Tapahtumatiedot

Asiakkaalla oli varattu matka Italiaan Elban saarelle ajankohdaksi 1.5.2023–10.5.2023. Asiakas hakeutui Suomessa matkapäivänä 1.5.2023 hammaslääkäripäivystykseen hampaiston särkyoireilun vuoksi. Tutkimuksissa ei todettu välitöntä toimenpiteiden tarvetta. Asiakas lähti suunnitellulle matkalle. Matkalla asiakkaan hammassärky paheni, poskeen ilmestyi turvotusta ja asiakkaalle nousi kuumetta. Ikeneen ilmaantui myös märkäpaise. Asiakas hakeutui hoitoon Italiassa 7.5.2023 ja 8.5.2023. Asiakkaalle määrättiin hoidoksi antibioottikuuri. Asiakkaan oli tarkoitus matkustaa Italiassa 9.5.2023 Bergamoon, josta asiakkaalla oli varattuna kotiinpaluulento 10.5.2023. Asiakkaan vointi huononi 9.5.2023, ja asiakas oli puhelimitse yhteydessä hoitavaan tahoon Suomessa, josta arvoitiin, että kyseessä on hammasperäinen infektio. Asiakkaalle kerrottiin infektion leviämisen riskeistä ja vaaroista. Asiakasta suositeltiin aikaistamaan paluuta Suomeen ja hakeutumaan Suomessa hammaslääkäripäivystykseen. Asiakas osti uudet lennot ja palasi päivää alkuperäistä paluupäivää aikaisemmin Suomeen. Suomessa todettiin, että asiakkaalla on laaja pesäke kolmen hampaan alueella ja asiakkaan vuonna 2021 tapaturmaisesti vaurioitunut hammas vaati välittömästi juurihoidon. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksesta hoitokuluista ja matkan keskeyttämisestä johtuneista uusista lento- ja junalipuista sekä käyttämättä jääneistä lentolipuista, junalipuista ja majoituksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan hammasoireilun hoitokustannukset asiakkaan vuoden 2021 tapaturman lukuun asiakkaan tapaturmavakuutuksesta. Muilta osin vakuutusyhtiö arvioi asiakkaan vahinkoasian asiakkaan kahden matkustajavakuutuksen ehtojen perusteella, koska asiakkaalla oli voimassa vahingon tapahtumahetkellä kaksi matkustajavakuutusta. Vakuutusehdot ovat vakuutusyhtiön mukaan molemmissa vakuutuksissa asiakkaan hakemien kulujen osalta korvattavuudeltaan samanlaiset. Vakuutusyhtiö antoi 19.7.2023 ja 22.8.2023 asiassa kielteiset korvauspäätökset. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan hammassärky oli alkanut jo ennen matkalle lähtöä, joten kyseessä ei ole korvattava matkasairaus. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan tapauksessa ei ole kysymys olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, koska tulehtuneen hampaan oireet tyypillisesti pahenevat ilman hoitoa. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että vaikka kyseessä olisi ollut olemassa olevan sairauden paheneminen, eivät matkan keskeytymisen kulut ole vakuutuksesta korvattavia kuluja olemassa olevan sairauden pahenemisen vuoksi.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Asiakas vetoaa siihen, että hammaslääkärin mukaan hammas oli terve ennen matkaa. Asiakkaan hampaiston säryn oli ennen matkaa oletettu johtuvan purentaan liittyvistä seikoista. Asiakas ei olisi lähtenyt matkalle, jos hänen vointinsa ei olisi todettu olevan vakaa ennen matkaa käydyllä hammaslääkärin päivystyskäynnillä 1.5.2023. Asiakas vetoaa myös siihen, että suomalainen hammaslääkäri ohjasi asiakkaan palaamaan odottamatta Suomeen hoitoon.

Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin. Lisäksi vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan matkustajavakuutuksen perusteella ei korvata hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa, paitsi matkustajan hoitoturvan korvattavissa kuluissa mainitut. Tällöinkin korvataan vain äkillisen hammassäryn välttämättömästä ensiapuhoidosta aiheutuneet hoitokustannukset. Tässä tapauksessa kyse ei ole ollut äkillisestä, matkalla alkaneesta hammassärystä.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Asiakkaalla on vahinkohetkellä voimassa oleva vakuutuskirjan 29.10.2021 mukainen matkasairauden ja -tapaturman hoitokuluturva. Lisäksi asiakkaalla on vahinkohetkellä voimassa oleva vakuutuskirjan 23.8.2022 mukainen terveysvakuutukseen kuuluva matkustajan hoitoturva.

Asiakkaan henkilö- ja matkavakuutusehdot, voimassa 1.1.2021 alkaen

10.2 Matkasairaus
Matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
[…]

10.6 Muut korvattavat vakuutustapahtumat
Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 12.1 (Matkan keskeytymisturva) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
− vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
[…]
Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen.
Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen. […]

Asiakkaan terveysvakuutuksen matkavakuutusehdot, voimassa 1.1.2021 alkaen

Matkustajavakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 16.5 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 16.5.1 (Ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu yhtäjaksoinen hoito, kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja ei korvata, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Vakuutusehtojen kohdan 19.1 (Matkan keskeytymisenä korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
– vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
[…]
Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutettu on saanut lääkärinhoitoa matkakohteessa ja että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun ja että [vakuutusyhtiö] on hyväksynyt ennenaikaisen matkalta kotiin paluun. Jos matkakohteeseen suunniteltua pidemmäksi ajaksi jääminen korvataan, on kotiinpaluun tapahduttava välittömästi sen jälkeen, kun matkakohteeseen jäämiselle ei enää ole lääketieteellisin perustein pakottavaa syytä.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvausta matkan keskeytymisestä asiakkaalla voimassa olleiden matkustajavakuutuksien perusteella.

Käsiteltävänä olevien henkilö- ja matkavakuutusehtojen matkan keskeytymisturvaa koskevan vakuutusehtojen kohdan 12.1 ja terveysvakuutuksen matkavakuutuksen matkan keskeytymisturvaa koskevan vakuutusehtojen kohdan 19.1 mukaan edellytyksenä matkan keskeytymisen korvattavuudelle on vakava matkasairaus tai matkatapaturma, joka lääketieteellisin perustein aiheuttaa pakottavasti matkan keskeytymisen. Matkasairaus on henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan 10.2 ja terveysvakuutuksen matkavakuutuksen ehtojen kohdan 16.1 mukaan matkalla alkanut sairaus. Ehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan 10.6 mukaan ja terveysvakuutuksen matkavakuutuksen kohdan 16.5.1 mukaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisessä pahenemistilanteessa korvataan ainoastaan akuuttihoitoa matkakohteessa.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakas on hakeutunut hoitoon Suomessa ennen matkalle lähtöä hampaiston oireilun vuoksi. Vaikka hoitokäynnillä ennen matkaa todettiin, että asiakkaan tila ei vaadi välittömiä hoitotoimenpiteitä, on kiistatonta, että asiakkaan hammasoireilu on alkanut ennen matkalle lähtöä. Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. FINE katsoo, että käsiteltävänä olevassa asiakkaan tapauksessa kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen edellytysten mukainen matkasairaus. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan matkasairaustapauksissa, mutta ei muissa sairaustapauksissa. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa ei ole kysymys matkalla alkaneesta matkasairaudesta, joten asiakkaan tapauksessa edellytykset matkan keskeytymisen korvattavuudelle eivät siten täyty.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa lisäksi, että myöskään mahdollisissa ennen matkaa alkaneiden sairauksien pahenemistilanteissa ei asiakkaan kummankaan vakuutuksen ehtojen mukaan korvata matkan keskeytymistä ja siitä aiheutuneita kuluja.

Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on asiakkaan molempien matkustajavakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                
Esittelijä Lappi