Tapahtumatiedot

Asiakas (jäljempänä A) haki 15.11.2022 muun muassa hoitokuluturvan sisältävää sairausvakuutusta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa hän ilmoitti pituudekseen 181 senttimetriä ja painokseen 120 kilogrammaa sekä painoindeksiksi (BMI) 36,6. Vakuutus myönnettiin A:n 15.11.2022 allekirjoittaman terveysselvityksen perusteella siten, että turvat sisälsivät kohonnutta verenpainetta ja verenpainelääkitystä sekä astmaa ja sen kaltaisia oireita koskevat yksilölliset rajoitusehdot.

A haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta napatyräleikkaukseen. 20.12.2022 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:n painoindeksi oli 43.2.

Tämän jälkeen vakuutusyhtiö lähetti A:lle 12.1.2023 lisäselvityspyynnön, jossa tiedusteltiin, mikä oli A:n pituus ja paino vakuutuksen hakuhetkellä 15.11.2022. A vastasi lisäselvityspyyntöön 31.1.2023 verkkoviestillä ”181 cm, 130 kg”.

Vakuutusyhtiö katsoi 7.2.2023 antamallaan korvauspäätöksellä, että A:n terveysselvityksessä antamat tiedot olivat virheelliset. A:n olisi pitänyt ilmoittaa terveysselvityksellä painokseen 130 kilogrammaa eikä 120 kilogrammaa. Vakuutusyhtiön mukaan, jos hakemushetken painoindeksi oli 37,1 tai sen yli, ei sairauskuluvakuutusta myönnetä lainkaan painoindeksin takia. Näin ollen A:lle ei olisi myönnetty vakuutusta, jos oikeat tiedot olisi ilmoitettu terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiö ilmoitti irtisanovansa terveysvakuutuksen kaikki turvat päättymään 8.3.2023 A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Vakuutusyhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa, minkä vuoksi myöskään napatyrästä aiheutuvia hoitokuluja ei voitu maksaa.

A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä katsoen, että hän oli antanut terveysselvityksessä oikeat tiedot. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut ratkaisussaan päätöksien muuttamista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. A vaatii, että napatyrästä aiheutuvat hoitokulut korvataan täysimääräisesti. A katsoo, että vakuutusyhtiö ei voi irtisanoa vakuutusta esittämillään perusteilla. 

A on ilmoittanut oikeat tiedot vakuutusta hakiessaan. A:n pituus on ollut 181 senttimetriä ja hänen painonsa noin 120 kilogrammaa. Hänellä ei ole ollut syytä antaa virheellisiä tietoja, mikä ilmenee jo siitä, että hän on antanut tietoja, joiden perusteella vakuutus myönnettiin yksiköllisin rajoituksin.

Marraskuussa 2022 A:n paino on vaihdellut 119–121 kilogramman välillä. Tämän jälkeen oli joulunaika, ja A:n elämäntilanteen vuoksi hän oli pääasiassa kotona tekemättä juurikaan mitään. Tuolloin A työskenteli vain tietokoneella, kun taas tyypillisesti A työskentelee ulkona työmaalla tehden pitkiä päiviä. A söi tänä aikana runsaasti jo joulunajan takia. Paino nousi useamman kilon ja paino lähenteli 130 kilogrammaa.

A:lle on normaalia, että hänen painonsa vaihtelee ja muutokset voivat olla nopeita. Tämä johtuu siitä, että A:n työ on kausiluontoista, se sisältää erilaisia rakennustöitä ja ulkotyöt painottuvat lumettomaan aikaan. Talvisin työt koostuvat lähinnä sisällä tehtävistä kirjallisista töistä. Paino vaihtelee usein vuodenaikojen mukaisesti. Nyt painon nousemiseen on vaikuttanut myös A:n raskas elämäntilanne.

Saadessaan vakuutusyhtiön lisäselvityspyynnön A on ajatellut vain sen hetkistä tilannettaan. Hän on tämän vuoksi 31.1.2023 ilmoittanut painokseen 130 kilogrammaa, mikä on vastannut hänen painoaan tammikuun 2023 lopussa. Tämä oli huolimattomuuteen perustuva virhe.

Napatyrän hoidon osalta A toteaa, että hän meni vakuutusyhtiön kehotuksesta yksityiselle lääkäriasemalle, sillä hänelle kerrottiin vakuutuksen korvaavan kulut. Vakuutusyhtiö kuitenkin hylkäsi maksusitoumuksen. A:n mukaan vakuutusyhtiön toiminta on aiheuttanut hänelle ylimääräisiä kuluja. Ilman vakuutusyhtiön ohjeistusta A olisi käyttänyt julkisia palveluja.

A katsoo, että hän ei ole antanut vääriä tai puutteellisia tietoja vakuutusta hakiessaan, eikä vakuutusyhtiöllä ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta tai jättää myöntämättä maksusitoumusta napatyräleikkaukseen. A ei ollut tietoinen painoindeksiä koskevasta edellytyksestä, eikä hän tästä syystä olisi edes osannut antaa tarkoituksellisesti vääriä tietoja vakuutuksen saamiseksi. A vastasi 31.1.2023 virheellisesti painoa koskevaan kysymykseen väärinymmärryksen vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa sekä viittaa yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun. Huomionarvoista on, että terveysselvityksen ja E-lääkärinlausunnon 20.12.2022 on vain reilu kuukausi. Painon lisäys olisi ollut reilussa kuukaudessa terveysselvityksessä annettuun painoon nähden 21,6 kilogrammaa ja myös myöhemmin täsmennettyyn painoon nähden 11,6 kilogrammaa.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutus perustuu vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön väliseen luottamukselliseen suhteeseen. Henkilövakuutuksen myöntäminen edellyttää, että vakuutuksenottaja antaa vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiölle oma-aloitteisesti oikeat ja riittävät vastaukset yhtiön esittämiin vakuutuksenottajan terveydentilaa koskeviin kysymyksiin.

Vakuutusyhtiö on 12.1.2023 lähettämässään verkkoviestillä tiedustellut A:lta muun ohessa: ”Tarkentaisitko, mikä oli pituutesi ja painosi vakuutuksen hakuhetkellä 15.11.2022?”. A ilmoitti 31.1.2023, että hänen painonsa oli ollut 130 kilogrammaa. Vakuutusyhtiön mukaan kysymys oli yksiselitteinen, eikä sitä ole voinut ymmärtää niin, että kyse olisi ollut painosta vastaushetkellä. Ottaen lisäksi huomioon, että lääkärin 20.12.2022 toteama painoindeksi (BMI) 43.2 on pituuteen (181 senttimetriä) suhteutettuna 141,6 kilogrammaa, myös A:n 31.1.2023 antamassa lisäselvityksessä ilmoittama paino on mahdollisesti liian alhainen.

Lisäksi toisin kuin A esittää, vakuutusyhtiö ei ole missään vaiheessa antanut ymmärtää, että yhtiö myöntäisi maksusitoumuksen napatyrän hoitokuluihin.

Selvitykset

1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys

Terveysselvityksellä on kysytty muun muassa seuraavia tietoja: ”Kuinka pitkä vakuutettava on?”, ”Paljonko vakuutettava painaa?” ja ”Painoindeksi”.

A on ilmoittanut 15.11.2022 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä pituudekseen 181 senttimetriä sekä painokseen 120 kilogrammaa.  Painoindeksiksi hän on ilmoittanut 36,6.

A on vastannut myöntävästi verenpainelääkitystä ja kohonnutta verenpainetta sekä astmaa koskeviin kysymyksiin.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskeva 20.12.2022 päivätty E-lääkärinlausunto sekä napatyräleikkauksen 1.9.2023 toimenpidekertomus.

Gastroenterologisen kirurgian erikoislääkärin laatiman E-lääkärinlausunnon 20.12.2022 mukaan A:lla hakeutui vastaanotolle napatyrän vuoksi. Oikealta oli leikattu nivustyrä 90-luvulla. Esitietojen mukaan A:lla oli graavi obesiteetti ja painoindeksi oli 43,2. A:lle haettiin maksusitoumusta napatyrän verkkokorjaukseen. Painon suhteen tavoitteeksi asetettiin 113 kilogrammaa ennen leikkausta (painoindeksi alle 35).

Napatyräleikkauksen toimenpidekertomuksen 1.9.2023 mukaan A oli saanut painoa putoamaan väliajalla niin, että nyt paino oli 121 kilogrammaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt terveysselvitystä 15.11.2022 täyttäessään tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, ja siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 17 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.

Lain 17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 24 §:n 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Terveysselvityksellä on kysytty, kuinka pitkä vakuutettu on ja kuinka paljon vakuutettu painaa. Lisäksi on kysytty painoindeksiä. A on 15.11.2022 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä ilmoittanut pituudekseen 181 senttimetriä, painokseen 120 kilogrammaa sekä painoindeksikseen 36,6. Toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan 20.12.2022 E-lääkärinlausunnossa A:n painoindeksiksi on kirjattu 43,2, mikä tarkoittaisi, että hänen painonsa olisi ollut tuolloin noin 141 kilogrammaa. Ennen 1.9.2023 tehtyä napatyräleikkausta A:n painoksi on todettu 121 kilogrammaa.

Vakuutusyhtiö on 20.12.2022 E-lääkärinlausunnon saatuaan lähettänyt A:lle 12.1.2023 lisäselvityspyynnön, jossa on muun ohella tiedusteltu hänen pituuttaan ja painoaan terveysselvityksen allekirjoitushetkellä. Lisäselvityspyyntö oli muotoiltu seuraavasti: ”Terveysselvityksellä 15.11.2022 olit kertonut pituudeksi 181 senttimetriä ja painoksi 120 kiloa eli BMI olisi 36.6. Tarkentaisitko, mikä oli pituutesi ja painosi vakuutuksesi hakuhetkellä 15.11.2022? Kysymme näitä tietoja varmistaaksemme, olisiko näistä tullut ilmoittaa 15.11.2022 täyttämälläsi terveysselvityksellä.” A on lähettänyt 31.1.2023 vastauksen ”181 cm, 130 kg”.

A on valituksellaan kertonut, että hän vastasi lisäselvityspyyntöön 31.1.2023 sen hetkisen painonsa perusteella. A:n mukaan hänen painonsa oli marraskuussa 2022 119–121 kilogrammaa, eikä A ole antanut vääriä tietoja terveysselvitystä 15.11.2022 täyttäessään. A on kertonut, että hänen painonsa nousi tämän jälkeen useamman kilon hänen elämäntilanteeseensa liittyvien seikkojen vuoksi. A:n mukaan hänen painonsa vaihtelee usein vuodenaikojen mukaisesti. A:n mukaan hänen tyypillinen painonsa on 120 kilogrammaa, eikä hän ollut huomannut painonsa nousseen merkittävästi ennen kuin vasta 20.12.2022 lääkärikäynnin yhteydessä, kun painoa käsiteltiin tarkemmin.

Terveysselvityksen kysymykset pituudesta, painosta ja painoindeksistä ovat selkeät siltä osin, että niissä on tarkoitettu terveysselvityksen täyttämishetken tietoja. Terveysselvityksellä ei ole nimenomaisesti edellytetty, että vakuutetun tulisi mitata pituutensa ja punnita itsensä vastatakseen kysymyksiin riittävällä tarkkuudella. Tämä huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että terveysselvitystä normaalilla huolellisuudella täyttävä vakuutuksen hakija voi vastata painoa koskevaan kysymykseen ilmoittamalla oman arvionsa sen hetkisestä painostaan käymättä vaa’alla. 

Asiassa ei ole esitetty muuta selvitystä A:n painosta terveysselvityksen allekirjoittamisajankohtana kuin A:n omat arviot. E-lääkärinlausunnossa 20.12.2022 A:n painoindeksin on todettu nousseen sinänsä selvästi terveysselvityksellä ilmoitettuun nähden, mutta Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan pelkästään tällä perusteella ei voida arvioida, että A olisi vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta antanut virheellisiä tietoja painostaan 15.11.2022. Vakuutuslautakunta pitää riittävästi selvitettynä, että A:n paino on voinut vaihdella, ja painon muutokset eivät välttämättä ole olleet nopeasti havaittavissa. A:n mukaan hänen tyypillinen painonsa on noin 120 kilogrammaa. Vakuutuslautakunta arvioi, että toimitetun selvitysten perusteella ei ole syytä epäillä tämän tiedon luotettavuutta huomioiden, että 1.9.2023 toimenpidekertomukseen A:n painoksi on kirjattu 121 kilogrammaa, mikä on lähellä A:n terveysselvityksellä ilmoittamaa painoa. A on 31.1.2023 ilmoittanut painokseen 130 kilogrammaa, millä hän on myöhemmin kertonut tarkoittaneensa tammikuun 2023 painoa, vaikka lisäselvityspyynnössä 12.1.2023 on nimenomaisesti selvästi tiedusteltu vakuutuksen hakuhetken 15.11.2022 painoa. Vakuutusyhtiö ei ole kuitenkaan pyytänyt tai edellyttänyt A:lta tarkempaa selvitystä hänen painostaan tai terveydentilastaan ennen vakuutuksen myöntämistä, vaikka A:n 15.11.2022 terveysselvityksessä ilmoittama painoindeksi oli jo tuolloin 36,6, mikä oli lähellä sitä painoindeksirajaa, jonka jälkeen vakuutusyhtiö ei olisi oman ilmoituksensa mukaan enää myöntänyt vakuutusta. Terveysselvityksessä ei ole myöskään edellytetty tarkan ajankohtaisen painon punnitsemista.

Edellä esitetyt seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa ei ole tullut riittävästi osoitetuksi, että A olisi vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta antanut vääriä tai puutteellisia tietoja painostaan terveysselvityksen allekirjoitushetkellä 15.11.2022. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole vakuutushakemusta allekirjoittaessaan 15.11.2022 laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov