Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A:n (s. 2004) vasen polvi taittui alamäkeen juostessa väärään suuntaan ja A kaatui. A hakeutui päivystykseen 28.8.2017, jolloin kirjattiin, että tilanteessa vasen polvi oli tuntunut menneen pois sijoiltaan (luksoivan) jotenkin ylös tai taakse, mutta polvilumpio tuntui menevän takaisin paikoilleen. 28.8.2017 tehdyn röntgentutkimuksen perusteella polvilumpio oli paikoillaan. 6.9.2017 ortopedin vastaanotolla vasemmassa polvessa ei ollut nestettä ja polvilumpio oli varsin vakaa. Diagnoosiksi asetettiin polven vääntyminen. 5.4.2018 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa polvilumpio oli paikoillaan. Polvilumpiota tukevassa nivelsiteessä (MPFL-nivelsiteessä) nähtiin ylivenyttymistä, mutta ei repeämää. A:ta hoitanut ortopedi suositteli A:lle polvilumpiota tukevoittavan nivelsiteen (MPFL-nivelsiteen) korjausta.
A:lle haettiin maksusitoumusta vasemman polven leikkaustoimenpidettä varten A:n yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi 27.4.2018 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei maksusitoumusta voida myöntää, eikä yksityistapaturmavakuutuksesta voitu maksaa korvausta 6.9.2017 jälkeen. Vakuutusyhtiö katsoi, että 28.8.2017 sairauskertomuksen mukaan polvilumpio oli mennyt sijoiltaan ennen kaatumista, joten oli katsottava, ettei vammamekanismi ollut riittävä aiheuttamaan normaalirakenteisen polvilumpion sijoiltaanmenoa. Vasemman polven sijoiltaanmeno ei ollut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava vamma, vaan kyseessä oli anatomisen poikkeavuuden aiheuttama oire. Vakuutusyhtiö katsoi, että 28.8.2017 tapaturmasta oli aiheutunut venähdysvamma, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut riittävästi korvatuksi 6.9.2017 mennessä. Tämän jälkeen oireet ja hoidon tarve johtuivat tapaturmasta riippumattomasta vasemman polven anatomisesta poikkeavuudesta.
Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen ja jatkoi vasemman polven hoitokulujen korvaamista 6.9.2017 jälkeen saatuaan 23.4.2018 sairauskertomuksen, jonka mukaan A oli kaatunut liukkaalla nurmikolla alamäkijuoksussa, missä yhteydessä vasen polvi oli mennyt sijoiltaan.
A:lle tehtiin 31.7.2018 epäillyn polvilumpion sijoiltaanmenon vuoksi vasemmalle MPFL-korjaus omalla jänteellä. A:n vasen polvi vääntyi ja petti alta 2.5.2019, kun toinen matkustaja oli kaatunut A:n selkää päin bussin äkkijarrutuksen yhteydessä. 6.5.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu varsinaisia rakennevaurioita. Tämän jälkeen A:n vasen polvi vääntyi 13.5.2019 rappusissa ja A:sta tuntui, että polvilumpio olisi mennyt pois paikoiltaan. A:lle tehtiin 30.8.2019 vasemman polven tähystys ja MPFL-nivelsiteen uusintakorjaus jännesiirteellä. Jatkossa 20.3.2020 ja 15.5.2020 tehdyissä vasemman polven magneettitutkimuksissa todettiin polven jännesiirteen osittaiseen repeämään viittaava löydös. Vasemman polven oireet jatkuivat, mutta 10.8.2020 magneettitutkimuksessa ei todettu traumaattisia luumuutoksia tai irtokappaleita.
A:lle suunniteltiin kolmatta vasemman polven leikkaustoimenpidettä. Vakuutusyhtiö suositteli A:ta hakeutumaan lastenortopedi X:n vastaanotolle toista arviota varten. A kävi lastenortopedi X:n vastaanotolla 9.9.2020 ja 23.9.2020.
Vakuutusyhtiö totesi 2.11.2020 korvauspäätöksessään maksaneensa hoitokuluja aiemmin saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella, joissa oli tulkittu vahinkotapahtumat sijoiltaanmenoina. Lastenortopedin 28.9.2020 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan vasemman polven kuvantamisissa tai kliinisissä tutkimuksissa ajalla 28.8.2017–23.9.2020 ei ollut todettu vakuuttavaa todistetta siitä, että polvilumpio olisi kertaakaan ollut täydellisesti pois paikaltaan. Ortopedin toteamana ei ollut dokumentoitu vasemman polven sijoiltaanmenoa. Lukuisissa magneettitutkimuksissa ei ollut todettavissa tuoreita polvilumpion sijoiltaanmenojen vaurioita tai jälkitiloja. Kartiokeilatutkimuksissa oli tehty poikkeavia tutkimuksia, jotka olivat ristiriidassa lastensairaalan ortopeditiimin näkemyksen kanssa. Vasemman polven kipukohtausoireet jäivät tuntemattomiksi. Vakuutusyhtiö katsoi 28.9.2020 E-lääkärinlausunnon perusteella, että 28.8.2017 tapaturmasta korvattava vamma oli vasemman polven venähdys, eikä korvauksia makseta enää 23.9.2020 jälkeiseltä ajalta, sillä pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve johtuivat tapaturmasta riippumattomista syistä.
A haki korvausta pysyvästä haitasta 28.8.2017 sattuneesta vasemman polven tapaturmasta 13.6.2022 ja 22.7.2022 lääkärinlausunnoilla.
Vakuutusyhtiö totesi 3.8.2022 korvauspäätöksessään, että A:lla on todettu kudosruhjeiden aiheuttamaa pitkittynyttä vasemman polven kipuilua ja pieni koukistusvaje ilman löydöksiä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut aiheutunut 28.8.2017 tapaturmasta vakuutusehtojen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa Valtioneuvoston haittaluokitusasetuksen kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena mukaisesti arvioituna.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 3.8.2022. Vakuutusyhtiö katsoi 22.9.2022 korvauspäätöksessään, että kudosruhjeiden aiheuttama pitkittynyt vasemman polven kipuilu sekä pieni koukistusvaje eivät oikeuttaneet pysyvän haitan korvaukseen. Haitta jäi alle yhden haittaluokan. Lisäksi asiakirjoista ilmeni, että varsinaisia tapaturmaisia polven sijoiltaanmenoja ei ole todettu, joten vakuutusyhtiön mukaan polven pitkittyneen oireilun syynä on tästä vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A kertoo, että hän kaatui leirikoulussa vuonna 2017 ja hänen polvensa meni sijoiltaan. Tapahtumapaikka oli liukas nurmikko, joka oli alamäessä. Tästä tapahtumasta alkoi monta vuotta kestänyt polvileikkauksien kierre. A:lle tehtiin neljä polvileikkausta, joista jäi polveen pysyvä haitta, joka haittaa A:n jokapäiväistä elämää. Polven iho on vaurioitunut, mikä aiheuttaa jokapäiväisiä kipuja polven ihoalueella. Tämän lisäksi A:lla on molemmissa polvissa liikevajaus, jonka vuoksi A ei pääse enää kunnolla kyykkyyn, mikä aiheuttaa paljon rajoituksia. Vakuutusyhtiö korvasi aluksi lähes kaikki hoitokulut, mutta vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvauksia sen jälkeen, kun A oli käynyt vakuutusyhtiön valitseman ortopedi X:n arviossa. Tämä lääkäri kirjoitti aivan päinvastaista tietoa kuin A:ta monta vuotta hoitanut lääkäri. A ei olisi todellakaan mennyt vakuutusyhtiön valitsemalle lääkärille arvioon, jos hän olisi tiennyt, minkälaisen vastauksen hän saa. Ortopedi X:n kirjoittama lausunto polvien kunnosta vaikutti jatkokorvattavuuteen ja pysyvän haitan arvioimiseen. Lisäksi vakuutusyhtiöllä on tiedossa väärä tapahtumakuvaus, jota A on yrittänyt korjata. Vakuutusyhtiö pohjaa päätöksensä ortopedi X:n lausuntoihin, mitä A pitää epäoikeudenmukaisena. A kokee, että häntä harhautettiin menemään X:n vastaanotolle.
A vaatii, että hänelle korvataan aiheutunut pysyvä haitta sekä mahdollinen hoito, jonka avulla hän voisi saada parannettua polvensa toimintaa, liikerajoituksia sekä palauttaa ihon tuntoa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei valituksessa ole esitetty sellaista uutta tietoa, jonka perusteella vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä olisi aihetta muuttaa.
Vakuutusyhtiö toteaa tapahtumakuvauksen osalta, että asia on jo käsitelty uudelleen 23.4.2018 päivätyn sairauskertomuksen mukaisen vahinkotapahtumakuvauksen mukaisesti sattuneena. Sairauskertomuksessa vahinkopaikan kuvaus, tapahtuman syy ja seuraus ovat yhtenevät A:n valituksessa kuvaaman tapahtumakuvauksen kanssa.
A:lle on suositeltu lääkärikäyntiä lastenortopedin vastaanotolla epätyypillisen vasemman polven oireilun ja pitkittyneen hoidon tarpeen vuoksi sekä muun muassa sen selvittämiseksi, onko vasemman polven pitkittyneen oireilun taustalla ollut jokin tapaturmasta riippumaton kudosheikkous-, kudostauti tai luinen virherakenne, koska kahdella edeltävällä leikkauksella ei ollut saavutettu toivottua lopputulosta. Lisäksi A:lle oli suunnitteilla jo kolmas toimenpide vasempaan polveen.
Vakuutusyhtiö toteaa, että lääkärinlausunto on puolueeton asiantuntijanäkemys riippumatta siitä, kenen pyynnöstä tai toimeksiannosta se annetaan, ja se sisältää muun muassa varmennettujen tosiasioiden lisäksi lääketieteellisesti perustellun arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Lääkäri voi joutua totuudessa pysyäkseen esittämään lausunnossaan myös sellaista, joka ei vastaa potilaan toivomuksia. Lääkäri vastaa siitä, että lausunnossa esitetyt seikat ovat oikeat ja tarkoituksenmukaiset ja että esitetyt johtopäätökset ovat perusteeltaan kestävät (ote Lääkäriliiton 16.9.2016 ohjeistuksesta). Vakuutusyhtiö ei siis vastaa lääkärinlausuntojen sisällöstä, mutta niistä saadut tiedot otetaan huomioon arvioitaessa vakuutetun oikeutta korvauksiin. Vakuutusyhtiö toteaa myös, ettei lastenortopedi X:llä ole sidonnaisuuksia vakuutusyhtiöön. Käyntien kustannukset on korvattu vakuutuksesta ja käynti on ollut A:lle täysin vapaaehtoinen.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:n oikean polven oireilu, toiminnanvajaus ja tästä aiheutuva haitta tai hoidon tarve ei oikeuta miltään osin korvauksiin tapaturmavakuutuksesta 28.8.2017 sattuneen tapaturman perusteella, koska A ei ole loukannut tässä tapaturmassa oikeaa polveaan.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 28.8.2017–22.7.2022.
A hakeutui 28.8.2017 keskussairaana päivystykseen, jolloin tulosyyksi merkittiin polven sijoiltaanmeno. Esitietojen mukaan A:n vasen polvilumpio meni alamäkijuoksussa yhtäkkiä sijoiltaan jotenkin ylös tai taaksepäin. A:n kertoman mukaan tuolloin polveen tuli kova kipu, minkä jälkeen A lyyhistyi paikoilleen ja jalalle varaaminen oli hyvin vaikeaa. Polvilumpio tuntui menevän takaisin paikoilleen, mutta polvilumpion ympärillä oli kipua. Kliinisessä tutkimuksessa polvilumpio oli vakaa ja paikoillaan. Polvi oli hieman turvoksissa, mutta polvinivelestä ei saatu nestettä ulos. Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia ja polvilumpio oli paikoillaan ja ehjä. A:lle asetettiin polvilumpiotuki.
A:sta tehtiin 4.9.2017 lähete ortopedin arvioon polven kivun vuoksi. A oli yksityisellä lääkäriasemalla ortopedin arviossa 6.9.2017, jolloin A käveli kahteen kyynärsauvaan tukeutuen. Vasemmassa polvessa ei todettu nestettä. Polvilumpio oli varsin vakaa eikä näkyvissä ollut verenpurkaumia. Molemmat polvet yliojentuivat. Etu-takasuunnassa (AP-suunnassa) oli lisääntynyt väljyys (laksiseetti) molemmissa polvissa. Eturistisiteen repeämään viittaavaa ei todettu, sillä pivot shift-testi oli negatiivinen. Ortopedi totesi, että polven nesteettömyys ja polvilumpion vakaus eivät kliinisesti varmuudella puhuneet polvilumpion sijoiltaanmenosta. Keskussairaalassa polvessa ei saatu nestettä myöskään vahinkopäivänä. Konservatiivista hoitoa jatkettiin ja diagnoosiksi asetettiin vasemman polven vääntyminen (S83.6).
A oli 6.4.2018 ortopedin vastaanotolla vasemman polven oireilun jatkumisen vuoksi. Kävely sujui vain kepein. 5.4.2018 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa polvilumpio oli paikoillaan. Polvilumpiota tukevassa nivelsiteessä (MPFL-nivelsiteessä) nähtiin ylivenyttymistä, mutta ei rusto- tai nivelsidevaurioita. Polvilumpiossa oli lievä ruhje. A:lle suositeltiin MPFL-nivelsiteen korjausta.
A:n huoltaja soitti 23.4.2018 terveysasemalle keskustellakseen 28.8.2017 sattuneesta tapaturmasta. Tuolloin kirjattiin, että nurmikenttä oli ollut kalteva alamäki ja sateesta liukas. A oli kaatunut juostessa, missä yhteydessä myös polvilumpio meni sijoiltaan. Erikoislääkäri arvioi, että olosuhteet olivat poikkeavat ja polvilumpio oli voinut mennä sijoiltaan nimenomaan kaatumisen vuoksi eikä itsestään ennen kaatumista. Nyt polvilumpio oli mennyt jo toisen kerran sijoiltaan, ja luultavasti ensimmäinen sijoiltaanmeno oli löystyttänyt polvilumpiota vakauttavia nivelsiteitä. A:n elokuussa 2017 kertoman perusteella erikoislääkäri piti mahdollisena, että kyse oli tapaturmasta, jossa polvilumpio oli mennyt sijoiltaan liukkaalla kaltevalla nurmikolla kompastuessa.
A:lle tehtiin 31.7.2018 epäiltyjen vasemman polvilumpion sijoiltaanmenojen vuoksi polvilumpiota tukevan MPFL-nivelsiteen korjaus omalla jänteellä.
A hakeutui 29.10.2018 ortopedin vastaanotolle oikean polven vamman vuoksi. A:n kertoman mukaan hän oli hypännyt 29.10.2018 epähuomiossa kuoppaan, jolloin oikea polvilumpio oli mennyt pois sijoiltaan. Magneettitutkimuksessa ei todettu polvilumpion tuoreeseen sijoiltaanmenoon viittaavaa. Jatkossa A:lle tehtiin oikean polven sisemmän nivelkierukan korjaus 21.11.2018 sekä 2.1.2019 oikean polven MPFL-nivelsiteen korjaus.
A oli 3.5.2019 ortopedin vastaanotolla vasemman polven vamman vuoksi. A:n mukaan vasen polvi vääntyi ja petti alta 2.5.2019, kun toinen matkustaja oli kaatunut A:n selkää päin bussin äkkijarrutuksen yhteydessä. Vastaanotolla vasemmassa polvinivelessä todettiin jonkin verran nestettä ja verenpurkauma polven sisäsyrjällä. Polven liikeala oli vajaa kivun vuoksi. Polvilumpio oli vakaa, mutta jonkin verran aristava. 6.5.2019 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa ei todettu varsinaisia rakennevaurioita.
A tuli 13.5.2019 ortopedin vastaanotolle, kun hänen vasen polvensa oli vääntynyt samana päivänä rappusissa. A:sta tuntui, että polvilumpio meni pois paikoiltaan siten, että se meni paikoilleen itsestään. Selvää polvinivelen nesteilyä ei todettu. Polvi oli sivusuuntaan ja etu-takasuuntaan tukeva. Ortopedi piti tilannetta ilmeisenä polvilumpion osittaisena sijoiltaanmenona.
A:lle tehtiin vasemman polven muljahtelun, kivun ja turvotuksen vuoksi 30.8.2019 vasemman polven tähystys ja MPFL-nivelsiteen uusintakorjaus jännesiirteellä. Jatkossa 20.3.2020 ja 15.5.2020 tehdyissä vasemman polven magneettitutkimuksissa todettiin polven jännesiirteen osittaiseen repeämään viittaava löydös. Vasemman polven oireet jatkuivat, mutta 7.8.2020 magneettitutkimuksessa ei todettu traumaattisia luumuutoksia tai irtokappaleita.
A:lle haettiin maksusitoumusta vasemman polven kolmanteen MPFL-korjaukseen 4.9.2020 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla, jonka mukaan vasemmalla oli toistuva sijoiltaanmeno-ongelma. 14.8.2020 kartiokeilatutkimuksen (KKTT) perusteella polvilumpion tulkittiin sijaitsevan jonkin verran ulkosivulla (lateralisoitui) ja sisemmän puolen nivelrako levisi selvästi.
A kävi toisessa arviossa lastenortopedi X:n vastaanotolla 9.9.2020 ja 23.9.2020. Lastenortopedi oli yhteydessä A:ta hoitaneeseen ortopediin, joka kertoi, että polvilumpioiden epävakausdiagnoosi oli perustunut ennen kaikkea anamneesiin. Lastenortopedi totesi selvityksiensä perusteella, että ortopedin toteamana vasemman polvilumpion sijoiltaanmenotilannetta ei ole kertaakaan dokumentoitu. Kummassakaan polvessa ei ollut kertaakaan todettu täydelliseen polvilumpion sijoiltaanmenoon tai sen tuoreeseen jälkitilaan viittaavaa magneettilöydöstä. Sairauskertomuksissa oli maininta, että polvilumpio lateralisoitui kartiokeilatutkimuksen perusteella, kun taas lastensairaalan ortopeditiimin kuvaustarkastelussa polvilumpio vaikutti päinvastoin olevan tavallista mediaalisemmassa asennossa. Kliinisesti molemmat polvilumpiot olivat vakaat. Lastenortopedin arvion mukaan vasemman polven kohtausoireiden tarkka patomekanismi oli tuntematon ja siksi kolmanteen MPFL-leikkaukseen ei pitänyt ryhtyä. Kliinistä ja radiologista tutkimusta haittasi A:n taipumus pitää ainakin vasenta alaraajaa ulkokierrossa. Kliininen ja radiologinen vaikutelma oli, että MPFL-siirre oli edelleen osalta pitävä ja ennemmin ylikireä kuin liian löysä. MPFL-siirteen kireyden arvioitiin selittävän vasemman polven koukistusrajoituksen. Epäselväksi jäi, mistä polvien kramppimaiset ja kivuliaat ”kohtaukset” aiheutuivat. Lastenortopedi totesi johtopäätöksenään, että A:n tapauksessa ei ollut todettavissa vakuuttavaa kliinistä tai radiologista todistetta siitä, että kumpikaan polvilumpio olisi kertaakaan ollut täydellisesti pois paikoiltaan.
A kävi ortopedin vastaanotolla 13.6.2022 vasemman polven kipeydyttyä töissä. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu polvissa nesteilyä, liikelaajuus oli 130 astetta. Polven sisäsyrjän lihas (vastus medialis oblique, vmo) aktivoitui, mutta lihasmassa oli vaatimaton. Molemmat polvilumpiot olivat vakaat. Vasen polvi oli hyvin arka sisäsyrjältä (anteromediaalisesti) erityisesti leikkaushaavan osalta. Jo pieni hipaisu provosoi oireen.
Ortopedin 22.7.2022 E-lääkärinlausunnon mukaan A koki vasemman polven kipua ja hän käytti ajoittain kipulääkkeenä Buranaa. Iholla oli yliherkkyyttä kylmälle ja rasituksen jälkeen kosketukselle. Kävely sujui. Vasemman polven liikelaajuus oli 0–120 astetta ja polvessa todettiin koukistusrajoite. Polvi oli vakaa etutaka- ja sivusuuntiin. Polvilumpio oli vakaa eikä nivelessä todettu nesteilyä. Reisilihasfunktio oli normaali. Pitkällisen vaivan arvioitiin arpeuttaneen polvea, mikä oli aiheuttanut koukistusongelmaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavat usein rakenteelliset seikat. Tässä tapauksessa merkittäviä rakenteellisia seikkoja ei ole Kiviojan arvion mukaan kuvattu. Ensimmäisen vahinkotapahtuman 28.8.2017 jälkeen lääkäri ei ole nähnyt vasemman polvilumpion olevan sijoiltaan. Kivioja toteaa, että anamneesin perusteella tilannetta pidettiin 28.8.2017 polvilumpion sijoiltaanmenona, mutta diagnoosi on kyseenalaistettu kliinisen tutkimuksen perusteella viikon kuluttua 6.9.2017. Magneettikuvauksessa 5.4.2018 ei nähty polvilumpion tuoreeseen sijoiltaanmenoon sopivaa vammamuutosta. Kivioja viittaa lastenortopedin selvitykseen ja toteaa, että lastenortopedi on asettanut koko polvilumpion sijoiltaanmenodiagnoosin kyseenalaiseksi, vaikka A:lle on tehty molempiin polviin jo kaksi leikkausta. Lastenortopedi X on perehtynyt laajasti A:n sairauskertomustietoihin, tavannut A:n sekä ollut yhteydessä hoitaneeseen lääkäriin. Lastenortopedi on todennut selvityksiensä perusteella, että polvilumpioiden epävakausdiagnoosi on perustunut ennen kaikkea esitietoihin (anamneesiin), eikä polvilumpion sijoiltaanmenotilannetta ole dokumentoitu kertaakaan ortopedin toteamana. Kummassakaan polvessa ei ole kertaakaan todettu täydelliseen polvilumpion sijoiltaanmenoon tai sen tuoreeseen jälkitilaan sopivaa magneettilöydöstä.
Kivioja katsoo, että A:lla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen polvilumpion osittainen sijoiltaanmenotaipumus, jonka syntymekanismi (patofysiologinen mekanismi) on jäänyt epäselväksi. Molempiin polviin on kohdistettu leikkauksia polvilumpioiden sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi, mutta yhtään objektiivista löydöstä, joka varmistaisi sijoiltaanmenon, ei ole asiakirjoissa. Löydösten vertaaminen tapaturmamekanismiin on haastavaa, koska sairaanhoitopiirin lastenortopedi X on huolellisesti asiaan perehdyttyään todennut, että vasemman polven tarkka patomekanismi on tällä hetkellä tuntematon. Asiakkaalla on siis polvien kramppitaipumus tai polvilumpion osittainen sijoiltaanmenotaipumus, mutta ilmiön patofysiologinen mekanismi on jäänyt tuntemattomaksi myös erittäin kokeneelle lastenortopedille.
Kivioja katsoo, että vasemman polven hoito- ja tutkimuskulujen korvaaminen olisi ollut perusteltua 6.9.2017 saakka. Kiviojan mukaan A:lle ei ole aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena pysyvää haittaa tilakuvauksen 13.6.2022 perusteella.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vasemman polven hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta sekä siitä, onko A:lle jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa vasemman polven vahinkotapahtuman 28.8.2017 seurauksena.
Siltä osin kuin A on ollut tyytymätön siihen, että vakuutusyhtiö suositteli häntä hakeutumaan lastenortopedi X:n vastaanotolle, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei lautakunnalla ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 5.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […].
Kohdan 6.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa tai haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 6.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvatavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat haittaluokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 28.8.2017, kun hän kaatui alamäkijuoksussa. Tässä yhteydessä A kertoi tunteneensa vasemman polvilumpion menneen sijoiltaan, mutta polvilumpio meni takaisin paikoilleen. Ensikäynnillä 28.8.2017 tilaa pidettiin polvilumpion sijoiltaanmenona, mutta tuolloin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa polvilumpio oli paikoillaan ja vakaa, eikä polvinivelestä saatu ulos nestettä. Myös röntgentutkimuksessa polvilumpio oli ehjä ja paikoillaan. Ortopedin 6.9.2017 vastaanotolla polvilumpion sijoiltaanmeno kyseenalaistettiin tehdyn kliinisen tutkimuksen perusteella ja diagnoosiksi asetettiin polven vääntyminen. A:lle on tehty vasempaan polveen polvilumpiota vakauttavan nivelsiteen (MPFL-nivelsiteen) leikkaukset 31.7.2018 ja 30.8.2019.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle tehdyissä vasemman polven magneettitutkimuksissa ei ole todettu polvilumpion tuoreeseen sijoiltaanmenoon sopivia vammamuutoksia tai varsinaisia rakennevaurioita. Yhdelläkään vastaanottokäynnillä ei ole dokumentoitu polvilumpion olleen pois sijoiltaan, eikä selvitysten perusteella ole todettavissa kliinistä tai radiologista objektiivista löydöstä, joka varmistaisi polvilumpion sijoiltaanmenon. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa ei ole kuvattu merkittäviä polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia seikkoja, ja myös A:ta tutkineen lastenortopedin arvion mukaan vasemman polven kohtausoireiden syntymekanismi (patofysiologinen mekanismi) on tuntematon.
Esitetty selvitys ja asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut 28.8.2017 tapaturmassa vasemman polven venähdys. Asiassa ei ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut vasemman polvilumpion sijoiltaanmenoa 28.8.2017 vahinkotapahtuman seurauksena. A:lle on kuvattu jääneen vasemman polven epäselvä osittainen sijoiltaanmenotaipumus, jonka patofysiologinen mekanismi on jäänyt tuntemattomaksi. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen näyttämättä, että vasemman polven pitkittynyt oireilu olisi syy-yhteydessä 28.8.2017 vahinkotapahtumaan. Tapaturman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvattavaksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona, eikä Vakuutuslautakunta suosita muutosta yhtiön korvauspäätöksiin. Koska polven nykyoireilun ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt vahinkotapahtumasta myöskään korvattavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov