Tapahtumatiedot
A (s. 1973) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan vakavan sairauden varalta. Vakuutuksesta maksetaan vakavan sairauden kertakorvaus, jos vakuutetulla todetaan vakuutusturvan voimassa ollessa vakuutusehdoissa määritelty sairaus tai hänelle suoritetaan vakuutusehdoissa mainittu toimenpide. Korvaukseen oikeuttaa muun muassa sydäninfarkti.
A haki 20.2.2023 vakavan sairauden korvausta sydäninfarktin perusteella. Vahinkoilmoituksen mukaan diagnoosi oli tehty 25.1.2023.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 23.5.2023. Yhtiö viittasi A:ta koskeviin hoitokertomuksiin, joiden mukaan A:lla oli 25.1.2023 todettu EKG-tutkimuksessa uusina löydöksinä sydämen haarakatkos (RBBB) ja hyvin marginaalinen lyhyt TnT-nousu. Tilanne oli tulkittu kliinisesti sydäninfarktiksi ilman ST-tason nousua. Tehdyssä sydämen ultraäänitutkimuksessa löydös oli ollut normaali. Sydämessä ei ollut todettu supistelun tai muita häiriöitä. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa oli todettu lievä alkava sepelvaltimotauti, mutta ei merkittävää ahtaumaa. Vakuutusehtojen mukaan sydäninfarkti korvataan silloin, kun kyseessä on hapenpuutteesta johtuva sydänlihaksen tuhoutuminen, johon liittyvät kaikki seuraavat akuutin myokardiaalisen infarktin tunnusmerkit: tyypilliset kliiniset oireet (esimerkiksi luonteenomainen rintakipu), uudet luonteenomaiset muutokset elektrokardiografiassa (EKG) ja sydänentsyymien luonteenomainen nousu tai plasman troponiinitasojen nousu vähintään ehdoissa määritellylle tasolle (troponiini T > 200 ng/l, troponiini I > 500 ng/l). Yhtiö katsoi, ettei A:lla ollut todettu vakuutusehdoissa korvattavaksi määriteltyä sydäninfarktia, eikä haettua korvausta siten voitu maksaa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Korvaushakemus sydäninfarktista on hylätty liian alhaisen TnT-nousun vuoksi. Vakuutussopimusta tehtäessä tällaisesta korvausedellytyksestä ei kerrottu mitään. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen vakavan sairauden kertakorvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Korvattavan sydäninfarktin määritelmän osalta yhtiö toistaa päätöksessään esitetyn ja katsoo edelleen, ettei A:lla ole todettu vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavaa sydäninfarktia, eikä myöskään yleisen lääketieteellisen määritelmän mukaista sydäninfarktia. A:n sydänlihas ei ole tuhoutunut. Uutena sydänfilmimuutoksena on todettu hoitoa vaatimaton haarakatkos. Sydänperäisten merkkiaineiden nousu on ollut hyvin matala.
Vakuutusyhtiö on 31.12.2021 antanut vakuutuksenottajana olevalle yritykselle tarjouksen, jossa jo aiemmin alkaneeseen vakuutussopimukseen tarjottiin liitettäväksi vakavan sairauden turvaa. Tarjouksen liitteenä vakuutuksenottajalle on toimitettu vakuutuksen tuoteseloste ja vakuutusehdot. A on yrityksen edustajana hyväksynyt tarjouksen sähköisellä allekirjoituksellaan 3.1.2022 ja vahvistanut samalla saaneensa tuoteselosteen ja vakuutusehdot. Tuoteselosteessa todetaan sydäninfarktin korvattavuudesta, että vakavan sairauden turvasta korvataan pysyvä sydänlihaksen tuhoutuminen. Diagnoosin on perustuttava tyypillisiin rintakipuoireisiin, uusiin sydänfilmimuutoksiin ja sydänperäisten merkkiaineiden nousuun. Akuutteja sydämen oireyhtymiä, esimerkiksi sydänlihastulehdusta, ei korvata. Yhtiö katsoo täyttäneensä vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa antamalla vakuutuksenottajalle vakuutuksen tuoteselosteen ja vakuutusehdot.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.1.–21.2.2023.
Hoitoaikaa 25.–27.1.2023 koskevan loppuarvion 27.1.2023 mukaan A:lla on käytössään Rosuvastatin-lääkitys veren kohonneiden kolesterolitasojen nousuun ja hän on vuonna 2007 sairastanut keuhkoembolian, jonka jälkeen on kertaalleen tehty hyytymistutkimukset. A:lla on sukurasite sepelvaltimotaudille. A on 25.1.2023 ollut pelaamassa padelia, kun hänelle on tullut pistävä rintakipu, joka on jatkunut myös levossa. Aikaisemmin vastaavaa oiretta ei ole ollut ainakaan yhtä voimakkaana. EKG-tutkimuksessa on todettu sydämen oikea haarakatkos (RBBB), jota ei ole aiemmassa, vuonna 2016 tehdyssä tutkimuksessa todettu. Liikehäiriöitä ei ole todettu. Lisäksi on todettu pieni TnT-päästö (enimmillään 22), joka on kääntynyt seuraavana aamuna laskuun. A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu sepelvaltimon ahtaumaa. Tilannetta on lähtenyt hoitamaan akuuttina koronaarisyndroomana eli sepelvaltimotautikohtauksena. A:lle on määrätty vuoden ajaksi Brilique-lääkitys ja pysyväksi lääkitykseksi Primaspan. Diagnoosiksi loppuarvioon on merkitty I21.40, sydäninfarkti ilman ST-nousua/UAP, ei osoitettavaa sepelvaltimon ahtaumaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus kertakorvaukseen vakavan sairauden turvasta sydäninfarktin perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakavan sairauden turvan ehtojen (voimassa 1.10.2021 alkaen) kohdan 19 (Yleiset määräykset) mukaan (…) vakuutetulle maksetaan vakavan sairauden turvan kertakorvaus, jos hänellä vakuutusturvan voimassa ollessa todennetaan näissä vakuutusehdoissa määritelty sairaus tai suoritetaan näissä vakuutusehdoissa mainittu toimenpide. (…)
Ehtojen kohdan 20.3 (Sydäninfarkti) mukaan korvataan hapenpuutteesta johtuva sydänlihaksen tuhoutuminen, johon liittyvät kaikki seuraavat akuutin myokardiaalisen infarktin tunnusmerkit:
- Tyypilliset kliiniset oireet (esimerkiksi luonteenomainen rintakipu)
- Uudet luonteenomaiset muutokset elektrokardiografiassa (EKG)
- Sydänentsyymien luonteenomainen nousu tai plasman troponiinitasojen vähintään seuraaville tasoille:
- Troponiini T >200 ng/L (0,2 ng/ml tai 0,2 ug/L)
- Troponiini I > 500 ng/L 0,5 ng/ml tai 0,5 ug/L)
Jotta korvaus on mahdollinen, edellä olevaan perustuen ja muun mahdollisen objektiivisen näytön perusteella kyseessä on oltava varma akuutti myokardiaalinen infarkti. Edellä oleva määritelmä ei kata seuraavia:
- Muut akuutit sydämen oireyhtymät (esim. sydänlihaksen tulehdus)
- Angina (rintakipu- tms. oireisto) ilman myokardiaalista infarktia
- Varhaisella liuotushoidolla tai pallolaajennuksella hoidetut uhkaavat sydäninfarktit, joista ei aiheudu pysyvää sydänlihaskuoliota.
Asian arviointi
1. Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
A:n vakavan sairauden turva on vapaaehtoinen vakuutus, josta korvattavat vakuutustapahtumat määräytyvät vakuutussopimuksen ehtojen mukaan. Kertakorvaukseen oikeuttavalla sydäninfarktilla tarkoitetaan hapenpuutteesta johtuvaa sydänlihaksen tuhoutumista, joka täyttää kaikki vakuutusehdoissa mainitut akuutin myokardiaalisen infarktin tunnusmerkit.
Sepelvaltimotautikohtausta koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 23.3.2022) mukaan sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oirekuvia nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. Niihin luetaan epästabiili angina pectoris (UAP), sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI) ja ST-nousuinfarkti (STEMI). Jos ahtauma tai hyytymä tukkii suonen vain osittain tai liukenee nopeasti, solutuhoa ei välttämättä kehity. Tällöin kyseessä on epästabiili angina pectoris (UAP). Jos sepelvaltimotukos johtaa sydänlihassolujen tuhoutumiseen, kyseessä on sydäninfarkti (NSTEMI tai STEMI).
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lla ole todettu sepelvaltimotukosta eikä sydänlihaksen tuhoutumista. Kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen mukaisesta sydäninfarktista. A:lla on todettu sepelvaltimotauti ja siihen liittyvä kohtaus. Vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
2. Vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetut tiedot
A on esittänyt valituksessaan, ettei hänelle ole annettu ennen vakuutussopimuksen tekemistä tietoa sydäninfarktin korvausedellytyksistä. A on viitannut erityisesti vakuutusehtojen mukaiseen edellytykseen koskien TnT-nousua.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslaissa ei tarkemmin säädetä siitä, millä tavalla lain edellyttämät tiedot tulee vakuutuksen hakijalle antaa. Lainkohta nykyisessä muodossaan tuli voimaan 1.10.2018. Sen esitöiden mukaan tiedonantovelvollisuuden keskeinen sisältö on sinänsä ennallaan (HE 172/2017 vp, s. 201). Lain alkuperäisten esitöiden mukaan tiedonantovelvollisuuden täyttämistapa riippuu vakuutuksen laadusta ja vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Tällaisena kirjallisena materiaalina on pidetty tavanomaisesti esimerkiksi vakuutuksen tuoteselostetta. (HE 114/1993 vp, s. 26.)
Lain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on 31.12.2021 tehnyt vakuutuksenottajana olevalle yritykselle tarjouksen henkilövakuutussopimuksen muuttamisesta. Aiempaan vakuutussopimukseen on tässä yhteydessä tarjottu liitettäväksi kiinteäsummainen vakavan sairauden vakuutus, jossa vakuutettuna on A. Tarjouksen yhteydessä vakuutuksenottajalle on annettu tuoteseloste ja vakuutusehdot. A on vakuutuksenottajan edustajana vahvistanut hyväksyvänsä vakuutustarjouksen ja saaneensa tuoteselosteen ja vakuutusehdot.
Vakuutuksen tuoteselosteen sivulla 4 kerrotaan, että sydäninfarktina korvataan pysyvä sydänlihaksen tuhoutuminen. Diagnoosin on perustuttava tyypillisiin rintakipuoireisiin, uusiin sydänfilmimuutoksiin ja sydänperäisten merkkiaineiden nousuun.
Vakuutuslautakunta viittaa edellä A:n sairauden laadusta todettuun. A:lla ei ole todettu pysyvää sydänlihaksen tuhoutumista. Lautakunta toteaa, ettei A:lle ole voinut vakuutuksen tuoteselosteella annettujen tietojen perusteella syntyä sellaista käsitystä, että nyt todetun kaltainen tila oikeuttaisi vakavan sairauden kertakorvaukseen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa korvausta myöskään ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettujen tietojen perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov