Tapahtumatiedot
Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan asiakas oli kilpapyöräilemässä 12.7.2021. Pysähtyessään hän ei saanut jalkoja irti polkimilta, minkä seurauksena asiakas kaatui oikean olkapäänsä päälle.
Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 14.7.2021. Oikean yläraajan ultraäänitutkimuksessa 20.7.2021 näkyi ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdassa osittainen repeämä. 14.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin nivelkuopan takaosan murtuma eli olkapään sijoiltaanmenoon liittyvä niin sanottu Bankartin murtuma. Lisäksi magneettitutkimuksessa todettiin muutoksia ylemmän lapalihaksen, lavanaluslihaksen ja hauislihaksen pitkän pään jänteissä. Murtuman luutumista jäätiin seuraamaan, ja 10.3.2022 tehdyn magneettitutkimuksen perusteella murtuman todettiin luutuneen.
Olkapäähän jäi kipua erityisesti rasitukseen liittyen. Asiakas haki kesäkuussa 2023 maksusitoumusta uuteen oikean olkapään magneettitutkimukseen. Vakuutusyhtiö oli korvannut olkapään hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta 3.6.2023 saakka. Vakuutusyhtiö teki asiassa 13.6.2023 korvauspäätöksen, jossa se katsoi saamansa lääketieteellisen selvityksen perusteella, että kuvattu tapaturma oli aiheuttanut lapaluun nivelpinnan murtuman, joka oli jo parantunut. Tämän lisäksi jo 14.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa näkyi olkalisäke-solisluunivelessä lievää rappeumaa. Kiertäjäkalvosimessa oli siis jo tuolloin todettu rappeumaperäiset löydökset. Vakuutusyhtiö katsoi tapaturmavamman osuuden tulleen korvatuksi, eikä korvausta sairaanhoitokuluista voitu maksaa enää 10.6.2023 alkaen. Näin ollen maksusitoumusta ei voitu myöntää. Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut aiempaa ratkaisuaan.
Asiakkaalle tehtiin 27.7.2023 magneettitutkimus, jossa todettiin lavanaluslihaksen jänteen pitkittäisrepeämä ja hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno. Asiakkaalle suositeltiin leikkaushoitoa, jossa tehtäisiin hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnitys ja olkalisäke-solisluunivelen puhdistus.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii, että hoitokulut ja olkapään leikkaushoito korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta edelleen 3.6.2023 lukien. Asiakas katsoo, että olkapäässä on edelleen sama jännerepeämä kuin vuonna 2021. Jännerepeämä aiheuttaa kovaa kipua rasituksessa. Ortopedin mukaan jännettä ei voinut korjata vuosina 2021–2022, sillä murtuman täytyi olla ensin täysin luutunut. Nyt jännerepeämä pitäisi korjata, jotta olkapäästä tulisi toimiva ja työkuntoinen. Asiakas on joutunut jäämään työstään sairauslomalle, ja olkapään kipu rajoittaa myös normaalia elämää ja nukkumista.
Asiakas kertoo keskustelleensa asiasta asiantuntijoiden kanssa, jotka ovat sanoneet, että kyseisen jänteen repeytyminen vaatii kovan iskun. Kovasta iskusta jänne repeää niin 10-vuotiaalla kuin yli 50-vuotiaalla. Asiakas kaatui pyörän satulasta olkapää edellä suoraan asfalttiin, joten kolaus olkapäähän oli todella raju.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, että päätöksen muuttamiselle ei ole aihetta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman hoitokulut ovat tulleet korvatuksi. 27.7.2023 otetuissa magneettikuvissa on todettu tapaturmaan liittymättömät sairausperäiset löydökset.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 14.7.2021 mukaan asiakas oli kaatunut hitaalla vahdilla oikealle olkapäälle. Vastaanotolla olkapäässä oli aktiiviset täydet liikelaajuudet, mutta loitonnuksessa todettiin selvä ja vahva kipukaarioire vaakatason yläpuolella.
Ultraäänikuvauksessa 20.7.2021 näkyi ylemmässä lapalihasjänteessä (SSP-jänteessä) kiinnityskohdan mediaalipuolella läpimenevää repeämää noin puolen senttimetrin levyisenä. Limapussin puolella repeämä oli noin senttimetrin levyinen. Ehyitä yhteneväisiä säikeitä kuitenkin vaikutti olevan, joten kyseessä ei ollut täydellinen repeämä. Muilta osin kiertäjäkalvosimen jänteet olivat ehyet. Hauiksen pitkän pään jänne oli säännöllisesti urassaan, mutta sen jännetupessa oli nesteilyä.
23.7.2021 mainitaan, että kädellä suihkua nostaessa oikeaan olkapäähän oli tullut voimakas kipu ja lumpsahdus. 6.9.2021 on maininta kolmesta osittaisesta sijoiltaanmenosta (subluksaatiosta).
Magneettikuvauksessa 14.9.2021 näkyi nivelkuopan takaosan murtuma, sijoiltaanmenoon liittyvä niin sanottu Bankartin murtuma, joka ei ollut vielä luutunut. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli tendinoottinen. Se oli siirtynyt hieman sisemmäksi kulku-uransa yläosassa ja täällä oli lavanalusjänteen rappeumaa sekä säikeiden suuntaista osittaista vauriota noin senttimetrin alueella. Ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa oli hiukan rappeumaa. Alempi lapalihasjänne oli tavallinen. Lapa-solis-nivelessä (AC-nivelessä) oli lievää rappeumaa ja solisluun päässä oli rauhalliset rappeumaan liittyvät onkalot. Luutumista jäätiin seuraamaan.
10.3.2022 tehdyn magneettikuvauksen perusteella murtuma oli luutunut. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityskohta oli ehjä, mutta jänteen nivelen sisäisessä osassa ja olkaluun urassa oli juosteista vauriosignaalia ja etureunalla pitkittäistä repeämää. Jänne medialisoitui aiempaan tapaan kiinnityskohdan yläreunan tasolla lavanalusjänteen suuntaan. Lavanalusjänteessä oli hiukan aiempaa suurempi halkeamatyyppinen vaurio. Ylemmän lapalihasjänteen distaalipäässä oli lievää rappeumaa. Alemman lapalihaksen jänne oli säännöllinen. Lapa-solis-nivelessä oli lievää hyperfrofiaa, nivelkapselissa turpeutta, nivelessä hiukan nestettä ja synoviumin paksuuntumaa.
Magneettikuvauksessa 27.7.2023 ylemmän lapalihaksen ja alemman lapalihaksen jänteissä oli lievää rappeumaa. Lisäksi ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa oli alapinnan rispaantumaa. Lavanaluslihaksen jänteen yläosassa oli pitkittäisrepeämä, johon tendinoottinen hauislihaksen jänne pääsi subluksoitumaan. Olkanivelen rustopinnat olivat paksuudeltaan normaaleja. Asiakkaalle suunniteltiin hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnitystä (tenodeesiä) ja lapa-solisluu-nivelen putsausta.
Kivioja toteaa, että magneettitutkimuksessa havaittiin nivelkuopan takareunan iso murtumakappale olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyen. Nivelkuopan reunamurtuma sopii syntyneeksi kuvatulla tapaturmamekanismilla ja se olisi syntynyt myös entuudestaan terveelle henkilölle. Jänteissä todetut muutokset ovat hyvin todennäköisesti rappeumaperäisiä ja AC-nivelen muutos on varmuudella rappeumaperäinen. Kivioja katsoo, että tapaturmasta riippumattomat jänteiden ja lapa-solisnivelen rappeumamuutokset ovat pitkittäneet paranemista. Hoito ja tutkimukset ovat olleet perusteltuja tapaturmaisin syin 3.6.2023 saakka.
Kiviojan arvion mukaan esitetyn kaltainen leikkaushoito ei ole tapaturmaisin syin perusteltu. Leikkaushoidon aiheena on ollut lapa-solisnivelen puhdistus ja hauislihaksen pitkän pään jänteen osittaisen sijoiltaanmenon hoitaminen. Näistä kahdesta lapa-solisnivelen kuluma on selvästi rappeumaperäinen. Alkuvaiheen ultraäänitutkimus ja myöhemmät magneettitutkimuslöydökset poikkeavat toisistaan muun muassa ylemmän lapalihaksen -, lavanaluslihaksen - ja hauislihaksen pitkän pään jänteen osalta. Yleensä magneettikuvausta pidetään tarkempana tutkimuksena. Kiviojan arvion mukaan tässä tapauksessa on todennäköisintä sekä magneettikuvauslöydösten että oireiden kehittymisen perusteella, että muutokset ylemmässä lapalihaksessa, lavanaluslihaksessa ja hauiksen pitkän pään jänteessä ovat rappeumaperäisiä, vaikka olkapään sijoiltaanmenoon voi sinänsä liittyä kiertäjäkalvosimen vaurio.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vkr:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Erityisesti kyse on siitä, onko olkapään leikkaushoidon tarve syy-yhteydessä tapaturmaan.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle aiheutui 12.7.2021 tapaturmassa olkanivelen nivelkuopan takakuopan hyväasentoinen murtuma olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyen (Bankartin murtuma). Lisäksi asiakkaalla todettiin 20.7.2021 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa sekä 14.9.2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa muutoksia ylemmän lapalihaksen - ja lavanaluslihaksen jänteissä sekä hauiksen pitkän pään jänteessä. Magneettitutkimuksessa todettiin myös lievää lapa-solisnivelen rappeumaa. Murtuman todettiin luutuneen maaliskuussa 2022. Asiakkaalle on suositeltu heinäkuussa 2023 hauislihaksen pitkän pään osittaisen sijoiltaanmenotaipumuksen hoitamiseksi jänteen kiinnitystä sekä lapa-solisluunivelen puhdistamista.
FINE katsoo esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaalla todettu lapa-solisluunivelen rappeuma ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Asiantuntijalausunnon mukaan myös ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteissä todetut muutokset sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno ovat todennäköisesti rappeumaperäisiä muutoksia, kun huomioidaan magneettikuvauslöydökset ja asiakkaan oireiden kehittyminen. Näin ollen olkapään oireilun jatkuminen ja hoidon tarve 3.6.2023 jälkeen eivät ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla syy-yhteydessä 12.7.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Mahdollisen leikkaushoidon kulut eivät tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön 13.6.2023 ja 28.6.2023 tekemiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Pulkkinen