Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1983) oli 9.4.2023 mukana salibandypelissä. A oli pallollisena pelaajana kentän laidalla paikoillaan, melkein seinässä kiinni. Pari vastustajaa tuli ottamaan palloa pois, jolloin A lähti kuljettamaan palloa pois tilanteesta. Samaan aikaan vasempaan akillesjänteeseen tai pohkeeseen tuli isku mailasta tai kengästä. A horjahti ja kaatui lattialle ja sanoi pelikavereille, että nyt tuli ”puujalka”. A yritti nousta ylös, mutta jalka ei kantanut eikä kipu hellittänyt, joten A lopetti pelit ja lähti sairaalaan, jossa todettiin akillesjänteen repeämä. A haki korvausta yrityksen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun ohella turvat tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta.

A toimitti 23.6.2023 vakuutusyhtiön pyynnöstä kahden silminnäkijän lausunnot vahinkotapahtumasta sekä oman lisäselvityksensä. A kertoi omassa selvityksessään, että tapaturma sattui äkillisesti ja sitä on hankala kirjallisesti selittää. Kaikilla pelaajilla on yleensä katse ja keskittyminen pallossa. A:lla oli pallo. Vaikka hän oli kentän suhteen paikoillaan, hänen kaikki lihaksensa tekivät työtä tasapainon ja pallon hallinnan takia, ja siksi oli vaikeaa sanoa varmuudella ponnistusjalkaa. A todennäköisesti otti ennen vahingon tapahtumista pieniä sivuttaisaskeliakin molemmilla jaloilla. Varmasti se, että jänteet ja lihakset ovat olleet jännityksessä, on edesauttanut akillesjänteen katkeamista, kun jänteeseen on osunut samaan aikaan maila. Itse mailan iskua A ei tuntenut, koska suurin kipu tuli akillesjänteen katkeamisesta. A tietää varmuudella sen, että vastustajan maila osui jalkoihin ja sen jälkeen A kaatui. Heti tapaturman jälkeen A pohti mahdollisuutta, että häneen olisi voinut osua vastustajan kenkäkin, mutta muiden pelaajien mukaan A:n jalkoihin osui maila.

Ensimmäisen silminnäkijän lausunnon mukaan A oli nousemassa kentän vasemmasta laidasta pallon kanssa, jolloin toinen pelaaja tuli ottamaan palloa pois. Pelaajien ollessa aivan lähekkäin A kaatui. Tällöin ainakin pari pelaajaa totesi, että A kampattiin. Silminnäkijän arvion mukaan vastustajan maila osui A:ta jalkaan, minkä takia A kaatui. Silminnäkijä oli noin viiden metrin päässä tilanteessa. Toinen silminnäkijä on kertonut lausunnossaan, että hän meni ottamaan A:lta palloa pois, kyseessä oli normaali pelitilanne. Silminnäkijän mukaan tilanteessa vähän törmättiin ja maila saattoi hyvinkin osua A:ta jalkaan, minkä jälkeen A kaatui.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 26.6.2023. Yhtiö totesi, että akillesjänteen repeämä voi lääketieteellisen tietämyksen mukaan syntyä rappeumamuutosten tai jänteeseen kohdistuvan tapaturman seurauksena. Akillesjänne on vahva jänne, jonka kestävyyttä iän myötä heikentävät jänteen verenkierron huononeminen ja rappeumamuutokset. Oikeuskäytännössä akillesjänteen repeämä on katsottu tapaturman seurauksena korvattavaksi, kun jänteeseen osuu suora isku sen ollessa jännittyneenä tai kun jänteeseen kohdistuu muu voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan vastaava vahinkotapahtuma. Yhtiö katsoi, ettei sille toimitetuissa selvityksissä kuvattu mitään yksittäistä, niin voimakasta mailan iskua, että rappeutumaton akillesjänne voisi siitä repeytyä. Mailan lyönnin tulisi olla melkeinpä ”viikatteen lailla” jännittyneeseen akillesjänteen osunut, jotta se voisi tapaturmaisesti katkaista akillesjänteen. Samoin potkun pitäisi olla erittäin voimakas jännittyneeseen akillesjänteeseen. Pienemmät kolhut jänteeseen eivät ole riittävä voima aiheuttamaan repeämää. Akillesjänteen repeämä itsessään voi tuntua iskulta. A:n tapauksessa ei ole kuvattu iholla ulkoisia vamman merkkejä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta haettua korvausta.

A esitti 11.7.2023 vakuutusyhtiölle oikaisuvaatimuksen, jossa kertoi, että hänellä oli pelatessaan urheilusukat ja verkkarihousut. A havaitsi kyllä heti tapaturman jälkeen jalassa punoitusta, mutta ei tullut ottaneeksi jalasta kuvaa. Akillesjänne tuntui selvästi katkenneelta tunnustellen. A hakeutui keskussairaalan päivystykseen, jossa hänet tutki lääketieteen opiskelija, joka ei kirjannut tapahtumatietoja kunnolla. A kertoi vielä tapaturmatilanteesta, että vastapuolen pelaaja tökkäsi mailalla kovan iskun A:n vasempaan akillesjänteeseen sivusuunnasta. A tunsi mailan myös osittain muualla alaraajoissaan, vaikka kipu kohdistuikin akillesjänteeseen. Maila tuli jalkoihin, joten A olisi joka tapauksessa kaatunut, vaikka akillesjänne ei olisikaan mennyt poikki. Jänne oli jännittyneenä, kun A oli liikkumassa eteenpäin.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 13.7.2023. Yhtiö katsoi, ettei A:n oikaisuvaatimuksessa esitetyn kaltainen tapaturma ollut riittävän voimakas aiheuttamaan akillesjänteen repeämää. Tällä perusteella yhtiö kieltäytyi edelleen korvauksen maksamisesta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A katsoo, että hänelle 9.4.2023 sattunut tapaturma on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan akillesjänteen repeämän. A on toimittanut lautakunnalle valokuvan, joka havainnollistaa, miten mailan lapa on osunut A:n jalkaan. A huomauttaa, että kyseessä on ollut tylppä mailan lapa, josta ei välttämättä synny verta vuotavaa jälkeä. Iskun voimaa korostaa se, että A ja vastustaja olivat molemmat liikkeessä toisiaan kohti. Vastustajan mailan kova, tökkäävä isku osuessaan akillesjänteen kuoppaan osittain sivusuunnasta on A:n mielestä erittäin voimakas isku. Iskuhan tavallaan lukitsee kantapään lattiaan samalla, kun jalalla ponnistetaan.

Päivystyksessä A:n tutkinut lääkäriopiskelija keskittyi tutkimaan ja hoitamaan A:ta. Kiireellisyys kirjauksissa näkyy vääränä tulosyynä ja vajavaisena lääkärintodistuksena. A on toimittanut lautakunnalle korjatun sairauskertomuksen. A viittaa lisäksi päivystyksen osastonylilääkärin lausuntoon 18.4.2023. A katsoo, että päivystyksen potilaan tulisi saada nähdä heti lääkärikäynnillä, mitä hänestä aiotaan kirjoittaa. Nyt A on saanut potilaskertomuksen viiveellä Omakantaan.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle kaksi lisäkirjelmää, joissa katsoo, että asiantuntijalausunto on virheellisesti perustettu A:n lautakunnalle toimittamaan valokuvaan. Valokuvan tarkoituksena oli kertoa horisontaalisesti, miten maila on todennäköisesti A:han osunut. Kuvalla oli tarkoitus osoittaa, että isku on voinut olla kohtisuorakin tai tulla osittain takasuunnasta, jos A:n vasen jalkaterä on kääntynyt ulospäin ja vastustajan maila kääntynyt oikealle. A pitää erittäin todennäköisenä, että hänen jalkateränsä on ollut kenttään nähden kulmassa, koska se, jolla pallo on, yrittää aina harhauttaa pallotonta pelaajaa. Pallollinen pelaaja ei juokse vastustajaa päin. A yritti väistää vasemmalle puolelle, koska vastustaja oli hänestä katsottuna enemmän oikealla. Jokainen ymmärtää, ettei tavanomainen isku katkaise akillesjännettä, mutta A:n tapauksessa isku ei ollut tavanomainen. Asiantuntijalausunnon tekstistä saa sen kuvan, että vertikaalinen osumakohta kuvassa olisi varmasti oikea riippumatta siitä, oliko rekonstruktiokuva olettamus. A:lla oli pelikengät jalassaan vahingon sattuessa. A ei nähnyt tarkkaa mailaniskukohtaa, mutta osuma tuli akillesjänteeseen tai pohkeeseen. Isku ei osunut kenkään. Asiantuntijalääkäri ilmeisesti olettaa, että vastustaja on tökännyt A:ta käyttäen omia käsivoimiaan. Näin ei välttämättä ole ollenkaan, koska vastustaja ei sitä itsekään ole kirjoituksessaan maininnut, vaan kyseessä on ennemminkin ollut törmäys. Kun salibandymailan kanssa, juostaan, maila on oman vartalon jatkeena ja mailan pää on usein kiinni omassa vartalossa lantion alueella. Tästä koituu törmätessä paljon isompi törmäysenergia kuin käsillä tehdystä tökkäyksestä. A huomauttaa vielä, että samoissa salibandypeleissä häneltä on vuonna 2019 murtunut törmäyksen seurauksena kylkiluu ja muille pelaajille on pelitapaturmissa aiheutunut muun muassa leukaluun murtuminen, polvivammoja ja useita ruhjeita ja mustelmia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Yhtiö katsoo lähtökohtaisesti, että ensimmäisen lääkärikäynnin merkinnät, jotka on kirjattu heti vahinkotapahtuman jälkeen, ovat luotettavin osoitus vahingon sattumistavasta. Saaduissa selvityksissä ei kuvata mitään yksittäistä, niin voimakasta mailan iskua, että rappeutumaton akillesjänne voisi siitä repeytyä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.4.–27.6.2023.

Keskussairaalan päivystyksen tekstin 10.4.2023 mukaan A on tullut päivystykseen jalan pettämisen vuoksi. Hän on ollut illalla 9.4.2023 salibandypelissä, kun liikkeelle jättäessä jalka on pettänyt. Jalasta ei ole kuulunut napsahdusta. Tämän seurauksena vasen jalka on kipeytynyt eikä se ole enää kantanut. Päivystyksessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu, ettei vasemmassa jalassa ole ollut plantaarifleksiota (nilkan alastaivutusta). Akillesjänteen repeämään viittaava Thompsonin testi on ollut lievästi positiivinen. Tunnustellen on todettu kipua vasemmassa pohkeessa ja jalassa on myös ollut todettavissa lievä kuoppa. Tutkimuksen perusteella on diagnosoitu osittainen tai täydellinen akillesjänteen repeämä, jonka hoidoksi on asetettu kipsi. Korjatun samaa hoitokontaktia koskevan tekstin mukaan A:n jalkoihin on salibandypelissä osunut vastustajan maila tai jotain muuta.

Terveyskeskuslääkärin tekstin 17.4.2023 mukaan A on tullut päivystysvastaanotolle vasemman pohkeen kivun vuoksi. Päivystyksessä ei ole todettu tukoksiin viittaavaa. A on ohjattu tulemaan seuraavana päivänä kipsin vaihtoon.

Keskussairaalan päivystyksen tekstin 18.4.2023 mukaan A:lle on aiheutunut salibandyssä 9.4.2023 isoenerginen vamma, joka sopii aiheuttamaan tapaturmaisen akillesjänteen repeämän. Hoidon on arvioitu voivan jatkua konservatiivisella hoitolinjalla.

Keskussairaalan päivystyksen tekstin 27.4.2023 mukaan A:lle on tullut vasempaan pohkeeseen turvotusta ja kipua. Ultraäänessä on todettu lihaslaskimotukos ja A:lle on aloitettu kolmen kuukauden ajaksi Eliquis-lääkitys.

Yksityisen ortopedin tekstin 24.5.2023 mukaan A on 9.4.2023 saanut salibandypelissä ponnistusvaiheessa mailaniskun tai potkun akillesjänteeseen jänteen ollessa venyttyneessä tilassa. Jalassa on vielä ollut kipua, verenpurkaumaa, turvotusta ja toimintahäiriöitä. Vastaanotolla tutkittaessa jänne on ollut kliinisesti ehjä, jonkinlainen juuri erotettava kuoppa on ollut todettavissa ylempänä lihas-jännerajalla. A:ta on ohjeistettu jatkamaan ortoosin käyttöä aiempien suunnitelmien mukaisesti siihen saakka, kun vammasta on kulunut 8 viikkoa.

B-lääkärinlausunnon 21.6.2023 mukaan lääkäri on arvioinut, että A on ollut akillesjänteen repeämän johdosta työkyvytön 9.4.–31.7.2023.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että akillesjänteen repeämä katsotaan vakiintuneen vakuutuskäytännön mukaan lähes poikkeuksetta rappeumasta johtuvaksi osin suomalaisiin histologisiin tutkimuksiin perustuen. Joissakin vakuutusehdoissa akillesvammat on muiden rappeumaperäisten vaivojen tavoin suljettu korvauspiirin ulkopuolelle. Tavanomainen rappeumasairaus etenee iän myötä, eikä parane itsestään. Jos akillesjänteen repeämä olisi tavanomaisella tavalla rappeumaperäinen, ei sen luulisi paranevan itsestään pelkällä kipsihoidolla tavallisimmin vielä niin vahvaksi, ettei se koskaan repeämä uudelleen.

Akillesjänne katkeaa usein äkillisessä voimanponnistuksessa itsekseen, jolloin tyypillisesti syntyy tunne siitä, että jotain on osunut nilkkaan tai joku on potkaissut.

A:n tapauksessa Thompsonin testi on ollut lievästi positiivinen, mikä tarkoittaa, että löydös on ollut epävarma. Akillesjänteen tilanne olisi ollut syytä tarkastaa ultraäänikuvauksella. Nyt repeämän luonne (osittainen/täydellinen) ja sijainti jäävät epäselviksi. Ensikäynnin sairauskertomuksessa käytetty sanamuoto ”lievä kuoppa jalassa” on hyvin epämääräinen ilmaus. Kun kuvantamistutkimuksia ei ole eikä kliinisessä tilankuvauksessa kuopan sijaintia mainita ennen kuin 24.5.2023, jää epäselväksi, millä korkeudella ja millainen kyseinen repeämä on ollut.

Vakuutusyhtiö on todennut pitävänsä ensimmäisen lääkärikäynnin merkintöjä luotettavimpana kuvauksena tapaturman sattumistavasta. Kivioja toteaa, että lääkäriopiskelija on kirjannut asian ensin yhdellä ja sitten toisella tavalla, ja vahinkoilmoitus on tehty jo ensimmäistä vastaanottokäyntiä seuraavana päivänä. Näistä kolmesta tiedosta kahdessa mainitaan isku. Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa 24.7.2023 A toteaa saaneensa kovan iskun akillesjänteeseen sivusuunnasta edestä akillesjänteen ollessa jännittyneenä, kun A ja vastustaja liikkuivat kumpikin eteenpäin ja selvä kontakti syntyi. A:n lautakunnalle toimittamassa rekonstruktiovalokuvassa tilanne näytetään mailan kanssa. Potkaisu on siis jäänyt pois oletetusta mekanismista.

Tavanomainen potkaisu tai mailaniskukaan ei katkaise tervettä akillesjännettä. Riippumatta siitä, onko esitetty rekonstruktiokuva olettamus vai oikeasti tapahtunut, Kivioja tulkitsee, ettei valokuvan mukainen etuviistosta tuleva tökkäisy pysty katkaisemaan tervettä akillesjännettä. Valokuvassa jalassa ei ole pelikenkää, joka todennäköisesti jopa suojaisi noin matalalta tulevalta iskulta. Vastaanottokäynnillä 24.5.2023 kuoppa oli todettavissa selvästi ylempänä lihas-jännerajalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n akillesjännevaurion hoitokulut ja työkyvyttömyysajan päiväraha korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen hoitokuluturvaan sovellettavien ehtojen kohdan 5.4.1.3 (Vakuutusturvan rajoitukset) mukaan, (…) jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan tapaturmavamman hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta.

Tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 5.5.3 (Vakuutusturvan rajoitukset) mukaan, (…) jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, A:n lautakunnalle lähettämiin kirjelmiin sekä käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Lautakunta toteaa, että A:n vasempaan alaraajaan pelitilanteessa osunut isku on mainittu jo vahinkoilmoituksessa ja sama tieto on myös korjatussa ensimmäistä hoitokontaktia koskevassa sairauskertomustekstissä. Myös silminnäkijöiden lausunnoissa on arvioitu, että maila olisi osunut A:ta jalkaan. Vakuutuslautakunta pitää selvitys kokonaisuudessaan huomioon ottaen uskottavana, että tilanteeseen on liittynyt mailan isku. Lautakunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, ettei kukaan tilanteessa olleista ole kyennyt kuvailemaan tarkasti, miten maila on osunut A:han. Vastapuolen pelaaja on kertonut, että tilanteessa vähän törmättiin, ja maila saattoi hyvinkin osua A:ta jalkaan. Toinen, noin viiden metrin päässä tilanteesta ollut silminnäkijä on kertonut, että hänen mielestään vastustajan maila osui A:ta jalkaan, minkä vuoksi A kaatui. A on vakuutusyhtiölle antamassaan selvityksessä kertonut, ettei hän tuntenut mailan iskua, mutta tietää varmuudella, että vastustajan maila osui hänen jalkoihinsa ja hän tämän jälkeen kaatui. Vakuutuslautakunnalle toimittamissaan kirjelmissä A on pohtinut erilaisia mahdollisia vahingon sattumistapoja.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä esitetyn perusteella, että asiassa jää selvittämättä, mistä suunnasta, mihin kohtaan ja miten voimakkaalla energialla A:n vasempaan alaraajaan on pelissä 9.4.2023 kohdistunut mailanisku. Asiassa jää siten osoittamatta, että A:lle olisi 9.4.2023 aiheutunut sellainen tapaturma, joka olisi ollut riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveen akillesjänteen vaurion. Koska näyttötaakka tältä osin on A:lla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov