Tapahtumatiedot
Vahinkoasiakirjojen mukaan asiakas (s. 1989) on 5.10.2021 törmännyt vauhdilla terävään oven reunaan. Siitä on alkanut rinnan ja kyljen kipuilu, joka paheni niin, että asiakas hakeutui lääkärin päivystysvastaanotolle yöllä 29.10.2021. Myöhemmin kipuilu on johtanut myös leikkaushoitoon. Asiakas kokee, että vamma aiheuttaa isoja kipuja ja rajoituksia edelleen ja on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei asiakkaalle lääketieteellisten selvitysten mukaan 5.10.2021 sattuneen tapaturman johdosta ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää, vähintään haittaluokan 2 mukaista lääketieteellistä haittaa. Tutkimuksissa ei vakuutusyhtiön mukaan ole todettu myöskään mitään hermovaurioon viittaavaa löydöstä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että on törmännyt 5.10.2021 wc:n oven terävään reunaan vauhdilla. Asiakas toteaa, että tapaturmasta alkoivat sietämättömät kivut ja hengittäminen onnistui ihan pinnallisesti ja jokainen hengitys oli kuin puukon isku rintaan. Asiakas kertoo, ettei pystynyt olemaan missään asennossa ja makasi ja söi sängyssä. Kipu häiritsi myös unta. Asiakas kertoo, että hän on hakeutunut kipujen vuoksi monta kertaa keskellä yötä sairaalaan ja ensimmäiset 3 kuukautta tapaturman jälkeen hän oli käytännössä vuodepotilaana sängyssä. Asiakas leikattiin 31.12.2021 ja murtunut rusto poistettiin ja rustoon kiinnitettiin levy seitsemällä ruuvilla. Leikkauksen jälkeen hengittäminen ja oleminen oli vieläkin vaikeampaa. 1.4.2021 toinen lääkäri kertoi, ettei rustoon saa laittaa levyä kiinni ja levy poistettiin viikon kuluttua siitä. Asiakas kertoo kuntouttaneensa itseään siitä saakka todella paljon ja ahkerasti. Kipuja on edelleen leikkauskohdassa, eikä siinä oleva vatsalihas aktivoidu kunnolla. Asiakas kertoo, ettei pysty tekemään monia asioita mitä ennen tapaturmaa pystyi, koska liike provosoi kipua ja liikkeet täytyy tehdä paljon hitaammin kuin ennen. Tila aiheuttaa pysyvää haittaa.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että yhtiölle toimitettujen lääketieteellisten selvitysten mukaan asiakkaalle ei ole 5.10.2021 sattuneen tapaturman johdosta aiheutunut vähintään haittaluokan 2 mukaista lääketieteellistä haittaa. Tutkimuksissa ei ole todettu myöskään mitään hermovaurioon viittaavaa löydöstä. Yhtiö katsoo, että asiassa annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä sitä ole syytä muuttaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivoja viittaa lausunnossaan tapahtumankuvaukseen ja kertaa lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevän ja toteaa, että asiakkaalla on vahinkotapahtuman 5.10.2021 jälkeen todettu oikeanpuoleinen rintakehän ruhje, jonka arviointia vaikeuttaa pitkä hoitoonhakeutumisviive. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Kliinisen tilan perusteella on joulukuulla päädytty diagnoosiin instabiili kylkiluurusto.
Lisäksi Kivioja toteaa, että jos 5.10.2021 olisi tullut kylkiluuruston murtuma, se olisi ollut heti kivulias ja johtanut varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Asiakkaan ensimmäinen lääkärissäkäynti on ollut vasta 29.10.2021 ja silloinkin neljä päivää aikaisemmin alkaneen rintakivun vuoksi. Kivioja katsoo, että mikäli alkuperäinen vamma on ollut ruhje yli kolme viikkoa ennen lääkäriin hakeutumista, on tuo ruhje arvioitava lieväksi ja siten nopeasti parantuvaksi.
Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on ollut vahinkotapahtumasta 5.10.2021 johtuen perusteltua vain 12/21 saakka, tai enintään levynpoistoon 4/22 saakka. Kivioja lisää, että koska kudosvauriota ei ole runsaissa radiologisissa tutkimuksissa voitu osoittaa, ei pysyvää korvattavaa haittaa ole jäänyt.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 3.2 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilönantamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksenmukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. (…)
Kohdan 3.9 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10%). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitansuuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. (…)
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormienvammoja. (…)
Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko tapaturmasta jäänyt asiakkaalle korvattavaa pysyvää haittaa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Ehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle kaksi (2).
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 5.10.2021 törmäsi vauhdilla terävään oven reunaan. Siitä on asiakkaan selvityksen mukaan alkanut rinnan ja kyljen kipuilu, joka paheni niin, että asiakas hakeutui lääkärin päivystysvastaanotolle yöllä 29.10.2021. Myöhemmin kipuilu on johtanut myös leikkaushoitoon.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman jälkeen on tapahtunut viiveellä, minkä yleisesti voidaan arvioida viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiakkaalla ei ole tapaturman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettu tapaturmaperäisiä muutoksia.
FINE katsoo, että tapaturmassa 5.10.201 aiheutuneen ruhjevamman jälkitila ei yllä vakuutusehdoissa määritellyn alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 2 tasolle. Näin ollen FINE arvioi, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetuksen ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.
Edellä esitetyin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös pysyvän haitan osalta on vakuutusehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstään.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen