Tapahtumatiedot
A (s. 1980) on vakuutettuna yrityksen ottamassa vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa, joka sisältää korvauksen tapaturman tai sairauden aiheuttamista hoitokuluista. A hakeutui 24.1.2017 ortopedin vastaanotolle vasemman olkapään toistuvan sijoiltaanmenon ja oikean olkapään rasituskipeytymisen takia. Käyntiä koskevan tekstin mukaan oireiden taustalla oli vuonna 2011 kilpa-ajossa sattunut onnettomuus, jossa A:n olkapäät olivat retkahtaneet. A:lle tehtiin 24.1.2017 magneettitutkimus, jossa todettiin vasemmassa olkapäässä olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen etu- ja takaosassa repeämät sekä löysät kapselirakenteet. Oikeassa olkapäässä todettiin pienemmät olkinivelen nivelkuopan rustoreunuksen etu- ja takaosan repeämät. Molempiin olkapäihin suunniteltiin tehtäväksi tähystystoimenpide, mutta A valitsi konservatiivisen hoitolinjan.
A hakeutui toisen ortopedin vastaanotolle 5.6.2023 oikean olkapään rasituskipeytymisen takia. Oikean olkapään magneettitutkimuksessa todettiin jo vuoden 2017 magneettitutkimuksessa havaitut rustoreunuksen repeämät, rustoreunuksen takaosan yläosassa paralabraalikysta ja ylemmässä lapalihasjänteessä ahtaaseen olkaniveleen sopivat löydökset. A:lle suunniteltiin tähystystoimenpiteenä tehtävää olkanivelen nivelkuopan rustoreunuksen korjausleikkausta ja olkalisäkkeen avarrusta, jonka kuluihin A haki maksusitoumusta sairausvakuutuksesta. Lisäksi A haki maksusitoumusta leikkauksen jälkeiseen fysioterapiaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 4.7.2023. Yhtiö totesi, että sairausvakuutuksen perusteella korvattavien tutkimus- ja hoitokulujen tulee olla lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. A:lle kesäkuussa 2023 tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturma- eikä sairausperäisiä löydöksiä. Tästä syystä olkanivelen huulirakenteiden repeämisen osuus oireilussa jäi epäselväksi, koska ne olivat niin sanottuja normaaleja muutoksia. Yhtiö katsoi, ettei oikean olkapään suunniteltu tähystystoimenpide näin ollen ollut yleisesti hyväksyttyä lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta.
A haki yhtiön korvauspäätökseen muutosta. Yhtiö ei muuttanut päätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A katsoo, että vakuutusyhtiön tulisi myöntää hänelle maksusitoumus oikean olkapään tähystysleikkaukseen. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei operaatio ole tarpeellinen. Vakuutusyhtiön lääkäri ole kuitenkaan tutkinut A:ta. Kyseinen vamma on vanha ja sitä on kuntoutettu vuosia. Vuonna 2018 vakuutusyhtiö myönsi saman vamman korjaamiseen maksusitoumuksen samasta vakuutuksesta. A päätyi kuitenkin tuolloin vielä yrittämään olkapään kuntoutusta konservatiivisesti. Nyt oireet ovat pahentuneet. A on maksanut vakuutusmaksuja ja pitänyt vakuutuksen voimassa siinä uskossa, että vakuutus kattaisi myös mahdollisen leikkaushoidon nyt kyseessä olevalle vammalle, kuten se olisi tehnyt jo vuonna 2018.
Vakuutusyhtiö toistaa 4.7.2023 korvauspäätöksessä esittämänsä kannan. Yhtiö toteaa, että A:lle on myönnetty vuonna 2017 maksusitoumus, joka on ollut voimassa 5.6.2017 asti. Yhtiö ilmoitti tuolloin A:lle, että mikäli toimenpide tehdään vasta myöhemmin, tulee A:n toimittaa uusi ajankohtainen kuvaus olkapään tilasta. Yhtiö on vastaanottanut vuonna 2023 uuden ajankohtaisen kuvauksen olkapään nykytilasta ja ehdotetun toimenpiteen korvattavuus on arvioitu näiden ajankohtaisten tilakuvauksien perusteella. Yhtiö toteaa, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole perusteita.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.
Kivioja toteaa, että yleisesti ottaen leikkaukseen ryhdyttäessä potilaalla tulee olla merkittävä oire, siihen liittyvä tutkimuslöydös ja yleisen hoitokäytännön mukaisesti suunniteltu toimenpide.
Kyseessä olevassa asiassa on vuonna 2023 kerrottu oikean olkapään kiputilasta. Asiakirjoista ei ilmene liikelaajuuden rajoitusta. Vasemman olkapään sijoiltaanmenotaipumuksesta ei mainita enää mitään. Kivioja toteaa, että oirekuva on katsottava lieväksi.
A:lle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettavissa mitään merkittävää kirurgisesti hoidettavaa sairaus- tai tapaturmalöydöstä. Nykykäsityksen mukaan olkalisäkkeen avarrusleikkauksesta yksittäisenä toimenpiteenä ei ole hyötyä eikä A:lla magneettitutkimuksessa todetut olkanivelen reunavallin (labrumin) vauriot välttämättä ole syy-yhteydessä vaivoihin. Kyseinen löydös on myös pysynyt seitsemän vuotta ennallaan. Kivioja katsoo, ettei A:lle ehdotettuja leikkaustoimenpiteitä voida pitää yleisesti hyväksyttyinä ja lääketieteellisesti välttämättöminä hoitoina.
Sopimusehdot
Sairausvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 280.5.2 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. […]
Ratkaisusuositus
Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan A on hakeutunut 24.1.2017 ortopedin vastaanotolle vasemman olkapään sijoiltaanmenotaipumuksen ja oikean olkapään rasituskipeytymisen takia. Käyntiä koskevan tekstin mukaan olkapäiden oireiden taustalla on vuonna 2011 kilpa-ajossa sattunut tapaturma, jossa A:n olkapäät retkahtivat. Olkapäiden magneettitutkimuksessa todettiin olkanivelten nivelkuoppien rustoreunuksien etu- ja takaosissa repeämät, mutta oikean olkapään repeämät olivat pienemmät vasempaan olkapäähän verrattuna. Lisäksi vasemmassa olkapäässä todettiin löysät kapselirakenteet. Olkapäihin suunniteltiin operatiivista hoitoa, mutta A päätyi konservatiiviseen hoitolinjaan.
Oikean olkapään kipujen pahentuessa A hakeutui jälleen toisen ortopedin vastaanotolle 5.6.2023. Olkapäässä ei todettu liikerajoitusta. A:lle tehtiin oikean olkapään magneettitutkimus, jossa näkyivät edelleen jo vuonna 2017 todetut rustoreunuksen repeämät ja lisäksi rustoreunuksen takaosan yläosassa paralabraalikysta sekä ylemmässä lapalihasjänteessä ahtaaseen olkapäähän sopivat löydökset. A haki maksusitoumusta oikeaan olkapäähän suunniteltuun tähystysleikkaukseen, jossa tehtäisiin rustoreunuksen korjaus ja olkalisäkkeen avarrus, sekä leikkauksen jälkeiseen fysioterapiaan.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.04.2022) mukaan olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa. Olkalisäkkeen avarrus ei ilmeisesti estä kiertäjäkalvosinrepeämän syntyä. Avarrusleikkauksen ja pelkän olkalisäkkeen alaisen puhdistusleikkauksen (bursektomia) tuloksissa ei ole todettu eroja.
Ottaen huomioon Käypä hoito -suosituksessa lausutun, hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä sen, että A:n tapauksessa magneettitutkimuksissa ei ole todettu mitään merkittävää kirurgisesti hoidettavaa sairaus- tai tapaturmalöydöstä ja ettei rustoreunuksen vaurioiden vaikutusta oireiluun ole osoitettu, FINE katsoo jäävän osoittamatta, että A:n oikeaan olkapäähän suunniteltu tähystystoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia olisivat vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla myöntämättä maksusitoumusta vakuutusehtojen mukaisena.
FINE myös toteaa, ettei asian arviointiin vaikuta se, että vakuutusyhtiö on vuonna 2017 antanut tuolloin käytössä olleiden selvitysten perusteella vastaavanlaiseen toimenpiteeseen maksusitoumuksen, joka on ollut voimassa määräajan.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola