Tapahtumatiedot
A (s. 1957) kaatui 20.6.2021 ja satutti vasemman polvensa rautaritilään. Polveen tuli kaatumisen yhteydessä verta vuotava haava, joka ommeltiin samana päivänä. Polvessa oli kaatumisen jälkeen kipua ja turvotusta. Röntgentutkimuksessa 13.7.2021 polvessa ei todettu murtumia. Vakuutusyhtiö korvasi polven hoitokuluja asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ajalta 20.6.2021 – 27.10.2022.
Polven oireilu jatkui ja A vaati vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokuluja myös 27.10.2022 jälkeen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 1.4.2022 kielteisen korvauspäätöksen. A haki muutosta korvauspäätökseen ja vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen 14.12.2022. Korvauspäätöksen mukaan A:lla on magneettitutkimuksessa todettu nivelrikkoa ja sisemmän nivelkierukan rappeumaperäistä vaurioita. Vakuutusyhtiö katsoi, että polven jäännösoireet johtuvat polven nivelrikosta. Vakuutusyhtiön mukaan kuvattu vammamekanismi olisi aiheuttanut terveeseen polveen ruhjevammaan, jonka osuus oli tullut jo korvatuksi. A haki vielä muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä, joka antoi asiassa kielteisen päätöksen 10.5.2023.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A:n mukaan polven jatkohoito johtuu edelleen tapaturmaisesta kaatumisesta. Polvessa on todettu hermovaurio, joka ei A:n mukaan ole yhteydessä polven rappeumaan. Lisäkirjelmässään A kertoo, että polvessa on jatkuva hermokipu, jota hoidetaan kipupoliklinikalla. Lisäkirjelmän mukaan lääkäri pitää kiputilaa tapaturman aiheuttamana. A kertoo, ettei hänen polvensa oireillut ennen 20.6.2021 sattunutta tapaturmaa, vaikka hän on kaatunut aiemminkin. Aiemmin hän pystyi liikkumaan normaalisti, esimerkiksi juoksemaan. Nyt hän ei pysty harrastamaan muuta liikuntaa kuin uimahallissa käynti. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan polven kivusta hänelle aiheutuvat jatkuvat lääkekulut yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiö on FINElle antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja viitannut asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) ehtokohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtokohdan 1.3 (rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. (…)
Ehtokohdan 2.1 (rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:n polven hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia 27.10.2022 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että oireilun ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
FINElle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n polveen on 20.6.2021 kaatumisen yhteydessä aiheutunut verta vuotava ruhjehaava, joka on ommeltu. Tapaturman jälkeen polvessa on ollut kipua ja turvotusta. Polvi on röntgenkuvattu 13.7.2021. Polvessa ei todettu murtumia tai muita tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 20.10.2021 polvessa on todettu nivelrikkoa ja sisemmän nivelkierukan rappeumaperäisiä vaurioita. Selvitysten mukaan A:lla on todettu olevan aiempaa hermokiputaipumusta. Hoitotiedoista ei käy ilmi, että tapaturman yhteydessä olisi epäilty ihohermovaurioita. Asiakirjojen mukaan kipuoireet ovat tapaturman jälkeen hellittäneet, mutta sittemmin taas pahentuneet rasituksen myötä, mikä ei ole tyypillistä hermovauriolle. Hoitotietojen mukaan A on kaatunut uudelleen 10.11.2021 töissä ja polvi on tässä yhteydessä kipeytynyt uudestaan. Ortopedi on 26.6.2022 arvioinut polven kiputilan taustalla olevan osittain vanha kivunjärjestelmän yliaktiivisuus ja osin nivelrikkokipu. Diagnoosina hoitotiedoissa on muu primaarinen nivelrikko.
Tapahtumakuvauksen ja käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella FINE katsoo, että A:n polven pitkittyneessä oireilussa on kyse sairausperäisestä oireilusta, joka ei ole enää lääketieteellisessä syy-yhteydessä 20.6.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Tapaturman osuus on tullut korvatuksi 27.10.2022 mennessä.
Edellä mainituin perustelin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Toukonen