Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1966) kaatui 30.6.2022 junan laiturilla ja löi vasemman polvensa maahan. Tapaturman jälkeen polvi kipeytyi ja turposi. Magneettitutkimuksessa 8.7.2022 todettiin muun muassa sisemmän nivelkierukan takasarven alapinnan repeämää ja reisiluun sisänivelnastan rustopinnan paikallista ohentumaa ja repeämää. A haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta matkustajavakuutuksesta. Yksityistapaturmavakuutuksesta A haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi matkustajavakuutuksesta matkatapaturman hoitokuluina polven tutkimus- ja hoitokuluja 29.9.2022 saakka ja tämän lisäksi magneettitutkimuksen 24.10.2022 ja 10 hoitokerran fysioterapiajakson. Päätöksessään 27.10.2022 vakuutusyhtiö katsoi, että polven oireilu ja hoidon tarve 29.9.2022 jälkeen oli sairausperäistä. Magneettitutkimuksessa oli todettu sisemmän nivelkierukan rappeumaa, kierukan viereinen kysta ja polvinivelen rustorappeumaa, jotka eivät yhtiön kannan mukaan olleet syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. A haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, joka ei ratkaisussaan 4.8.2023 suosittanut päätöksen muuttamista. Myöhempiä kuluja korvattiin A:n sairausvakuutuksesta.
Yhtiö antoi päätöksen pysyvästä haitasta 11.8.2023. Päätöksessään yhtiö kieltäytyi maksamasta pysyvän haitan korvausta, koska katsoi, että tapaturman 30.6.2022 seurauksena oli aiheutunut polven venähdys, josta ei jää pysyvää haittaa. Polven myöhempi oireilu liittyi sairausperäisiin löydöksiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vasemman polven tutkimus- ja hoitokuluja korvataan matkustajavakuutuksesta myös 29.9.2022 jälkeen ja että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan pysyvän haitan korvaus haittaluokan 3 mukaisesti.
A on ollut polvivamman seurauksena yhtäjaksoisella sairauslomalla heinäkuusta 2022 lähtien. Tapaturmavammasta aiheutuneet oireet polvessa jatkuvat kroonisina kipuina polven etuosassa ja sivuilla. Polvi on turvoksissa edelleen. Siinä todettiin heti tapaturman jälkeen rustovaurio ja kierukkavaurio. Polvivamman takia A:n vasen lonkka on alkanut oireilla väärästä ja vääristyneestä kävelytyylistä, joka johtuu särkevästä ja kipeästä polvesta. A on käynyt vamman takia vakuutusyhtiön kustantamassa fysioterapiassa ja omakustanteisessa jalkahieronnassa. Tapaturmassa 30.6.2022 ei aiheutunut pelkkä ohimenevä ruhje tai venähdys, vaan kyse on vakavista tapaturman seurauksista, jotka eivät koskaan parane. Ennen tapaturmaa A:n polvissa tai muissa tuki- ja liikuntaelimissä ei ole ollut mitään vikaa. A on muun muassa läpäissyt ilmailulääkärintarkastuksen, joka edellyttää täydellistä terveyttä.
A:n muista kolmesta yksityistapaturmavakuutuksesta, jotka ovat kahdessa eri vakuutusyhtiössä, on maksettu haittakorvaus haittaluokan 3 mukaan. Pysyvän haitan arviointi perustuu samaan haittaluokka-asetukseen sekä tässä että A:lle korvausta maksaneissa vakuutusyhtiöissä. Myös vakuutusehdot ovat lähes identtiset. Haittaluokka-arviot ovat korvausta maksaneissa yhtiöissä tehneet arvostetut asiantuntijalääkärit, joiden lausuntoihin A valituksensa tueksi viittaa. Nämä arviot vastaavat A:ta hoitaneiden lääkäreiden näkemyksiä. On täysin mahdollista, että tapaturmavamman oireet pahenevat ajan kuluessa. Vakuutusyhtiön väite, että oireilun paheneminen viittaisi sairausperäisyyteen, ei pidä paikkaansa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon osalta A toteaa, että on varsin normaalia, että hänen ikäisellään on elimistössään kulumia ”siellä sun täällä”. Polvessa tapaturman 30.6.2022 jälkeen todetut löydökset ovat kuitenkin tapaturman aiheuttamia. Asiantuntijalausunnossa puhutaan todennäköisyyksistä, siis olettamuksista, ei faktoista. A katsoo, että eri asiantuntijalääkäreiden ja hoitavien lääkäreiden arvioiden tulisi olla keskenään vertailukelpoisia.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Sekä matkustajavakuutuksessa että yksityistapaturmavakuutuksessa korvattavuutta rajoittaa vakuutuksen rajoitusehto, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomat ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan vakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Korvattavaksi vammaksi on katsottu vasemman polven ruhje tai venähdys. A:n vasemmassa polvessa on tehdyissä magneettitutkimuksissa todettu sisemmän nivelkierukan rappeuma, kierukan viereinen kysta ja polvinivelen rustorappeumaa. Seurantamagneettitutkimuksissa muutosten on todettu edenneen, mikä sopii sairausperäiseen syyhyn oireiden taustalla. Oireet ovat myös vähitellen lisääntyneet, mikä ei ole tapaturmaiselle vauriolle tyypillistä. Yhtiö katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi 29.9.2022 mennessä. Tällä perusteella myöskään pysyvän haitan korvausta ei voida maksaa.
Yhtiö toteaa vielä, että jokainen vakuutusyhtiö käsittelee korvausasian ja tekee lääketieteellisen syy-yhteysarvion itsenäisesti hoitotietoihin perustuen. Lääketieteelliseen arvioon ei vaikuta mahdollinen haittaluokan määritys toisessa yhtiössä. Eri yhtiöiden asiantuntijalääkäreiden lääketieteelliset ratkaisut voivat poiketa toisistaan. On myös huomioitava, että eri vakuutuksissa on omat erilliset vakuutusehtonsa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa, tapaturmaan 30.6.2022 liittyvää lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.7.2022–12.2.2024.
Ortopedin E-lausunnon 4.7.2022 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman polven vuoksi. Polvi on äkillisesti pettänyt 30.6.2022, jolloin A on kaatunut kassien kanssa. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä ja liikkuminen tavallista. Vasemman polven sisemmässä nivelraossa on todettu arkuutta. Polvi on ollut vakaa. Nestelisää tai ojennusvajautta ei ole todettu. A:lle on määrätty tulehduskipulääkettä (Burana) tarvittaessa käytettäväksi ja tehty lähete polven magneettitutkimukseen. E-lausunnon 8.7.2022 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu, että polven sisemmän nivelkierukan takasarvi on revennyt ainakin pitkittäin alapinnalta. Nivelessä on todettu ärsytysnesteilyä. Kierukkarepeämän päällä reisiluun sisemmän nivelnastan rustossa on todettu paikallista ohentumaa ja 4 mm leveä ja etu-takasuunnassa noin 1,5 cm pitkä syvempi repeämärailo. Luupinta on ollut siisti eikä rasitusmurtumaa tms. ole todettu. Muuten painoa kantavat nivelrustopinnat ovat olleet hyväkuntoiset ja ulompi nivelkierukka on ollut ehjä. Risti- ja sivusiteet sekä jänteet ovat olleet normaalisti paikoillaan. Polvilumpion rustossa on todettu ohentumaa. A on ohjattu alaraajaortopedin vastaanotolle.
Ortopedin E-lausunnon 10.8.2022 mukaan polven tilanne on pahentunut: polvi on ollut kipeämpi ja turvoksissa, siinä on ollut nestelisää eikä kävely ole onnistunut. A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus, jossa on radiologin lausunnon 12.8.2022 mukaan todettu nestelisää ja nivelkalvoärsytystä aiempaan tapaan. Murtumia ei ole todettu. Sisemmässä nivelkierukassa on todettu takasarven kompleksi repeämä ja hieman aikaisempaa enemmän kärjen typistymää. Nivelkierukan juuren vieressä on todettu kystaa. Ulkokierukka on ollut ehjä. Reisiluun sisänivelnastan rusto-ohentuma on ollut ennallaan. E-lausunnon 15.8.2022 mukaan ortopedi on ohjannut A:n leikkausarvioon sisänivelkierukan suhteen. E-lausunnon 7.9.2022 mukaan A:n vasemman polven oireet ovat vaihdelleet päivittäin. A on käynyt fysioterapiassa ja kokenut siitä apua pariksi päivää. Vastaanotolla yleistila on ollut hyvä. A on kertonut, että polvessa on ollut seistessä ja kävellessä kipua niin, ettei työnteko ole kunnolla onnistunut. Edellisenä päivänä A on käynyt polviortopedin vastaanotolla ja tilannetta on päätetty jäädä seuraamaan. A:lle on tehty lähete fysioterapiaan.
E-lausunnon 29.9.2022 mukaan A on pystynyt jonkin verran varaamaan vasempaan alaraajaan, mutta kuitenkin usein välttänyt tätä. Pitemmässä kävelyssä on ollut sauvat apuna. Polvi on ajoittain pettänyt niin, että A on ollut kaatua, ja kävely on aiheuttanut särkyä 3–4 päivän ajaksi. A on pyrkinyt lisäämään liikuntaa ja onnistunutkin tässä. Hän on huomannut, että oikean kengän kanta on kulunut enemmän, kun hän on kuormittanut oikeaa alaraajaa enemmän vasemman ollessa kipeä. Polvessa on ollut kipua ja turvotusta; A:n arvion mukaan pahimmasta kivusta on ollut jäljellä vielä 75–80 %. A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus nivelruston vaurion ja nivelkierukan tilanteen arvioimiseksi. Radiologin E-lausunnon 24.10.2022 mukaan sisänivelkierukan repeämä on edennyt ja nyt kokonaan katkaissut kierukan. Reisiluun sisänivelnastan rustovaurio on ollut ennallaan. Polvessa on edelleen ollut reilu, aiempaa vastaava nestelisä. Ortopedin E-lausunnon 1.11.2022 mukaan vasen polvi on ollut nyt parempi, kävely parempaa ja tuntemuksia polvitaipeessa vähemmän. Vastaanotolla A:n kävely on ollut tavanomaista eikä ontumista ole todettu. Polven koukistus ilman kuormitusta on onnistunut 100 asteeseen ilman oireita ja ojennusvajautta ei ole todettu. A:n hoitava ortopedi on ohjannut A:n vielä kertaalleen leikkausharkintaan polviortopedille kuvantamislöydöksen perusteella. Lausunnossa A:n hoitava ortopedi ottaa kantaa polvesta tehtyjen löydösten tapaturmaperäisyyteen ja katsoo, että kyseessä ovat tuoreet vammat, ei rappeumaperäiset löydökset.
E-lausunnon 2.1.2023 mukaan fysioterapiasta on ollut apua A:n polvioireeseen. Kävely on sujunut aiempaa paremmin, eikä kävellessä ole enää tullut kipua polveen. Myöskään leposärkyä ei ole ollut. Kipua on esiintynyt ylös noustessa ja istumaan mennessä. Paikallaan seisominen on aiheuttanut vasemman polven särkyä, eikä A ole kyennyt työhön, jossa joutuu seisomaan. Vastaanotolla A:n liikkuminen on ollut tavallista eikä selvää ontumista ole ilmennyt. Seistessään A on varannut oikeaan alaraajaan. Vasemmassa polvessa on todettu lievä nestelisä ja selvä turvotus oikeaan polven alueella sekä sisemmän nivelnastan koputusarkuus reisiluun ja sääriluun alueella. A:lle on ollut tulossa vastaanottoaika polviortopedille tammikuun 2023 aikana. E-lausunnon 1.2.2023 mukaan polviortopedi on katsonut, että on perusteltua jatkaa konservatiivisella hoitolinjalla. Polvi on edelleen vaivannut, vasemmalla alaraajalla ei ole kärsinyt kävellä kunnolla eikä sille ole voinut kunnolla varata. Kävellessä tulevasta polven särystä ja vaivasta on A:n oman arvion mukaan ollut jäljellä 65 %. Vastaanotolla A on kävellyt ontumatta, vasemmassa polvessa on ollut noin 10–15 asteen ojennusvajaus ja taivutus on onnistunut 120 asteeseen. A:ta on ohjeistettu jatkamaan kuntoutusta fysioterapeutin ohjeiden mukaisesti. E-lausunnon 1.3.2023 mukaan on todettu, että oireisto on kroonistunut ja vasemman polven rasituksensieto huono. Hoidon tavoitteiksi on asetettu oireiden kanssa pärjääminen ja tarpeen mukaan leikkaushoito tulevaisuudessa nivelrikon takia. Fysioterapia on edelleen ollut jatkumassa, ja A:lle on suositeltu jalkeilla oloa lihaskunnon ylläpitoon kivun sallimissa rajoissa.
E-lausunnon 4.5.2023 mukaan A:lle on 28.4.2023 tehty uusi vasemman polven magneettitutkimus, jossa on nähty nivelkalvon ärsytystilaa ja turvotusta polvinivelessä. Sisänivelkierukan repeämä on edennyt monimuotoiseksi ja polven sisäsivun kantavan nivelpinnan rustopinnat ovat ohentuneet lisää verrattuna 24.10.2022 tehtyyn kuvaukseen. Reisiluun sisänivelnastan kantavan keskialueen takana on nähty lähelle luupintaa yltävien vaurioiden lisäksi laajempaa osittaista ohentumista rustossa ja luureunan alkavaa terävöitymää. Lisäksi reisiluun ulkonivelnastassa on todettu paikallisesti rustonalaista luuturvotusta, vaikka rustopinnat ja ulkonivelkierukka ovat muuten kuvantuneet normaaleina. E-lausunnon 30.6.2023 mukaan polven kipu on pahentunut ja A on käyttänyt kipuun Buranaa ja vatsansuojalääkkeenä Somacia. Vastaanotolla A on liikkunut ontumatta. Polvessa on ollut liikevajetta ja reilu nestelisä ja passiivinen ojennus on aiheuttanut kipua. A:ta on ohjeistettu liikkumaan voinnin mukaan ja käyttämään tarpeen mukaan kipulääkitystä. E-lausunnon 29.8.2023 mukaan A on jatkanut polven kuntoutusta. Polvi ei ole kestänyt pyöräilyä, vaan kipeytyy useaksi päiväksi. Uinti ei ole pahentanut polven tilaa. Kävely on onnistunut välttävästi ja A on ontunut kivun takia, mutta toisaalta, jos A on vähentänyt kävelyä, särky on lisääntynyt useaksi päiväksi. Polvi on ollut turvoksissa ja aristava sekä naksuva. Oireet ovat jatkuneet tapaturmavammasta lähtien. Vastaanotolla kävely on sujunut melko hyvin, lievää ontumista on todettu. Istumasta ylös noustessa A on joutunut ponnistamaan oikealla, terveellä alaraajalla. Vasemmassa polvessa on todettu reilu nestelisä. Polvessa on ollut liikevajetta sekä ojennuksessa että taivutuksessa. Opastettu fysioterapia on ollut jatkumassa, minkä lisäksi A:ta on ohjeistettu käyttämään tarvittaessa oireenmukaista kipulääkitystä. A on lisäksi ohjattu toisen ortopedin vastaanotolle arvioon.
Sairauskertomustekstin 25.9.2023 mukaan A on tullut toisen ortopedin arvioon vasemman polven rasituskipujen jatkumisen ja pahentumisen vuoksi hoitavan ortopedinsä ohjaamana. A on ollut aiemmin saman ortopedin konsultaatiossa 9.1.2023, jolloin on päädytty jatkamaan konservatiivisella hoitolinjalla tavoitteena lihasvoiman ja sitä kautta toimintakyvyn parantaminen. Kivut polven sisänivelraossa ovat jatkuneet ja hiljalleen pahentuneet. Liikkuminen on käynyt hankalammaksi, ja erityisesti loppuojennus on ollut kivulias. A on välttänyt loppuojennusta, mikä on johtanut ojennusvajauksen kehittymiseen. A on joutunut käyttämään kipulääkitystä ja hän on ollut työkyvytön tapaturmasta lähtien. Polvessa on ajoittain ollut turpoilua. Vastaanotolla A on kävellyt lievästi ontuen ja polvessa on ollut 10 asteen ojennusvajaus. Taivutus on onnistunut 120 astetta. Polvi on ollut vakaa. Ortopedin arvion mukaan A:lla todettu vasemman polven sisänivelkierukan takasarven repeämä on syntynyt tapaturman yhteydessä. Polvessa on sisäsivulla paikalliset pinnalliset rustovauriot. Osaltaan taustalla on ollut alkava rappeumakehitys. Tapaturma on todennäköisesti ollut yhteydessä syntyneeseen kierukkarepeämään. Huomioiden polven nykytilanne ja nykyinen oirekuva voidaan katsoa, että vammasta on jäänyt pysyvä haitta, jota vastaava haittaluokka on 2. Polven hoidossa on päätetty pitäytyä konservatiivisella hoitolinjalla. A:lle on aloitettu glukosamiinilääkitys ja arvioitu, että jatkossa voidaan kokeilla myös hyaluronaattipistosta.
E-lausunnossa 20.10.2023 A:n hoitava ortopedi arvioi, että A:lle on jäänyt tapaturmavammasta haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Polvessa on nestelisää ja lähes 20 asteen ojennusvajaus. Kävellessä A ontuu lievästi. A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus. Siinä on lausunnon 12.12.2023 mukaan todettu uutena muutoksena rustovaurioita reisiluun ulommassa nivelnastassa ja keskiurassa. Polvilumpio-reisiluunivelessä on todettu ennallaan olevat rusto-ohenemat. E-lausunnon 5.1.2024 mukaan polven tila on pahentunut. Polvi ei kestä ponnistamista istumasta ylös. Kengän laitto jalkaan on hankalaa, A ei pääse kyykkyyn ja juoksu ja pyöräily eivät onnistu. Vasen polvi on jäykkä. A käyttää yhtä kyynärsauvaa tukena epätasaisella liikkuessa. A:lla on käytössä Arthryl-lääke ja hän käyttää tarpeen mukaan Buranaa. Kipu häiritsee nukkumista. A ei pysty tekemään seisomatyötä. Vastaanotolla A on ontunut kävellessä oikeaa alaraajaa. Kahden jalan kyykkyyn menoa on rajoittanut vasemman polven kipu 60 asteen taivutuksessa. Yhden jalan kyykkyyn A on päässyt vasemmalla 35 asteeseen. Makuulla tutkittaessa vasemmassa polvessa on ollut ojennusvajautta 5–10 astetta ja oikeassa 5 astetta. Vasemmassa polvessa on todettu selvä nestelisä. Oikealla passiivinen taivutus on onnistunut 130 ja vasemmalla 110 astetta. A:n hoitava ortopedi suosittaa haittaluokan nostoa. Toisen ortopedin sairauskertomustekstin 10.1.2024 mukaan ortopedi on arvioinut, että A:n vasemman polven tilanne on vastaanottokäynnin 25.9.2023 jälkeen selkeästi huonontunut. Rasituskivut ovat pahentuneet, polvessa on ajoittain leposärkyä, siihen on kehittynyt liikerajoitusta ja reisilihaksisto on heikentynyt merkittävästi. Tämän perusteella voidaan katsoa, että vammasta jääneen pysyvän haitan haittaluokka on 3.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa antaessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 4.3.2024 mennessä.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:n vasemmassa polvessa on magneettikuvausten perusteella todettavissa etenevä polvinivelen kulumamuutos ja siihen liittyvät nestekertymä, kierukka- ja nivelrustovauriot. Asiassa tulee arvioida, onko tämä tapahtumakehitys saanut alkunsa tapaturmasta 30.6.2022.
Nivelkierukan vaurio voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen. Molemmista käytetään vakiintuneesti sanaa repeämä. Alkuvaiheen magneettikuvauslausunnoista ei voi varmuudella päätellä, oliko aluksi ollut nivelruston repeämä vaiko vain ohenemaa. Kuvauksessa 8.7.2022 mainitaan ohentuma ja railo. Seuraavassa tutkimuksessa 12.8.2022 mainitaan ruston ohenema, mutta ei railoa, ja silti sanotaan löydöksen olevan ennallaan.
Vamman vaikeusastetta arvioidaan muun muassa tapaturmamekanismin, hoitoonhakeutumisviiveen sekä kliinisten ja kuvauslöydösten perusteella. Asiakirjoissa ei ole vahinkoilmoitusta, joten tapaturmamekanismin arviointi perustuu ensimmäiseen lääkärissäkäyntiin neljä päivää vamman jälkeen. Pelkkä kaatuminen polven pettäessä ei todennäköisesti aiheuta rustovaurioita, eikä ilman kiertoliikettä tavanomaisesti aiheudu tapaturmaperäistä kierukkarepeämää. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä polvessa ei ollut nestekertymää eikä ojennusvajausta ja polvi oli vakaa. Kaikki tiedot sopivat lievään vammaan. Kahdessa ensimmäisessä magneettikuvauksessa on todettu sisäkierukan takasarven kompleksi repeämä, kierukan viereinen kysta sekä ruston ohentumaa. Kaikki löydökset sopivat rappeumaperäisiksi. Luuruhjeita kyseisillä kohdilla ei näkynyt.
Polvesta on otettu poikkeuksellisen monta magneettikuvausta. Niiden avulla seurannassa voidaan todeta, että rustovaurioita on jatkossa todettu myös muualla polvinivelessä. Tällainen rustovaurioiden ilmaantuminen muualle kuin alkuperäiselle kipualueelle ei sovi tapaturmaperäiseen vaan pikemminkin rappeumaperäiseen kehitykseen. Nivelkierukan repeämä ei aiheuta muuten terveellä ihmisellä toiselle puolelle tai polvilumpio-reisiluuniveleen nivelrikkoa. Kivioja pitää selvästi todennäköisempänä vaihtoehtona sitä, että vasemmassa polvinivelessä tapaturman 30.6.2022 jälkeen todetut muutokset ovat rappeumaperäisiä.
Vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että A:lla on todettu tapaturman 30.6.2022 jälkeen vasemman polven ruhje- tai venähdysvamma, johon on liittynyt magneettikuvauksessa todettuja sisemmän nivelkierukan ja rustopintojen muutoksia. Kivioja pitää perusteltuna korvata A:n vasemman polven hoitoa ja tutkimusta magneettikuvauksen 12.8.2022 kuulemiskäyntiin saakka. A:n tapauksessa on esitetty kokeneiden lääkärien erilaisia käsityksiä nimenomaan kierukkavauriosta. Pääsääntöisesti kompleksinen kierukkarepeämä on rappeumaperäinen. Kun tieto yhdistetään peräkkäisissä magneettikuvissa todettuihin lisääntyviin rappeumamuutoksiin ja lievähköön vammamekanismiin, on todennäköisin vaihtoehto alkava nivelrikko polvessa, johon on aiheutunut kaatumisen seurauksena ruhjevamma. Tällä perusteella Kivioja katsoo, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman 30.6.2022 seurauksena pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys A:n vasemman polven tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta matkavakuutuksen perusteella sekä siitä, tuleeko A:lle maksaa tapaturman 30.6.2022 perusteella pysyvän haitan korvaus.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 1.9.2021–31.8.2022 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 7.1.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 7.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta. (…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Matkavakuutukseen ja yksityistapaturmavakuutukseen sisältyy rajoitusehto, jonka mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta.
A:lle sattui 30.6.2022 tapaturma, kun hän kaatui kassien kanssa junan laiturilla ja löi kaatuessaan vasemman polvensa maahan. A hakeutui polven kivun vuoksi lääkärin vastaanotolle 4.7.2022. Tuolloin todettiin, että A:n liikkuminen oli tavallista. Vasemman polven sisemmässä nivelraossa todettiin arkuutta. Polvi oli vakaa, eikä nestelisää tai ojennusvajausta todettu. Magneettitutkimuksessa 8.7.2022 todettiin sisemmän nivelkierukan takasarven repeämä ja rustovaurioita reisiluun sisänivelnastan alueella. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n vasemman polven oireilu on ajan kuluessa pahentunut. Polvessa on kipua, turvotusta ja liikevajetta. Rustovauriot ovat seurannassa edenneet ja vaurioita on kehittynyt myös muualle polviniveleen kuin alkuperäiselle kipualueelle.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vasempaan polveen on 30.6.2022 sattuneessa tapaturmassa kohdistunut esitetyn selvityksen perusteella suora isku, mutta ei kiertoa tai vääntöä. Polven oireet ovat olleet alkuvaiheessa lievään vammaan sopivat ja vaikeutuneet vähitellen, mikä on tapaturmavammoille epätyypillistä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n polvessa todetut löydökset eli monimuotoinen sisänivelkierukan repeämä ja sisäsivun rustovauriot sopivat olemaan rappeumaperäisiä, minkä lisäksi sairauskehitykseen viittaa se, että vauriot ovat seurantamagneettitutkimuksissa edenneet ja rustovaurioita on ilmaantunut myös muualle kuin alkuperäiseen kipukohtaan. Asiassa esitetty lääketieteellinen ja muu selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto kokonaisuutena huomioon ottaen Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasemmassa polvessa tapaturman 30.6.2022 jälkeen todetut sisänivelkierukan repeämä ja rustovauriot ovat todennäköisimmin rappeumaperäisiä. Syy-yhteys tapaturman 30.6.2022 ja polven nykyoireilun välillä jää osoittamatta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov