Tapahtumatiedot
A (s. 1966) on vakuutettuna vapaaehtoisessa henkilövakuutussopimuksessa, johon on kuulunut muun muassa turvat sairauden ja tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden ja sairauden ja tapaturman tutkimus- ja hoitokulujen osalta.
Sairausturvasta maksetaan vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta sairauden tai tapaturman aiheuttaman täyden työkyvyttömyyden ajalta ja vakuutus päättyy, jos vakuutuskirjassa mainittu enimmäiskorvausaika tulee täyteen. A:n vakuutuksen osalta enimmäiskorvausmäärä on maksettu ja vakuutusturva on päättynyt. Yksityistapaturmavakuutuksessa enimmäiskorvausaika on tapaturmakohtainen.
Sairausturvassa on sairautta tai tapaturmaa koskeva 10 % omavastuu. Omavastuu on aina vähintään 134 euroa. Tapaturman hoitokuluturvassa ei ole omavastuuta.
Vahinkoilmoituksen mukaan A on 11.4.2023 kaatunut harrastejääkiekossa ja loukannut vasemman olkapäänsä. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 11.4.–16.7.2023 sekä korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö on maksanut tapaturman 11.4.2013 perusteella tutkimus- ja hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa 23.5.2023 saakka. Tämän jälkeen kuluja on korvattu sairausturvasta sen ehtojen mukaisella omavastuuosuudella vähennettynä. Päivärahaa ei 23.5.2023 jälkeen ole maksettu, koska turva sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta on päättynyt.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A:n vasen olkapää lähti sijoiltaan tapaturmassa 11.4.2023. A oli aiemmin loukannut samaa olkapäätä 1.1.2023, mutta se oli uuden tapaturman sattuessa jo täysin parantunut. Vakuutusyhtiö on esittänyt, että olkapään kiputilan ja työkyvyttömyyden syy on nivelrikko tai rustovaurio, mutta nämä löydökset eivät kuitenkaan ole ennen tapaturmaa eivätkä nyt olkapään kuntoutumisen jälkeen aiheuttaneet mitään vaivoja. Tapaturmainen sijoiltaanmeno aiheutti olkapään kiputilan ja liikerajoituksen. A vaatii, että hänelle maksetaan päiväraha 11.4.2013 sattuneen tapaturman jälkeisen olkapääoireilun aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta.
Vakuutusyhtiö on perinyt vakuutusehtojen vastaisesti useita omavastuuosuuksia tapaturmaan liittyvistä hoito- ja lääkekuluista. A pyytää ratkaisusuositusta myös tältä osin. Laboratoriokulut 25.4.2023 liittyvät sairauteen, joka vaatii säännöllistä seurantaa, ja josta omavastuuosuus on jo aiemmin vähennetty.
A esittää vielä yleistä kritiikkiä vakuutusyhtiöstä saamaansa asiakaspalvelua ja vakuutusyhtiön työntekijöiden osaamista kohtaan ja pyytää, että Vakuutuslautakunta ottaa selvitettäväkseen vakuutusyhtiöiden toiminnan rehellisyyden.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan, että A:lle on tapaturmassa 11.4.2023 aiheutunut olkapään ruhjevamma. Magneettitutkimuksessa 9.5.2023 ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Sairausperäisinä löydöksinä on todettu ylemmän ja alemman lapalihasjänteen rappeumaa, rustorenkaan rappeumaa sekä olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Yhtiö katsoo, ettei tapaturman jälkeisen ensikäynnin hoitotiedoista tai magneettitutkimuslausunnosta ilmene sellaisia löydöksiä, joiden perusteella voitaisiin päätellä, että A:lle olisi aiheutunut tapaturmassa olkapään sijoiltaanmeno.
Kuluja ja työkyvyttömyyttä voidaan ruhjevamman perusteella korvata 23.5.2023 saakka.
A:lle 20.4.2023 ja 14.5.2023 aiheutuneet lääkekulut on käsitelty uudelleen asian tultua vireille Vakuutuslautakuntaan ja ne on nyt korvattu tapaturmavakuutuksesta sairausvakuutuksen sijaan. A on lisäksi hakenut korvausta 25.4.2023 aiheutuneista laboratoriokuluista, jotka on tehty väsymyksen ja jaksamattomuuden vuoksi. Nämä kulut eivät liity tapaturmaan, joten ne on käsitelty sairausvakuutuksesta ja vähennetty omavastuu. A ei ole aiemmin hakenut korvausta väsymyksen ja jaksamattomuuden tutkimus- ja hoitokuluista. Samoin on vähennetty omavastuu olkapäähän liittyvän vastaanottokäynnin 27.6.2023 kustannuksista, koska tämä vastaanottokäynti ei enää tule tapaturman perusteella korvattavaksi.
Työkyvyttömyysajan päivärahaa ei enää 23.5.2023 voida maksaa, koska turva sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta on päättynyt jo aiemmin vakuutussopimuksen mukaisen enimmäiskorvauksen tultua maksetuksi.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.4.–28.6.2023.
Ortopedin vastaanottokäyntiä 14.4.2023 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman olkapään oireilun vuoksi. Olkapää on ollut jo parempi, mutta A on nyt käynyt pelaamassa harrastejääkiekkoa ja kaatunut jäähän suoraan vasemman olkapään päälle 11.4.2023. A ei ole tämän jälkeen pystynyt liikuttamaan vasenta yläraajaa kivun takia. Kliinisessä tutkimuksessa taivutus on onnistunut 90 astetta ja loitonnus 30 astetta. Aktiivinen ulkokierto ei ole onnistunut. Olkapäätä on aristanut kauttaaltaan. Olkapäähän on aiemmin tehty magneettitutkimus ja todettu rustovaurio. Nyt on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus. A:lle on määrätty kipulääkkeeksi Etoricoxib ja kirjoitettu sairauslomaa 14.–27.4.2023.
Työterveyslääkärin kirjauksen 2.5.2023 mukaan A:lle on 21.4.2023 määrätty laboratoriokokeita palelun, väsymyksen ja jaksamattomuuden vuoksi. Osaa tuloksista on odotettu edelleen.
Radiologin lausunnon 9.5.2023 (sisältyy E-lausuntoon 28.6.2023) mukaan olkapään magneettitutkimuksessa on todettu rappeumaa eli tendinoosia ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä ja ylempi lapalihasjänne on näyttänyt vähän normaalia ohuemmalta. Kiertäjäkalvosimen lihasvolyymit on todettu hyviksi, eikä poikkeavaa rasvoittumista ole todettu. Rustoreunuksen yläosassa on nähty vauriota. Lapaluun nivelpinnalla ja olkaluun päässä on todettu ruston ohentumaa. Lisäksi on todettu lievää pehmytkudosturvotusta, jonka radiologi on arvioinut sopivan kiinnikkeiseen nivelvoidekalvon ärsytystilaan eli ns. jäätyneeseen olkapäähän.
Ortopedin B-lausunnon 12.5.2023 mukaan A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu lievää nivelrikkoa. Kiertäjäkalvosin on todettu ehjäksi. Olkapäässä on ollut lisäksi jäätynyt olkapää -tyyppistä löydöstä. Olkapää on ollut edelleen varsin kipeä, kipulääkkeen tarve on ollut päivittäistä, liikkeet huonot ja leposärkyä on esiintynyt. Tutkittaessa taivutus on onnistunut 120 astetta, loitonnus 90 astetta ja sisäkierto mennyt 1. lannenikaman tasolle. Passiivinen ulkokierto on ollut rajoittunut 20–30 astetta. Niveleen on pistetty kortisonia. Ortopedi on arvioinut A:n olevan edelleen työkyvytön 31.5.2023 saakka.
Ortopedin sairauskertomustekstin ja A-todistuksen 27.6.2023 mukaan A:n sairauslomaa on edelleen jatkettu 1.6.–16.7.2023 vasemman olkapään kivun vuoksi. A:lla on vasemman olkapään nivelrikko, ja olkapää on jäänyt kaatumisen jälkeen kipeäksi. Olkapäässä on edelleen todettu liikerajoitusta ja kipua liikkeissä. A on kertonut, että olkapää lonksahtaa ajoittain kivuliaasti; ilmeisesti olkanivelestä on osin hävinnyt rustopinta. Ortopedi on pohtinut jatkon osalta tekonivelleikkauksen harkintaa ja Synvisc-injektion kokeilemista oireisiin. Sairauskertomustekstiin diagnooseiksi on merkitty S40.0 (Hartianseudun ja/tai olkavarren ruhje) ja S43.0 (Olkanivelen sijoiltaanmeno). A-todistukseen on merkitty diagnoosit M19.1 (Muun nivelen posttraumaattinen nivelrikko ja S43 (Hartianseudun (hartiakaaren) nivelten ja siteiden sijoiltaanmeno, nyrjähdys ja/tai venähdys).
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen tutkimus- ja hoitokuluja 9.5.2023 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Tutkimuksessa todettiin lievää nivelrikkoa ja ehjä kiertäjäkalvosin sekä lievää pehmytkudosturvotusta jäätyneeseen olkapäähän liittyen. Karjalaisen mukaan nämä löydökset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 11.4.2023 aiheuttamiksi. Tapaturmassa on aiheutunut olkapään venähdysvamma.
Tapaturmassa ei ole aiheutunut vasemman olkapään vaurioita ja A:n voidaan arvioida kyenneen sen jälkeen fyysisesti kevyeen työhön. Rajoitteita on kuitenkin ollut kuormittavissa ja ylätason suoritteissa. Tapaturmassa 11.4.2023 aiheutuneen olkapään venähdysvamman osalta A:n voidaan katsoa olleen täysin työkykyinen 31.5.2023 jälkeen.
Karjalainen toteaa vielä, ettei aiemman, tammikuussa 2023 sattuneen tapaturman hoitotietoja ole käytettävissä. Ne antaisivat tarvittavaa lisäselvitystä olkanivelen tilasta ennen tapaturmaa 11.4.2023.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja ja siitä aiheutuvaa työkyvyttömyyttä tulee korvata tapaturmaan 11.4.2023 liittyen. Lisäksi kysymys on sairauskuluvakuutuksen omavastuuosuudesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 14.1.2023 mukaan A on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää korvauksen tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista. Omavastuu hoitokuluissa sairautta tai tapaturmaa kohti on 10 %, kuitenkin vähintään 134 euroa.
Lisäksi A on vakuutettuna täysajan yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun muassa korvauksen tapaturman aiheuttamista hoitokuluista ja päiväkorvauksen tapaturman aiheuttamasta ohimenevästä täydestä työkyvyttömyydestä. Enimmäiskorvausaika on 365 päivää. Yksityistapaturmavakuutuksen hoitokulu- ja päivärahaturvissa ei ole omavastuuta.
Vakuutuskaudella 1.3.2023–29.2.2024 sovelletaan 1.1.2023 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan F260.5.1.1 mukaan vakuutetulla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Jos tapaturman yhteydessä alkaneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle sattui 11.4.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui harrastejääkiekossa vasemman olkapäänsä päälle. Tapaturman jälkeen olkapää oli kipeä ja siinä oli liikerajoitusta. Magneettitutkimuksessa 9.5.2023 ei kuitenkaan todettu tapaturmaisiksi sopivia löydöksiä. Sen sijaan todettiin nivelrikkomuutoksia. Ortopedi on 27.6.2023 pohtinut tekonivelleikkausta jatkohoitona.
Nivelrikko on koko nivelen sairaus, joka voi aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa kuin nivelkapselissakin. Sille on tyypillistä rustopinnan vaurioituminen ja nivelruston osittainen häviäminen nivelpinnoilta. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Vaaratekijöitä ovat ikääntyminen, perimä ja alaraajojen nivelissä ylipaino, minkä lisäksi nivelrusto saattaa vaurioitua myös nivelvammoissa ja niiden jälkeisestä nivelen epävakaudesta, virheasennoista, liian raskaasta liikunnasta ja työstä. Nivelrikossa ruston tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista tekijöistä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei parane ennalleen ja muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. (Lääkärikirja Duodecim 12.6.2021: Nivelrikko (artroosi). Laatinut fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolainen.)
Vakuutuslautakunta katsoo käytössään olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että A:lle on tapaturman 11.4.2023 seurauksena aiheutunut vasempaan olkapäähän ruhje- tai venähdystasoinen vamma. Tämän kaltaiset vammat parantuvat tyypillisesti muutamissa viikoissa. Vakuutuslautakunta katsoo, että olkapään pitkittynyt oireilu ei enää 31.5.2023 jälkeen selity tapaturmavammalla, vaan sen taustalla on todettu vasemman olkapään nivelrikko, joka ei ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 11.4.2023 aiheuttamaksi. Vakuutusyhtiö on korvannut vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa 23.5.2023 saakka. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vielä lisäkorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta 31.5.2023 saakka.
Sairausvakuutuksen ehtojen mukaan hoitokuluista vähennetään vakuutuskirjalle merkitty omavastuu, joka A:n vakuutussopimuksessa on sairautta kohden 10 % ja vähintään 134 euroa. Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että vasemman olkapään hoitokulut 31.5.2023 jälkeen ovat liittyneet nivelrikkosairauteen, ja vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus vähentää niistä omavastuu, mikäli nivelrikosta ei ole aiemmin maksettu korvauksia.
Laboratoriokulut 25.4.2023 ovat liittyneet palelun, väsymyksen ja jaksamattomuuden tutkimuksiin. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sen käytettävissä olevasta selvityksestä ilmene 25.4.2023 tutkittua sairautta koskevia aikaisempia kuluja, joista olisi haettu korvausta vakuutusyhtiöltä. Mikäli A katsoo, että tälliasia kuluja on ollut, hänen tulee ensi vaiheessa selvittää asiaa vakuutusyhtiön kanssa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:n vasemman olkapään tutkimus- ja hoitokuluja ja päivärahaa olkapääoireiden aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta vielä 31.5.2023 saakka. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sario
Sibakov