Tapahtumatiedot

A (s. 1971) haki 31.3.2020 lainaturvavakuutusta, johon sisältyy muun muassa turva kuoleman varalta. Hakemuksen yhteydessä A vakuutti täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset. Hakemustekstin mukaan vakuutuksen myöntäminen edellyttää muun muassa, että vakuutettu on terve eikä hänellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta, hän ei ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä hän ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta, hänellä ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä, hän ei ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi, hänellä ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä ja hän ei ole koskaan sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia, syöpää, psykoosia, vakavaa masennusta, skitsofreniaa, kaksisuuntaista mieliala- tai epävakaata persoonallisuus- taikka harhaluuloisuushäiriötä, maksakirroosia, alkoholismia tai ollut hoidettavana muun huumaavan aineen vuoksi.

A kuoli 19.2.2023. A:n omaiset hakivat lainaturvavakuutuksesta kuolemantapauskorvausta 17.3.2023 päivätyllä korvaushakemuksella. Vakuutusyhtiö pyysi 2.4.2023 lisäselvitystä A:n omaisten edustajalta. Tältä 4.5.2023 saatujen tietojen perusteella yhtiö pyysi 17.5.2023 yksityiseltä lääkäriasemalta A:ta koskevia sairauskertomustietoja vuosilta 2019–2020. Sairauskertomustiedot saapuivat yhtiölle 20.6.2023.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 30.6.2023. Yhtiö viittasi päätöksessään A:ta koskeviin sairauskertomuksiin ja katsoi, ettei A ollut hakemushetkellä täyttänyt vakuutushakemuksessa todettuja vakuutuksen myöntämisen edellytyksiä, eikä vakuutusta olisi oikeilla tiedoilla myönnetty. Kyseessä oli vakuutusyhtiön kannan mukaan vakuutussopimuslain 22 §:ssä tarkoitetun vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ja yhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa. Yhtiö irtisanoi vakuutuksen päättymään A:n kuolinpäivään ja palautti maksetut vakuutusmaksut vähennettynä tilapäisen työkyvyttömyyden turvasta aiemmin maksetuilla korvauksilla.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n omaiset vaativat, että irtisanominen perutaan ja vakuutuksesta korvataan A:n kuolinpäivänä jäljellä ollut lainan määrä.

Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei A ollut vakuutussopimusta tehdessään vakuutuskelpoinen. Kuitenkin A:n ollessa sairauslomalla lähes koko vuoden 2022 vakuutus korvasi kuukausittain sovitun summan. Korvauspäätöksessä mainitaan, että vakuutus on otettu 31.3.2020, mutta se on alun perin otettu vuonna 2018 avioeron ja asunnon lunastuksen yhteydessä.

A:n kuolinsyyksi on todettu lukinkalvonalainen verenvuoto. Vakuutusyhtiö on vedonnut sairauskertomusmerkintöihin kyynärpää- ja olkapääkipuja koskien sekä siihen, että A on saanut testosteronikorvaushoitoa. Mikään näistä vaivoista ei ole johtanut A:n kuolemaan eikä niillä ole ollut siihen myöskään epäsuoraa vaikutusta.

Aikuisen miehen tavallisin testosteronin puutoksen syy on toiminnallinen, kuten ylipaino tai runsas alkoholinkäyttö ja ylipäänsä ikääntyminen. Joskus puutoksen syynä on sairaus. Merkittävä osa suomalaisista keski-ikäisistä miehistä kärsii testosteronin puutoksesta. Itsessään testosteronin vajaus ei ole yksiselitteisesti sairaus, eikä ole kohtuullista olettaa, että henkilö, jolla ei ole lääketieteellistä koulutusta, osaisi yhdistää testosteronin vajauksen sairauteen ja ilmoittaa sen sairautena. A:lla ei myöskään ole todettu testosteronin puutoksen taustalla sairaudellista syytä, joka hänen olisi tullut huomioida terveysselvitystä antaessaan. A on kärsinyt joistakin testosteronin puutoksen aiheuttamista vaivoista, kuten väsymyksestä. Testosteronikorvaushoito ei ole ollut välttämätön eikä sen aloittamatta jättäminen olisi johtanut esimerkiksi jonkin sairauden puhkeamiseen. A on aloittanut korvaushoidon tukeakseen työkykyisyyttään ja hyvinvointiaan.

A:lla on ollut vuonna 2019 ja vuoden 2020 alussa kyynärpää- ja olkapääkipuja. Näitä kipuja ei kuitenkaan ole ollut enää siinä vaiheessa, kun hän on allekirjoittanut terveysselvityksen. A:lla ei ole myöskään ollut maaliskuussa 2020 terveysselvitystä allekirjoittaessaan mitään kyynärpää- ja olkapääkipuihin liittyvää diagnosoitua sairautta.

Jos jokainen kuolintapauskorvaushakemus hylättäisiin vakuutusyhtiön tässä tapauksessa käyttämin perustein, tuskin yhtäkään hakemusta voitaisiin hyväksyä. Jokaisella vakuutetulla on jossain vaiheessa elämää erilaisia sairauksia, jotka eivät ole elinikäisiä, sekä erilaisia kipuja ja vaivoja, joiden taustalla ei ole pitkäkestoista diagnosoitua sairautta. A:n omaiset pitävät vakuutusyhtiön perusteita puutteellisina ja katsovat, että haettu korvaus tulee maksaa. A:n omaiset katsovat lisäksi, että vakuutusyhtiön toiminta on ollut ylimielistä ja omaisten toiveita ja tunteita erittäin huonosti huomioivaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. A:lla on aiemmin ollut 8.10.2018 otettu lainaturvavakuutus, jonka hän on irtisanonut 3.5.2019. A on ottanut 31.3.2020 uuden lainaturvavakuutuksen samalle lainalle. Uusissa lainaturvissa on aina uusi terveysselvitys.

Vakuutuksen myöntäminen on perustunut A:n 31.3.2020 allekirjoittamassa hakemuksessa antamiin tietoihin. A on vakuuttanut olevansa hakemuslomakkeella määritellyllä tavalla terve. Korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä on pyydetty sairauskertomustietoja, joista ilmenee, että A:lle on 3.6.2019 ilmoitettu, että verikokeiden vastaukset ovat tulleet, että kolesteroli, huono kolesteroli (LDL) ja trigylseridit (Trigly) ovat olleet yli viitearvojen. A:ta on kehotettu varaamaan verikokeiden vastauksista puhelinaika tai vastaanottoaika omalle työterveyslääkärilleen. Tekstistä 12.7.2019 ilmenee, että A:lla on ollut kyynärkipuja molemmissa käsissä ja hänelle on kirjoitettu sairauslomaa 12.7.–1.8.2019. Samasta tekstistä ilmenee, että A:lla on ollut käytössä Nebido-injektioneste ja hän on saanut pistoksia 8–14 viikon välein. A:lle on 8.8.2019 kirjoitettu kyynärkipujen vuoksi sairauslomaa 8.–23.8.2019. A on 28.1.2020 ollut vastaanotolla uudelleen alkaneen oikeanpuoleisen epikondyliittivaivan vuoksi ja hänellä on ollut lisäksi kipua molemmissa olkapäissä ja lapojen välissä. Hänelle on kirjoitettu sairauslomaa 28.1.–29.2.2020. Myöhemmässä sairauskertomustekstissä 28.5.2020 todetaan, että A:lla on ollut vuodesta 2012 lähtien käytössään Nebido-lääkitys. Yhtiö katsoo, ettei A ole edellä mainittujen tietojen perusteella ollut vakuutuskelpoinen.  A:n omaisille on ilmoitettu tästä sekä vakuutuksen irtisanomisesta ja palautettu vakuutusmaksut.

Kun A on eläessään hakenut korvausta työkyvyttömyyden johdosta, ei asiakirjoista ole tuolloin ilmennyt mitään, minkä perusteella olisi ollut syytä tutkia turvakelpoisuutta.

Selvitykset

1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen 31.3.2020. Hakemuksen tekstissä todetaan vakuutuksen myöntöedellytyksistä muun muassa seuraavaa:

”Terveyteen liittyvät edellytykset
- sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairaus)
- et ole hakeutunut näiden takia lääkäriin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana
   (ei koske tilapäisiä tai lyhytaikaisia vaivoja kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä. Mielenterveyden tutkimus- ja hoitokäynnit eivät kuitenkaan kuulu tilapäisiin     ja lyhytaikaisiin vaivoihin, vaan niiden osalta yksikin mielenterveyden ammattilaisen suorittama tutkimus- tai hoitokäynti huomioidaan.)
- sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä),
- et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi,
- sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä ja et ole koskaan sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia, syöpää, psykoosia, vaikeaa       masennusta, skitsofreniaa, kaksisuuntaista mieliala- tai epävakaata persoonallisuus- taikka harhaluuloisuushäiriötä, maksakirroosia, alkoholismia tai ollut                   hoidettavana muun huumaavan aineen vuoksi.”

Hakemuksen tekstin mukaan hakija vahvistaa allekirjoituksellaan täyttävänsä vakuutuksen myöntöedellytykset.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.2.2019–21.2.2023.

Työterveyshoitajan etäkontaktia 3.6.2019 koskevan merkinnän mukaan A:lla on todettu viitearvot ylittävät veren rasva-arvot (KOL, LDL, Trigly). A:ta on kehotettu varaamaan verikokeiden vastauksista puhelinaika tai vastaanottoaika työterveyslääkärilleen.

Työterveyslääkärin tekstin 12.7.2019 mukaan A on tullut vastaanotolle kyynärpäiden kipujen vuoksi. A:n työ on ollut fyysistä ja käsiin on kohdistunut työssä todella kova kuormitus. A:lla on aiemmin ollut epikondyliittivaivaa (kyynärpään nivelnastojen ärsytystilaa). Tutkittaessa on todettu arkuutta molemmissa nivelnastoissa. A:ta on kehotettu tekemään aiemminkin auttaneita fysioterapeutin ohjeistamia liikkeitä, minkä lisäksi on määrätty tulehduskipulääkkeitä ja lepoa. Sairauslomaa on kirjoitettu ajalle 12.7.–1.8.2019. Tekstissä mainitaan, että A:lla on ollut käytössään Nebido (testosteronikorvaushoito). Tekstin 8.8.2019 mukaan vasemmassa kädessä ei ole ollut enää oireita, mutta oikealla on todettu tunnusteluaristusta ulommassa nivelnastassa. Sairauslomaa on jatkettu 8.–23.8.2019.

Yleislääkärin tekstin 28.1.2020 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle uudelleen oireilemaan alkaneen oikeanpuoleisen epikondyliitin vuoksi. Lisäksi A:lla on ollut kipua molemmissa olkapäissä ja selässä lapojen välissä molemmin puolin. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 28.1.–29.2.2020.

Yleislääkärin tekstin 28.5.2020 mukaan A on pyytänyt Nebido-reseptin uusimista. Lääke on ollut A:lla käytössä vuodesta 2012 lähtien ja toiminut hyvin.

Kuolintodistuksen 21.2.2023 mukaan A on kuollut 19.2.2023. Peruskuolemansyyksi kuolintodistukseen on merkitty lukinkalvonalainen verenvuoto. Todistuksen mukaan A:lla on ollut käytössään testosteronihoito ainakin vuosikymmenen. Lisäksi hänellä on ollut tukielinvaivoja, joihin on ollut käytössä tulehduskipulääkkeitä ja muuta kipulääkitystä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 31.3.2020 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa.

Vakuutuslautakunnalla ei ole asiassa toimivaltaa siltä osin, kuin A:n omaiset ovat kirjelmissään kiinnittäneet huomiota vakuutusyhtiön toimintatapoihin ja asiakaspalvelun laatuun.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta. (…)

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.   

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla on vakuutushakemusta 31.3.2020 allekirjoittaessaan ollut säännöllisessä käytössä Nebido-lääkitys (testosteronikorvaushoito). Lisäksi A:lla on vuoden sisällä ennen vakuutushakemuksen allekirjoittamista ollut kyynärpäävaivaa (epikondyliittia eli kyynärpään nivelnastojen ärsytystilaa), jonka vuoksi A on ollut sairauslomalla, 12.7.–1.8.2019, 8.–23.8.2019 ja 28.1.–29.2.2020. Työterveyshoitajan tekstin 3.6.2019 mukaan A:n veren rasva-arvojen on todettu olleen koholla ja A:ta on kehotettu ottamaan yhteyttä työterveyslääkäriinsä. Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että A:lla olisi ollut hoitokontakteja, lääkitystä tai seurantaa veren rasva-arvoihin liittyen.

Allekirjoittaessaan vakuutushakemuksen A on vahvistanut, että hänellä ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta, eikä hän ole hakeutunut näiden takia lääkäriin tai mielenterveyden ammattilaisen tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana, eikä hänellä ole käytössä mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä. Ottaen huomioon edellä todetun koskien A:n kyynärpäävaivoja ja hänellä säännöllisestä käytössä ollutta Nebido-lääkitystä Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ymmärtää, ettei hän voi allekirjoittaa vakuutusta, jonka mukaan hän on hakemuslomakkeessa esitetyllä tavalla terve. Lautakunta pitää esitettyjä kysymyksiä tältä osin selkeinä ja yksiselitteisinä. A:n huolimattomuutta on lautakunnan näkemyksen mukaan pidettävä vähäistä suurempana. Kyynärpäävaiva on esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ollut toistuva ja A on viimeksi noin kuukautta ennen vakuutushakemuksen allekirjoittamista ollut sen vuoksi pitkähköllä sairauslomalla. Nebido-lääkitys on vakuutusta hakiessa ollut A:lla säännöllisessä käytössä noin kahdeksan vuoden ajan.

Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Ottaen huomioon vakuutushakemuslomakkeella esitetty koskien vakuutuksen myöntämisen edellytyksiä Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana.

Lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleet seikat menettävät vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin merkityksensä, jos ne eivät ole olleet käsillä enää vakuutustapahtuman sattumista edeltäneenä vastaavan pituisena aikana, jolle yhtiö oli antanut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n kuolema sinänsä ole esitetyn selvityksen perusteella ollut yhteydessä testosteronikorvaushoitoon tai kyynärpäävaivoihin. Kuolintodistuksen 21.2.2023 tekstin mukaan A:lla on kuitenkin edelleen ollut käytössä testosteronikorvaushoito ja hän on kärsinyt tukielinvaivoista, joihin on ollut käytössä kipulääkityksiä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ole menettänyt merkitystään.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrotun perusteella, että yhtiö on vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla. Yhtiö on ilmoittanut päätöksestään A:n omaisille lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov