Tapahtumatiedot
A (s. 1981) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa. Vahinkoilmoituksen 17.8.2022 mukaan A oli kiipeilemässä seikkailupuistossa 18.6.2022. Kiipeilytilanteessa radalla oli heiluvia askeleita ja A:n jalat erkanivat kauaksi toisistaan. Oikeaan nivuseen tuli kipua, joka vaivasi edelleen tietyissä liikeradoissa. A täydensi vahinkoilmoitustaan 15.12.2022 lisäten, että kiipeilyn yhteydessä A varasi kädelle ja sieltä kuului napsahdus, kun A jäi käden varaan roikkumaan.
Vasemman kyynärnivelen magneettikuvauksessa 22.9.22 todettiin kyynärpäässä paksuhko nivelkalvopoimu sekä ranteen ojentajajänteessä jänteen sisäinen osittainen repeämä, jonka arvioitiin sopivan olkaluun ulomman sivunastan tulehdukseen (lateraalinen epikondyliitti, ns. tenniskyynärpää). A:lle tehtiin 28.2.2023 vasemman kyynärnivelen puhdistus ja irtopalojen poisto tähystyksessä (NCF25) sekä vasemman olkavarren jänteen korjaus (NBL30). A haki korvausta hoitokuluista sairausvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi vasemman kyynärnivelen puhdistuksen ja irtopalojen poiston (NCF25), mutta epäsi korvauksen vasemman olkavarren jänteen korjausleikkauksen (NBL30) osalta. Vakuutusyhtiö totesi, ettei kyseisellä toimenpiteellä ole tutkimusnäyttöä sen hyödyistä tenniskyynärpään hoidossa. Kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen mukaan välttämätön ja yleisesti hyväksytty toimenpide. Yhtiö korvasi leikkauksen jälkeisen fysioterapian, mutta epäsi korvauksen ennen leikkausta annetusta fysikaalisesta hoidosta. Syys-joulukuussa vuonna 2022 annettu fysioterapia ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavaa fysioterapiaa ja näin vakuutusyhtiö ei voi korvata siitä aiheutuneita kuluja.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa.
A loukkasi lonkkaa ja kyynärpäätä 18.6.2022 ja hakeutui ensin hoitoon lonkan vuoksi ja käden osalta vasta myöhemmin, koska luuli kivun olevan ohimenevää. Lonkkaa hoitanut lääkäri ei kirjannut mitään kädestä. Aluksi kättä hoidettiin fysioterapialla, mutta päädyttiin lopulta leikkaukseen magneettitutkimuksen jälkeen. Vakuutusyhtiö korvasi vain osan leikkauksesta ja A:n mielestäni vakuutusyhtiön tulisi korvata leikkaus kokonaisuudessaan sekä fysioterapia ennen leikkausta.
Vastauksena FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon A toteaa, että hän ei olisi voinut jatkaa normaalia elämäänsä ja urheilua ilman, että kädessä oleva repeytynyt jänne olisi parsittu kuntoon. Fysioterapialla ennen leikkausta ei ollut minkäänlaista vaikutusta paranemiseen, vaan päin vastoin.
Palveluntarjoajan vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että olkavarsijänteen korjausleikkaus ei ole ollut Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito. Kyseisen suosituksen mukaan kyynärvarren ojentajalihasten jänteiden ylikuormituksen hoitoon ei suositella kirurgista hoitoa. Kirurginen hoito ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan vaikuttavaa hoitoa kroonisen kyynärvarren ojentajalihasten kiinnityskohdan ärsytystilan aiheuttamaan kipuun silloin, kun konservatiiviselle hoidolle ei ole ollut vastetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakirjoista löytyy tammikuulta 2020 maininta oikean kyynärpään vammasta reilu kuukausi aikaisemmin. Tuolloin magneettikuvassa oli nähty lieviä lateraalisia pehmytkudoskontuusioita. Maaliskuussa 2020 oli tehty oikean kyynärnivelen puhdistusleikkaus. Jälkitarkastuksessa toukokuussa 2020 kyynärnivel edelleen kipuili.
Kivioja toteaa, että kyynärpäävaiva on tuotu esille ensi kertaa vasta lääkärissäkäynnillä kolme kuukautta ilmoitetun tapaturman 18.6.2022 jälkeen. Tämä viittaa Kiviojan mukaan vahvasti siihen, että tapaturman osuus pitkittyneeseen kyynärpäävaivaan on ollut vähäinen. Kyynärniveleen on siten kohdistunut korkeintaan venähdystyyppinen vamma, minkä tulisi parantua 6–8 viikossa. Kun hoitoon on hakeuduttu huomattavasti tätä myöhemmin, on hoitoon hakeutumisen pääasiallinen krooniseksi kyynärpäävaiva eli tässä tapauksessa tenniskyynärpää.
Kivioja viittaa Käypä hoito -suositukseen, jossa todetaan kyynärpään jännevaivoista leikkausten osalta ainoastaan ”Myöskään leikkaushoitoa ei suositella”. Käypä hoito -suosituksen vastuun rajaus -osiossa todetaan, että ”ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.”
Kivioja lisää, että kirjallisuudessa valtaosa kuvatuista leikkausmenetelmistä perustuu eriasteisiin jänteen irrottamisiin nivelnastasta, ei kiinnittämisiin ja viittaa artikkeliin Bateman et al: Surgery for tennis elbow ja toteaa, että kyseisen artikkelin mukaan leikkaushoidosta ei ole hyötyä.
Kiviojan mukaan kyseinen toimenpide ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista välttämätöntä sairauden hoitoa.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 7.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (R280.7.1)
Ehtojen kohdan 5.2 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Ehtojen kohdan 5.4 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista ei myöskään makseta, jos kysymyksessä on fysikaalinen tai siihen rinnastettava hoito, paitsi valohoito sekä leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeinen fysikaalinen hoito kohdassa 5.2 tarkoitetuissa tapauksissa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä vasemman olkavarren jänteen korjausleikkauksen (NBL30) sekä ennen leikkausta annetun fysioterapian korvaamisesta.
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan A loukkasi kyynärpäänsä ollessaan seikkailupuistossa 18.6.2022. Käyntimerkinnän 19.9.2022 mukaan A:lle on tullut kyynärpään venähdysvamma lonkkavamman yhteydessä kesäkuussa 2022. Vasemman kyynärnivelen magneettikuvauksessa 22.9.2022 todettiin kyynärpäässä paksuhko nivelkalvopoimu sekä ranteen ojentajajänteessä jänteen sisäinen osittainen repeämä, jonka arvioitiin sopivan olkaluun ulomman sivunastan tulehdukseen. A:lle tehtiin 28.2.2023 vasemman kyynärnivelen puhdistus ja irtopalojen poisto tähystyksessä sekä vasemman olkavarren jänteen korjaus.
Käden ja kyynärvarren rasitussairauksia koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 22.06.2022) mukaan kyynärpään tendinopatioiden (jännekipujen) hoitoon ei suositella kirurgista hoitoa. Kirurgisella hoidolla ei liene vaikutusta konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kroonisen kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaan kipuun.
Ottaen huomioon Käypä hoito -suosituksessa lausutun sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon, FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalle 28.2.2023 tehty olkavarren jänteen korjausleikkaus (NBL30) olisi vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Edellä kerrotuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
FINE toteaa lisäksi, että vakuutusehtojen mukaan korvataan vain leikkaus- ja kipsaushoidon jälkeinen fysikaalinen hoito. Näin ollen asiakkaalle ennen leikkaushoitoa annettu fysikaalinen hoito ei ole vakuutuksesta korvattavaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti