4.2023. Vakuutusyhtiö on tämän jälkeen 3.5.2023 pyytänyt A:lta asiaan liittyviä sairauskertomuksia, jotka A on toimittanut 4.5.2023. Vakuutusyhtiö on 22.5.2023 pyytänyt keskussairaalasta lisäselvitystä A:n sairaudesta ja saanut nämä 14.6.2023. Näiden tietojen perusteella vakuutusyhtiö on vielä 14.6.2023 selvitystä yksityiseltä lääkäriasemalta, josta A oli saanut lähetteen keskussairaalan lisätutkimuksiin. Nämä selvitykset yhtiö on saanut 27.6.2023. Yhtiö on antanut päätöksen asiassa 10.8.2023.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole tässä tapauksessa lähettänyt ilmoitusta vakuutuksen irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17 §:n 3 momentin mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutusyhtiö on siten menettänyt oikeutensa vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, eikä sillä ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemukset vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov