Tapahtumatiedot

A (s. 1969) oli 25.11.2017 pelaamassa jääkiekkoa, jolloin hän kaatui pää edellä jääkiekkokaukalon laidan muoviosaan. Heti tapaturman jälkeen A:lla ilmeni pystyssä pysymisen vaikeutta, sekavuutta ja 30–60 minuutin mittainen muistiaukko. A:lle samana päivänä tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei todettu tapaturman aiheuttamia löydöksiä. A:lle asetettiin diagnoosiksi aivotärähdys. A kotiutui ja sai viikon sairaslomaa.

Pian tapaturman sattumisen jälkeen A:lla ilmeni päänsärkyä, väsyneisyyttä ja keskittymisen vaikeutta. Helmikuussa 2018 A:lla alkoi ilmetä jatkuvan päänsäryn lisäksi päänsärkykohtauksia. A oli hankalien päänsärkyoireiden vuoksi yhtäjaksoisesti sairauslomalla tapaturman sattumisesta aina kesäkuuhun 2019 saakka. Päänsäryt, väsyneisyys ja keskittymisvaikeudet kuitenkin jatkuivat. A haki korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 26.3.2020 haittaluokkaa 2 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan lisäkorvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

A toteaa, että oireet ovat edelleen olemassa ja vaikeuttavat kaikkea hänen elämässään ja työssään. A oli tapaturman sattumisen jälkeen yhtäjaksoisesti yli 1,5 vuotta sairauslomalla. A käy edelleen kolme kertaa vuodessa neurokirurgin hoidossa. Tapaturman seurauksena A:lle jäi jatkuva päänsärky, huonontunut keskittymiskyky, unettomuus, väsymys ja Hortonin syndrooma.

Vakuutusyhtiön sovintoehdotuksen tiedoksi saatuaan A totesi, ettei hän hyväksy sovintoehdotusta. Vakuutusyhtiöllä oli jo korvauspäätöstä tehdessään kaikki tiedot asiasta. Tapaturman aiheuttamien oireiden vuoksi A:n työkuvaa on jouduttu muokkaamaan helpommaksi ja A on menettänyt ansiotuloja. A katsoo, että oikea haittaluokka on vähintään 5 tai 6. Lisäksi A katsoo, että haitta oli määritettävissä jo korvauspäätöksen antamisen aikaan vuonna 2020. A vaatii väärän päätöksen oikaisua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa 26.3.2020 antamaansa korvauspäätökseen ja toteaa, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole perusteita. Yhtiö on maksanut A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaisesti perustuen Sosiaali- ja Terveysministeriön haittaluokituksen kohtaan 6.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö totesi, että se yhtyy asiantuntijan näkemykseen haitan nykytilasta. Asiantuntijalausunto perustui ainakin osittain korvauspäätöksen antamisen jälkeen laadittuihin selvityksiin, minkä vuoksi yhtiö katsoi, ettei se sellaisenaan antanut aihetta muuttaa alkuperäistä korvauspäätöstä. Sen sijaan yhtiö katsoi, että haitta on korvauspäätöksen antamisen jälkeen pahentunut.

Vakuutusyhtiö esitti A:lle sovintoehdotuksen, jonka mukaan A:lle maksettaisiin haitan pahenemisen vuoksi lisäkorvausta niin, että kokonaiskorvaus vastaisi Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa esitettyä haittaluokkaa 4.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.11.2017—24.4.2024.

25.11.2017 päivättyjen tapaturma-aseman tekstien mukaan A oli ollut samana päivänä jääkiekkopelissä, jossa hänet oli taklattu laitaa vasten. A oli lyönyt päänsä kaukalon reunaan. A:lla oli ollut aluksi vaikeuksia pysyä pystyssä, ja hänellä oli muistiaukko tapahtumasta ensihoidon tuloon saakka eli 30–60 minuuttia. A:lla oli ilmennyt aamupäivän ajan sekavuutta. A ei muistanut kello 15.30, että hän oli puhunut läheisensä kanssa puhelimessa kolme tuntia aiemmin. Ajankohtaisesti A oli asiallinen ja orientoitunut. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että hartioiden nosto vasemmalla puolella oli heikompi toistetusti. Kaularanka aristi hieman tunnustelua. Ristiselässä lihasten alueella oli selkeää jäykkyyttä ja kipua. A:n kaulavaltimoihin, päähän ja kaularankaan tehdyissä tietokonetomografiatutkimuksissa ei todettu traumaattisia löydöksiä. A sai lähetteen aivovammapoliklinikalle. A sai viikon sairauslomaa ja kotiutui hyvävointisena. A:lle asetettiin diagnoosiksi aivotärähdys.

27.11.2017 päivätyn tapaturma-aseman tekstin mukaan A tuli asemalle keskussairaalan lähettämänä viivästyneen kovakalvonalaisen verenvuotoepäilyn vuoksi. A oli ollut tapaturman jälkeisen ajan läheisensä luona. Aamulla herätessään A ei ollut muistanut, missä hän oli. A oli luullut olevansa kotona. A:lla oli muistikatkoja myös edellisen päivän tapahtumista. A:lla ei ollut halvausoireita, näköhäiriöitä tai puheen puuroutumista. A koki itsensä hyvin väsyneeksi. A:lla oli myös päänsärkyä. A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu epänormaaleja löydöksiä. A:lle tehtiin uusi pään tietokonetomografiatutkimus, jossa ei todettu vuotoja tai muuta epänormaalia. A kotiutui.

1.12.2017 päivättyjen tapaturma-aseman tekstien mukaan A:lla oli edelleen päänsärkyä erityisesti ponnistellessa. A oli selvästi normaalia väsyneempi. Keskittyminen vaativampiin tehtäviin oli vaikeaa. Välillä A joutui hakemaan sanoja. A:lle oli ohjelmoitu aivovammapoliklinikalla magneettitutkimusaika, mutta tutkimusta ei voitu tehdä ahtaanpaikankammon vuoksi. Neurokirurgi arvioi, että oireet olivat tyypillisiä aivotärähdyksen jälkeisiä oireita.

22.12.2017 päivätyn aivovammapoliklinikan tekstin mukaan A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu poikkeavia löydöksiä lukuun ottamatta viivaa pitkin kävelyä, jossa kävely oli varsin epävarmaa. A:lla ilmeni edelleen päänsärkyä ja kognitiivisia haasteita. A sai lähetteen nukutuksessa tehtävään magneettitutkimukseen.

2.3.2018 päivätyn pään magneettitutkimuksen lausunnon mukaan tutkimuksessa ei todettu tapaturman aiheuttamiksi sopivia löydöksiä.

8.3.2018 päivätyn aivovammapoliklinikan tekstin mukaan A:n päänsärky oli jatkunut edelleenkin voimakkaana ja invalidisoivana etenkin rasituksen jälkeen. Lievää vaikeampaa aivovammaa ei ollut voitu osoittaa. A:lla oli edelleen tunne, että hän oli kohtauksellisesti hajanainen ja eksynyt. Neurologi totesi, että kohtaukset voisivat kuulostaa myös toiminnallisilta. A sai lähetteen psykiatrian poliklinikalle.

5.6.2018 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A:lla oli kahta tyyppiä päänsärkyä: tasaista jomottavaa särkyä ja sen lisäksi päivittäin useita kohtauksia. Jomottava päänsärky tuntui takaraivolla ja oli luonteeltaan tasaista. Kipu vaihteli, mutta se oli NRS-kipumittarilla arvioituna noin 5–6/10. Tämän lisäksi A:lla oli useita kertoja päivässä kohtauksia, joissa ilmeni sykkivää voimakasta kipua takaraivossa ja ohimoissa. A:lla oli ääni- ja valoherkkyyttä. Kohtauksen yhteydessä kipu oli NRS-kipumittarilla arvioituna 8–10/10. Autonomisen hermoston oireita ei ollut juurikaan ollut. A oli kokenut jonkinasteista nenän tukkoisuutta molemmissa sieraimissa. Kohtauksen jälkeen molemmissa silmissä oli saattanut olla jonkinlaista punoitusta. Neurologi totesi aivovamman olleen ensivaiheessa lievä, mutta A:n toipuminen oli hankaloitunut. A oli käynyt psykiatrin arviossa, jossa oli todettu sopeutumiskriisiä aivovamman jälkioireisiin ja elämänmuutokseen liittyen. A:lla oli ollut myös epätyypillisiä poissaolokohtaus-tyyppisiä oireita, joiden suhteen oli suunnitteilla aivosähkökäyrätutkimuksen tekeminen. Neurologi totesi, että A:n oireet sopivat parhaiten migrenööttisiksi. Taustalla oli myös tensionaaliseen päänsärkyyn sopivia osa-alueita, jollaisen tyyppistä usein nähdään aivovamman yhteydessä tulleissa niska-hartiaseudun venähdysvammoissa.

22.10.2018 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A kertoi, että hänellä oli jatkuvaa jomotusta koko pään alueella ja erityisesti otsalla ja takaraivolla symmetrisesti. Jomotus oli VAS-kipumittarilla arvioituna 2–3/10. Lisäksi A:lla oli ongelmia keskittymiskyvyssä. Tietokoneruudun katsominen onnistui vain lyhyen aikaa. Jomottavan päänsäryn lisäksi A:lla oli intensiivisiä päänsärkykohtauksia keskimäärin kerran vuorokaudessa, mutta välillä useamminkin. Kohtaus ilmeni tyypillisimmin aamuyöstä tai aamulla, ja siinä oli tykyttävää ja erittäin intensiivistä kipua koko pään alueella. Kohtauksen aikana kipu vähitellen voimistui, näkö sumeni ja lisäksi ilmeni pahoinvointia ja aistiyliherkkyyttä. A:lla oli myös nenän tukkoisuutta symmetrisesti. Pahimmillaan A:lla oli olo, että hänen tekisi mieli lyödä päätään seinään. A:lle oli kokeiltu useita päänsäryn estolääkityksiä, joista Gabapentin-lääke oli jäänyt käyttöön. Suurimpana ongelmana olivat päänsärkykohtaukset, jotka olivat A:n mukaan alkaneet helmikuussa 2018 eli viiveellä vammautumiseen nähden. Neurologin mukaan A:n oireistossa oli jossakin määrin piirteitä migreenistä, mutta selkeämmin piirteet olivat sarjoittaisesta päänsärystä. Epätyypillistä oli kuitenkin päänsäryn ilmeneminen koko pään alueella. A sai reseptit uuteen päänsäryn estolääkitykseen ja happihoitoon.

3.1.2019 päivätyn neuropsykologian tutkimuksen yhteenvedon tekstin mukaan A:n kognitiivisessa suoriutumisessa todettiin lievää epätasaisuutta yleisoiretyyppisiin löydöksiin liittyen. Tutkimustilanteessa A raportoi väsymystä ja päänsärkyä. Toiminnan yleispiirteinä esiintyi keskittymisen ja tarkkaavuuden vaihtelua sekä kuormittavuutta etenkin vaikeustason noustessa. Kompleksisemmassa päättelyssä A:lla oli lievää jäsentämisen työläyttä. Lisäksi muistissa oli häiriöalttiutta. Mieleen painaminen, oppiminen ja viivästetty palautus sujuivat kuitenkin parhaimmillaan odotetusti. Visuaalisia tai kielellisiä erityishäiriöitä ei tullut esiin. Neuropsykologiset löydökset olivat pääasiassa lieväasteisia ja painottuivat keskittymisen, tarkkaavuuden ja työmuistin alueille. Kipuoireilu ja väsymys todennäköisesti korostivat näitä vaikeuksia. A:n omana toiveena oli ensisijaisesti päänsärkyoireiston hoito.

29.4.2019 päivätyn neurologian poliklinikan etäkontaktitekstin mukaan A kertoi, että hänen vointinsa oli kevään aikana kohentunut suuresti. Päivissä oli huomattavaa vaihtelua, mutta kokonaisuudessaan A koki selkeää edistystä. A oli pystynyt muun muassa pelaamaan golfia. Tietokoneruudun ääressä oireet kuitenkin korostuivat. A ja A:n työnantaja olivat keskustelleet, että A palaisi töihin normaalisti kesäkuussa 2019.

27.5.2019 päivätyn B1-lääkärinlausunnon toimintakykyä kuvaavan tekstin mukaan A:lla oli edelleen kohtalaisen runsaasti oireita. Päänsärky oli VAS-kipumittarilla arvioituna 2–4/10, mutta rasituksessa 4–6/10. A oli jatkuvasti väsynyt ja uupui pienestäkin rasituksesta. A:lla oli yleistä haluttomuuden tunnetta ja vähentynyttä kiinnostusta asioita kohtaan. Muistin kanssa oli ongelmia. Muistin tueksi A käytti muistilappuja. Keskittyminen herpaantui hyvin herkästi ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. A:lla oli ilmennyt yleistä hermostuneisuutta, ärtyisyyttä ja muistikatkoksia. Mieliala oli alavireinen. Lausunnon kirjoittanut lääkäri totesi, että A:n oireisto sopi kokonaisuudessaan lievään aivovammaan ja sen jälkitilaan. Lisäksi A:lla oli posttraumaattista päänsärkytaipumusta ja selkeää depressiivisyyttä.

30.6.2020 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A tuli päänsäryn kontrollikäynnille. A:lla oli hankala posttraumaattinen päänsärky, jossa oli sarjoittaisen päänsäryn luonne. A:lle oli kokeiltu päänsäryn estolääkityksenä useita eri lääkkeitä, joista Gabapentin-lääkitys oli jäänyt A:lle käyttöön suhteellisen pienellä annoksella. Lisäksi A:lla oli kohtauksellisiin päänsärkyihin käytössä kotona tehtävä happihengityshoito. Viimeisin kontrollikäynti oli ollut helmikuussa 2020, jolloin A:lla oli ollut päänsärkyä noin 15 päivänä kuukaudessa. A oli palannut töihin 100 % työpanoksella kesäkuussa 2019. A kertoi, että nyt jälkeenpäin ajatellen hän ei olisi ollut vielä valmis työhön, mutta toisaalta hän oli nyt pärjännyt töissä. Kaiken kaikkiaan A koki, että hänen kokonaisvointinsa oli mennyt hiljalleen parempaan suuntaan. Merkittävä väsyneisyys oli väistynyt, mutta A:lla oli edelleen päiväunien tarvetta. Keskittymisessä oli edelleen hankaluutta. A oli hiljalleen palannut urheiluharrastustensa pariin. Päänsärkyjä oli noin 10–20 kertaa kuukaudessa. Kuitenkin A:n pahoiksi nimeämiä VAS 10 -tasoisia särkyjä tuli noin 2–3 kertaa kuukaudessa. A yhdisti särkyjen pahenemisen näyttöpäätetyöhön sekä stressiin.

29.6.2021 päivätyn B1 -lääkärinlausunnon tekstin mukaan A oli toukokuussa 2021 lenkillä ollessaan lyönyt päänsä puunoksaan, kaatunut maahan ja havahtunut maasta risuja yllään. A epäili, että hänellä oli ollut kahden minuutin kestoinen muistiaukko. Tajuttomuudesta ei ollut tietoa. Vammaenergia kuitenkin kuvautui vähäisenä. Päänsärkytilanne oli hankaloitunut ja A:lla oli ilmennyt jälleen aiemman posttraumaattisen säryn kaltaisia ohimoilla ja silmien takana tuntuvia päänsärkykohtauksia lähes päivittäin. A:n nenä ja silmät vuotivat kohtausten aikana. A sai sairauslomaa 1.8.2021 saakka.

9.9.2021 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A:n päänsärkytilanne oli pahentunut toukokuussa 2021 sattuneen uuden päävamman jälkeen, ja A oli ollut sairauslomalla. A oli palaamassa töihin lokakuusta alkaen. A kertoi, että hänen vointinsa kohentunut isoin harppauksin. Kohtaukset olivat pysyneet poissa. Neurologi totesi, että posttraumaattisen päänsäryn osalta tilanne oli jälleen vakiintumaan päin.

19.9.2022 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A kertoi, että hänellä oli ollut päänsärkykohtauksia viime aikoina noin 10 kertaa kuukaudessa. Kohtausten aikana ilmeni voimakasta otsan seudun ohimoille säteilevää kipua, silmien vetistystä ja nenän vuotamista. Kipukohtaukset herättivät usein öisin. Kohtausten kesto oli 20–90 minuuttia, ja A oli niiden jälkeen hyvin väsynyt. Lisäksi A:lla oli jatkuvaa taustapäänsärkyä tasolla 3–4 VAS-kipumittarilla arvioituna. Päänsärkykohtauksia provosoivat henkinen ja fyysinen kuormitus, päätetyö sekä vilkkuvalot. A nukkui hyvin silloin kun hänellä ei ollut päänsärkykohtauksia. Päivisin oli väsymystä. Päänsärkyjen myötä A:n työkuvaa oli supistettu. Päänsärkyoireisto oli hallinnut A:n elämää viimeiset viisi vuotta. A kuvaili, että tilanne oli alkuvaiheeseen nähden parempi, mutta toisaalta hän oli jo jossain määrin tottunut elämän oireiden kanssa sekä välttelemään oireistoa pahentavia tilanteita.

14.6.2023 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A kertoi, että läsnä oli jatkuva päänsärky, joka paheni kirkkaissa valoissa ja stressaavissa tilanteissa sekä tietynlaisesta musiikista. Lisäksi A:lla ilmeni kipukohtauksia, joissa oli voimakasta silmäntakaista kipua. A kuvaili kivun olevan niin voimakasta, että hän voisi lyödä päätään pöytään ilman, että se tuntuisi missään. Lisäksi A:n silmä ja nenänsierain vuotivat kohtausten aikana. A sai sarjoittaisen päänsäryn estämiseen kokeeksi melatoniinireseptin.

24.4.2024 päivätyn neurologian poliklinikan tekstin mukaan A:lla oli kahta erityyppistä päänsärkyä: tyypissä 1 oli jatkuvaa VAS-kipumittarilla arvioituna 2/10-tasoista ohimoilla tuntuvaa päänsärkyä. Välillä voimistuessaan päänsärky levisi enemmän takaraivolle. Tyypissä 2 oli kohtausmaista päänsärkyä, jossa tuli voimakas kipu takaraivolle. Kohtausten kesto oli lyhyimmillään 20 minuuttia ja pisimmillään kuusi tuntia. Kohtauksille altistivat fyysinen ja psyykkinen rasitus, kirkkaat valot ja äänet. Ajankohtaisesti kohtauksia ilmeni 10 päivänä kuukaudessa. A:lla oli lisäksi edelleen jatkuvaa väsymystä ja keskittymisvaikeutta sekä niistä seuraten masennusoireita. Uutena päänsäryn estolääkityksenä päädyttiin kokeilemaan Ajovy-lääkettä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt aivovamman osalta asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.

Pietilä toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Pietilä toteaa, että vammaan liittyy selvä, pitkähkö muistikatkos. Pään kuvantamisessa ei ollut alkuvaiheessa eikä myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa havaittavissa poikkeavaa traumaperäistä löydöstä. Pietilän mukaan kyseessä on Käypä Hoito -kriteereiden mukainen lieväksi luokiteltava aivovamma. Haittaluokituksessa tulee ensisijaisesti kyseeseen kohta 6 Aivot ja lievän aivovamman jälkitila.

Pietilä toteaa, että A:lla ilmennyt päänsärkytilanne on hyvin todennäköisesti aivovammaan liittyvä oire. Käytettävissä olevien tietojen mukaan A:lla ei ollut esiintynyt merkittäviä päänsärkyjä ennen vammaa, tai ainakaan tähän ei ole otettu käyntiteksteissä kantaa. Päänsärkyoiretta on näin ollen pidettävä ensisijaisesti posttraumaattisena. Päänsärky on ollut varsin hankala ja toimintakykyä ja arkielämää haittaava ja se on ollut tavanomaista posttraumaattista päänsärkyä hankalampaa.

Pietilä katsoo, että A on saanut haittaluokkaa 4 vastaavan jälkioireiston tapaturman seurauksena. Arvio perustuu Lievän aivovamman jälkitila -kohtaan haittaluokka-asetuksessa. Haittaluokkaan vaikuttaa kyseisen haittaluokan kuvauksen teksti ”päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto”, joka Pietilän mukaan vastaa hyvin A:lla kuvattuja oireita.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, mitä haittaluokkaa vastaava pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 25.11.2017 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2014 alkaen) kohdan 200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. […]

Ehtojen kohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan 200.5.3.4.1 mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. […]

Ehtojen kohdan 200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa kuin haittaluokka osoittaa.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 20.12.2023) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:

1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Vamma on alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea, kun vammautuneella todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen tietokonekerros- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:

1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattui 25.11.2017 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän löi päänsä jääkiekkokaukalon laitaan. Tapaturmaan liittyi pystyssä pysymisen vaikeutta, 30–60 minuutin mittainen muistiaukko ja sekavuutta. A:lle tapaturmapäivänä tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu tapaturman aiheuttamiksi sopivia löydöksiä. Tapaturma-aseman arvion mukaan A:lle oli aiheutunut tapaturman seurauksena aivotärähdys. Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun, aivovammojen Käypä hoito -suosituksen aivovamman alkuvaiheen luokittelua koskeviin kriteereihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokittelultaan lievä.

A palasi 27.11.2017 tapaturma-asemalle viivästyneen kovakalvonalaisen verenvuotoepäilyn vuoksi. A:lla oli muistikatkoksia, väsyneisyyttä ja päänsärkyä. A:lle tehtiin uudelleen pään tietokonetomografiatutkimus, jossa ei todettu tapaturman aiheuttamaksi sopivia löydöksiä.

A:lla ilmeni jatkuvaa päänsärkyä erityisesti ponnistellessa, väsyneisyyttä ja keskittymisen vaikeutta. Lisäksi A:lla ilmeni kohtauksellisia päänsärkyjä, jotka A:n mukaan alkoivat helmikuussa 2018. A:lle tehtiin maaliskuussa 2018 pään magneettitutkimus, jossa ei todettu tapaturman aiheuttamaksi sopivia löydöksiä. Päänsäryt kuitenkin jatkuivat voimakkaina erityisesti rasituksen jälkeen. Neurologin mukaan A:n oireistossa oli jossakin määrin piirteitä migreenistä, mutta selkeämmin piirteet olivat sarjoittaisesta päänsärystä. Epätyypillistä oli kuitenkin päänsäryn ilmeneminen koko pään alueella. A:lle kokeiltiin useita päänsäryn estolääkityksiä, joista ei kuitenkaan ollut paljoa apua. Lisäksi A:lla oli käytössä päänsärkykohtauksiin kotona tehtävä happihoito.

A:lle tehtiin neuropsykologinen tutkimus, josta tehdyn 3.1.2019 päivätyn lausunnon mukaan A:n kognitiivisessa suoriutumisessa todettiin lievää epätasaisuutta yleisoiretyyppisiin löydöksiin liittyen. Tutkimustilanteessa A raportoi väsymystä ja päänsärkyä. Toiminnan yleispiirteinä esiintyi keskittymisen ja tarkkaavuuden vaihtelua sekä kuormittavuutta etenkin vaikeustason noustessa. Kompleksisemmassa päättelyssä A:lla oli lievää jäsentämisen työläyttä. Lisäksi muistissa oli häiriöalttiutta. Mieleen painaminen, oppiminen ja viivästetty palautus sujuivat kuitenkin parhaimmillaan odotetusti. Visuaalisia tai kielellisiä erityishäiriöitä ei tullut esiin. Neuropsykologiset löydökset olivat pääasiassa lieväasteisia ja painottuivat keskittymisen, tarkkaavuuden ja työmuistin alueille. Kipuoireilu ja väsymys todennäköisesti korostivat näitä vaikeuksia.

A oli hankalien päänsärkyoireiden vuoksi yhtäjaksoisesti sairauslomalla tapaturman sattumisesta aina kesäkuuhun 2019 saakka. A:lla oli edelleen jatkuvaa päänsärkyä, päänsärkykohtauksia, väsyneisyyttä ja keskittymisen vaikeutta. A kuitenkin koki, että oireet olivat pikkuhiljaa menneet parempaan suuntaan.

Toukokuussa 2021 A:lle sattui uusi tapaturma, kun hän löi päänsä puun oksaan lenkillä ollessaan. Vammaenergia kuitenkin kuvautui vähäisenä. A:n päänsärkyoireet pahenivat hetkellisesti uuden vamman myötä, ja A oli niiden takia sairauslomalla. Syyskuussa 2021 A:n voinnin kuvattiin kohentuneen, kohtausten pysyneen poissa ja posttraumaattisen päänsäryn tilanteen jälleen vakiintuneen. A palasi töihin lokakuussa 2021.

Neurologian poliklinikalla 19.9.2022 A kertoi, että hänellä oli ollut päänsärkykohtauksia viime aikoina noin 10 kertaa kuukaudessa. Kohtausten aikana ilmeni voimakasta otsan seudun ohimoille säteilevää kipua, silmien vetistystä ja nenän vuotamista. Kipukohtaukset herättivät usein öisin. Kohtausten kesto oli 20–90 minuuttia, ja A oli niiden jälkeen hyvin väsynyt. Lisäksi A:lla oli jatkuvaa taustapäänsärkyä tasolla 3–4 VAS-kipumittarilla arvioituna. Päänsärkykohtauksia provosoivat henkinen ja fyysinen kuormitus, päätetyö sekä vilkkuvalot. Päivisin A oli väsynyt. Päänsärkyjen myötä A:n työkuvaa oli supistettu. Päänsärkyoireisto oli hallinnut A:n elämää viimeiset viisi vuotta. A kuvaili, että tilanne oli alkuvaiheeseen nähden parempi, mutta toisaalta hän oli jo jossain määrin tottunut elämään oireiden kanssa sekä välttelemään oireistoa pahentavia tilanteita.

Neurologian poliklinikalla 14.6.2023 A kertoi, että läsnä oli jatkuva päänsärky, joka paheni kirkkaissa valoissa ja stressaavissa tilanteissa sekä tietynlaisesta musiikista. Lisäksi A:lla ilmeni kipukohtauksia, joissa oli voimakasta silmäntakaista kipua. A kuvaili kivun olevan niin voimakasta, että hän voisi lyödä päätään pöytään ilman, että se tuntuisi missään. Lisäksi A:n silmä ja nenänsierain vuotivat kohtausten aikana. Neurologian poliklinikalla 24.4.2024 A kertoi, että hänellä oli kahta erityyppistä päänsärkyä: tyypissä 1 oli jatkuvaa VAS-kipumittarilla arvioituna 2/10-tasoista ohimoilla tuntuvaa päänsärkyä. Välillä voimistuessaan päänsärky levisi enemmän takaraivolle. Tyypissä 2 oli kohtausmaista päänsärkyä, jossa tuli voimakas kipu takaraivolle. Kohtausten kesto oli lyhyimmillään 20 minuuttia ja pisimmillään kuusi tuntia. Kohtauksille altistivat fyysinen ja psyykkinen rasitus, kirkkaat valot ja äänet. Ajankohtaisesti kohtauksia ilmeni 10 päivänä kuukaudessa. A:lla oli lisäksi edelleen jatkuvaa väsymystä ja keskittymisvaikeutta sekä niistä seuraten masennusoireita. A:lle kokeiltiin jälleen erilaisia päänsäryn estolääkityksiä.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:lle on jäänyt 25.11.2017 tapaturman seurauksena oireisto, johon kuuluu jatkuva sekä kohtauksellinen päänsärky, alentunut rasituksensietokyky ja keskittymiskyvyn vaikeutta. Päänsärkyoireisto on ollut hyvin hankala ja A:n toimintakykyä haittaava. A:lle tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa ei ole kuitenkaan todettu tapaturman aiheuttamiksi sopivia löydöksiä. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa. Haitta sijoittuu asteikon ylärajalle ja vastaa haittaluokkaa 4, mitä vastaavan lisäkorvauksen Vakuutuslautakunta suosittaa maksamaan A:lle.

A vaatii 26.3.2020 annetun korvauspäätöksen oikaisemista sillä perusteella, että hän katsoo vakuutusyhtiöllä olleen korvauspäätöksen antamisen hetkellä käytössä sellainen lääketieteellinen selvitys, jonka perusteella haittaluokka olisi ollut mahdollista arvioida korkeammaksi. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö totesi, että se yhtyy asiantuntijan näkemykseen vamman nykytilasta. Yhtiö kuitenkin katsoi, että sen 26.3.2020 antama korvauspäätös oli vakuutusehtojen mukainen, ja että A:n tila on korvauspäätöksen antamisen jälkeen pahentunut.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Vakuutuslautakunta toteaa käytössään olevan A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei selvityksestä ilmene, että A:lle 27.11.2017 tapaturmasta aiheutuneen aivovamman jälkitila olisi vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen jälkeen pahentunut. Selvitysten mukaan A on pikemminkin kokenut, että hänen oirekuvansa on edellä mainitun ajankohdan jälkeen jonkin verran lieventynyt. A:n päänsärkyoireisto paheni hetkellisesti sen jälkeen, kun A:lle sattui toukokuussa 2021 uusi päähän kohdistunut tapaturma, mutta syyskuussa 2021 A:n posttraumaattisen päänsärkyoireiston todettiin jälleen vakiintuneen. Vakuutuslautakunta katsoo, että korvattavaksi suositettu haittaluokka olisi ollut määritettävissä jo pysyvää haittaa koskevan korvauspäätöksen antamisen aikaan. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa suositellulle lisäkorvaukselle viivästyskoron kuukauden kuluttua siitä ajankohdasta lukien, kun vakuutusyhtiöllä oli käytössään 26.3.2020 annetun korvauspäätöksen antamiseen tarvittava selvitys.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 4. Lisäksi Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvaukselle viivästyskoron kuukauden kuluttua siitä ajankohdasta lukien, kun vakuutusyhtiöllä oli käytössään 26.3.2020 annetun korvauspäätöksen antamiseen tarvittava selvitys.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov