Tapahtumatiedot

Asiakkaan koiralle tehtiin sektio 29.10.2020. Koira oli käynyt eläinlääkärillä 26.10.2020 kontrollikäynnillä ja röntgentutkimuksessa pennun koon selvittämiseksi. Astutuksesta oli tuolloin kulunut 63 vuorokautta. Merkkejä synnytyksestä ei tuolloin ollut eikä koiran nisissä ollut maitoa. Eläinlääkärin kirjaamien tietojen mukaan synnytyksen normaalissa käynnistymisessä saattoi olla hankaluuksia, koska koira odotti vain yhtä pentua. Koska koiralla ei ollut vielä maitoa nisissään, keisarileikkaus ei ollut ajankohtainen. Eläinlääkäri oli selvittänyt lääkitystä maidontuotannon tehostamiseen, mutta sitä ei kannattanut aloittaa ennen kuin synnytys oli käynnistynyt tai koira sektioitu. Eläinlääkärin mukaan oli todennäköistä, että koiran synnytys ei käynnisty normaalisti. Röntgenkuvan perusteella pentu mahtuisi tulemaan ulos, mutta maidontuotannon turvaamiseksi oli hyvä odottaa vielä muutama päivä. Pentu oli ollut ultraäänitutkimuksen perusteella hyvävointinen. 

Eläinlääkärikäynnillä 29.10.2020 todettiin, että tiineys oli kestänyt 66 vuorokautta. Maitoa tuli nisistä hyvin pieni määrä. Koira oli yleisvoinniltaan virkeä. Eläinlääkärin kirjaamien tietojen mukaan omistajan kanssa yhteisellä päätöksellä päädyttiin sektioon, koska yksi pentu ei välttämättä riitä käynnistämään synnytystä ja synnytys ei ollut vielä näillä vuorokausilla käynnistynyt. Koiran sektio sujui suunnitellusti. 

Asiakas haki korvausta sektiokuluista koiran eläinvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi, että eläinlääkärin potilaskertomuksen perusteella kyseessä ei ollut dystokia tai synnytysvaikeus, joten vakuutusehtojen edellytykset korvauksen saamiselle eivät täyttyneet. 

Asiakas toimitti vakuutusyhtiölle koiraa 29.10.2020 hoitaneen eläinlääkärin lisäselvityksen. Eläinlääkärin lisäselvityksen mukaan koiralle oli tehty muutama päivä aiemmin tiineysröntgen, jolloin eläinlääkäri oli arvioinut pennun olevan suurikokoinen eikä pentu ehkä mahtuisi syntymään luonnollista reittiä. Eläinlääkäri totesi, että käynnin 26.10.2020 jälkeen sektion suorittamista oli yritetty viivästyttää ja oli odotettu, että synnytys käynnistyisi itsestään, mutta näin ei ollut tapahtunut. Eläinlääkäri totesi, että tutkimusten mukaan yksittäinen pentu ei useinkaan riitä käynnistämään luonnollista synnytystä ja synnytysvaikeuksien riski on huomattava. Eläinlääkäri piti todennäköisenä, että pentu ei olisi mahtunut enää syntymään normaalisti, sillä pentuja oli ollut vain yksi ja emä oli kantanut vähän yli. Eläinlääkärin mukaan sektioon päädyttiin emän ja pennun turvallisuuden takaamiseksi, sillä emällä ei ollut merkkejä synnytyksen käynnistymisestä. Pelkkä synnytyksen lääkkeellinen hoitaminen ei tullut kyseeseen, koska emä ei ollut alkanut itse synnyttää. Eläinlääkärin lisäselvityksen mukaan ei ollut enää turvallista odottaa synnytyksen käynnistymistä, vaan sektio päädyttiin suorittamaan päiväsaikaan eikä esimerkiksi yöaikaan päivystyksessä, kun riskit ovat jo suuremmat.

Vakuutusyhtiö teki edelleen kielteisen päätöksen vedoten vakuutusehtoihin, joiden mukaan keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. Vakuutus ei korvaa ennaltaehkäisevää hoitoa. Vakuutusyhtiö totesi, että koiralla ei ollut todettu synnytyskomplikaatioita tai dystokiaa. Emän ja pennun vointi oli ollut hyvä ja synnytys ei ollut vielä käynnistynyt. Tiineysvuorokausia koiralla oli 66, mutta normaali tiineyden kesto on 57–72 vuorokautta, joten tiineys ei ollut vielä yliaikainen. Vakuutusyhtiö katsoi, että keisarileikkaus oli tehty varmuuden vuoksi eli ennaltaehkäisevästi.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas hakee korvausta sektiosta syntyneistä eläinlääkärikuluista. Koiran sektio tehtiin, koska synnytys ei ollut käynnistynyt itsekseen ja koira odotti vain yhtä pentua. Tilannetta seurattiin eläinlääkärillä. Ultraäänitutkimuksessa arvioitiin pennun olevan mahdollisesti jo sen verran isokokoinen, ettei se mahtuisi syntymään normaalisti, joten eläinlääkärin suosituksesta päädyttiin sektioon. Asiakas katsoo eläinlääkärin osanneen arvioida tilanteen, eikä turhaan suosittele leikkausta.

Asiakas on toimittanut selvityksen myös eläinlääkärikäynniltä 20.10.2020, jolloin oli tehty tiineysröntgen. Eläinlääkärin käyntikertomuksen mukaan vatsassa oli havaittu yksi pentu. Käyntikertomuksen mukaan yhden pennun tiineyksissä voi tulla ongelmaa joko synnytyksen käynnistymisessä tai että pentu kasvaa liian isoksi. 

Vakuutusyhtiö toteaa, että korvaushakemus on hylätty sen vuoksi, että eläinlääkärin käyntikertomuksesta tai eläinlääkärin lisälausunnosta saatujen tietojen mukaan koiralla ei ole todettu synnytyskomplikaatiota tai dystokiaa, joten ehdot korvauksen maksamiseksi eivät ole täyttyneet. Emän ja pennun vointi on ollut hyvä. Synnytys ei ollut vielä käynnistynyt. Koiralla oli tiineysvuorokausia 66, mutta normaali tiineyden kesto on 57–72 vuorokautta, joten tiineys ei ollut vielä yliaikainen. Keisarileikkaus on tehty varmuuden vuoksi eli ennaltaehkäisevästi.

Sopimusehdot

Koiravakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan A.7 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A.7.1 (Hoitokuluvakuutus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja). 
[…]

Alakohdan A.7.2 (Erityismääräykset) kohdan a) (Synnytyskomplikaatiot ja keisarileikkaus) mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan A.11 (Rajoituksia) alakohdan A.11.2 (Yleiset rajoitukset) mukaan vakuutus ei korvaa:

• ennaltaehkäisevää hoitoa, yksilön omaa plasma-, seerumi- tai kantasolusiirrettä, akupunktiohoitoa, kiropraktista hoitoa, paineaaltohoitoa, lämpökamerakuvausta, laserhoitoa tai muuta vaihtoehtoista hoitomuotoa. 
• […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys koiran sektiokulujen korvaamisesta koiran eläinvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, ettei koiralla ole todettu synnytyskomplikaatiota tai dystokiaa, jolla tarkoitetaan Lääketieteen termit -teoksen (2021, Kustannus Oy Duodecim) mukaan synnytyshäiriötä tai vaikeaa synnytystä. Vakuutusyhtiö on katsonut myös, että sektiossa on ollut kyse ennalta ehkäisevästä hoidosta.

FINE kiinnittää huomiota siihen, että vakuutusehtojen sanamuodon mukaan edellytyksenä keisarileikkauksen korvattavuudelle on joko se, ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai se, ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. FINE toteaa lisäksi, että vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, mitä tarkoitetaan tavanomaisella hoidolla. 

FINE toteaa, että koiraa 29.10.2020 hoitaneen eläinlääkärin lisäselvityksen mukaan edellisen, 26.10.2020 olleen, eläinlääkärikäynnin jälkeen sektion suorittamista oli yritetty viivästyttää ja oli odotettu, että synnytys käynnistyisi itsestään. Eläinlääkäri oli pitänyt todennäköisenä, että pentu ei mahtuisi enää syntymään normaalisti. Eläinlääkäri on pitänyt tiineyttä jo vähän yliaikaisena. Lääkkeellinen hoito ei tullut kyseeseen, koska emä ei ollut alkanut itse synnyttämään. Eläinlääkärin kirjaamien tietojen mukaan ei ollut enää turvallista odottaa synnytyksen käynnistymistä. 

FINE katsoo, että koiran hoidosta käytettävissä olleiden selvitysten perusteella tapauksessa oli jääty odottamaan synnytyksen käynnistymistä itsekseen, kunnes odottamista ei enää pidetty turvallisena. FINE katsoo, ettei sektiota tällöin voida enää pitää vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaisena ennalta ehkäisevänä hoitona.

Selvitysten mukaan lääkkeellinen hoito ei tullut kyseeseen, koska synnytys ei ollut käynnistynyt. FINE toteaa lisäksi, että jo eläinlääkärikäynnin 26.10.2020 käyntikertomukseen on merkitty diagnoosiksi käynnistymätön synnytys. Koiraa tuolloin hoitanut eläinlääkäri on ollut eri henkilö kuin 29.10.2020 koiraa hoitaneet kaksi muuta eläinlääkäriä. 

FINE toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole esittänyt selvitystä siitä, millaista muuta tavanomaista hoitoa koiralle olisi ollut tässä tilanteessa mahdollista antaa. Näin ollen FINE katsoo, että tässä tapauksessa narttu ei ollut pystynyt vakuutusehtojen mukaisesti synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. 

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan koiran keisarileikkauksesta aiheutuneet eläinlääkärikulut vakuutusehtojen mukaisesti.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Salo