Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1953) liukastui ja kaatui polvilleen 10.2.2020 satuttaen vasemman nilkkansa. Asiakkaalla todettiin myöhemmin sääriluun ja pohjeluun välisen pehmytkudossidoksen vaurio (syndesmoosivaurio). Nilkka jäykistettiin 27.9.2022 tehdyssä toimenpiteessä. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi vakuutuksesta tapaturmaisen murtuman aiheuttaman kertakorvauksen, mutta antoi kielteisen korvauspäätöksen pysyvän haitan korvauksen osalta. Yhtiön mukaan asiakkaalle ei ollut jäänyt 10.2.2020 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Yhtiö katsoi, että leikkaustarve ja siitä seurannut jälkitila johtuivat asiakkaalla olevasta rakenteellisesta latuskajalkaisuudesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan näkemyksen mukaan jäykistysleikkaus on tehty nimenomaan nivelsidevamman ja venähdyksen takia. Jäykistetty nilkka ei enää taivu normaalisti.
Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on kuvannut nilkasta jokapäiväisessä elämässä aiheutuvia rajoitteita. Portaiden nouseminen ja kävely on hankalaa jäykän nilkan vuoksi. Nilkalla ei myöskään voi ponnistaa tai mennä kyykkyyn. Lääkärinlausunnon mukaan asiakas joutuu käyttämään erityisiä kenkiä, jotka jatkossa kompensoivat jäykistettyä nilkkaa. Tämän johdosta asiakas katsoo olevansa oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa, ja viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kiviojan mukaan asiakkaan ensimmäisellä lääkärikäynnillä 10.2.2020 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu vakuuttavia murtumia. Jalkaan on laitettu aircast-tuki ja asiakas on saanut kyynärsauvat. Nilkan röntgentutkimuksessa 21.2.2020 on todettu takakolmion alueella pieni pyöreäreunainen luupala, joka on saattanut edustaa hieman vanhempaa irtoamaa. Muutos ei ole luotettavasti näkynyt 10.2.2020 tehdyssä kuvauksessa. Nilkan stabiliteettia ei ole tutkittu ja lausunnossa on maininta uudesta tapaturmasta.
16.3.2020 päivätyssä lausunnossa on mainittu vasempaan nilkkaan kohdistuneen kaksi tapaturmaa 10.2 ja 16.2.2020. Vasemmassa jalassa on todettu laskeutunut jalkaholvi. Kuvissa on näkynyt takakolmion alueella pieni 3–4 mm irtosiru. Asiakkaalle on suositeltu jalkaholvin laskeutumisen vuoksi tukipohjallisia. 23.4.2020 päivätyn erikoislääkärin lausunnon mukaan aiemmin otetuista röntgenkuvista ei ole havaittavissa murtumia.
27.4.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa vasemmassa nilkassa on todettu etusyndesmoosissa (sääri- ja pohjeluun välinen pehmytkudossidos) TFA-nivelsiteen gradus III repeämä. Myös telaluun kupolin lievää osteokondraalista (luun ja ruston) vauriota on epäilty. Merkittävää rusto-ohenemaa ei ole todettu, eikä irtokappaleesta ole ollut mainintaa.
11.9.2020 asiakkaalla on todettu molemminpuolinen matalaryhtinen jalkaterä (pes planus). Natiivikuvassa pohje- ja sääriluun väli on ollut leventynyt.
Lausunnon 9.12.2020 mukaan asiakkaalle on suunniteltu tehtäväksi pohjelihasvapautusta. Diagnooseina on ollut M21.4 (Hankinnainen lattajalka) ja S93.4 (Nilkan nyrjähdys). Nilkka on tähystetty ja akillesjännettä pidennetty 4.5.2021.
Leikkaustoimenpiteessä 27.9.2022 nilkka on luudutettu indikaatiolla vasemman nilkan latuskajalka (planovalgus), syndesmoosin instabiliteetti ja ulkosyrjän nivelrikko (lateraalinen artroosi) ylemmässä nilkkanivelessä pohjeluun alueelle painottuen. Nivelessä on ollut mediaalisesti rusto-ohentumat telaluussa, lateraalisesti nivelrusto on puuttunut ja ruston alainen luu (subkondraaliluu) on ollut paljaana telaluun anterolateraalisella alueella. Leikkauksessa syndesmoosi on antanut selvästi periksi.
Kiviojan lausunnon mukaan asiakkaan vasemmassa nilkan vammassa ei ole ollut kyse pelkästään nilkan venähdyksestä, vaan syndesmoosivauriosta. Vaurio voi syntyä esimerkiksi korkealla sijaitsevaan pohjeluun murtumaan liittyen. Hoitoasiakirjoissa ei ole mainintoja pohkeen tilasta nilkkaa korkeammalta, eikä säärestä ole otettu röntgenkuvaa. Usein syndesmoosivaurio edellyttää tuoreessa vaiheessa leikkaushoitoa (ruuvikiinnitystä). Tässä tapauksessa sitä ei ole jostakin syystä harkittu ja jatkossa on todettu, että nivelhaarukan (sääri- ja pohjeluun alaosa) väli on jäänyt leveäksi. Kivioja katsoo, että kun alkuvaiheessa on vain epäilty telaluun kupolin lievää vauriota, ja jatkossa tuohon kohtaan on kehittynyt selvä nivelrikko mitä ilmeisemmin löysän syndesmoosin vauhdittamana, nilkan nyrjähdysvauriolla on ollut selkeä syy-yhteys myöhempään leikkaustarpeeseen.
Kivioja toteaa, että 4.5.2021 tehty leikkaus on selvästi tehty pääindikaatiolla latuskajalka. Lähes kaikissa merkinnöissä diagnooseina ovat olleet M21.4 (Hankinnainen lattajalka) ja S93.4 (Nilkan nyrjähdys) tuossa järjestyksessä. 4.1.2023 päivätyssä e-lausunnossa järjestys on ollut toisinpäin ja lausunnossa on todettu: ”…nilkan nyrjähdyksen seurauksena syndesmoosi vaurioitunut vasemmalta, jäänyt tibofibulaarinen instabiliteetti ja kehittynyt lateraalinen artroosi. Myötävaikuttavana tekijänä jalassa kokonaisryhtinä planovalgus”. 9.11.2022 päivätyssä lausunnossa on mainittu vasemman nilkan jääneen epävakaaksi anamneesissa olleen syndesmoosivamman jälkeen.
Lausunnossa 21.12.2022 on ollut kokonaisuutta kuvaava yhteenveto, jonka mukaan asiakkaalle on tullut planovalgusryhtiseen jalkaan nivelsidevamma ja nilkan nyrjähdyksen jäljiltä syndesmoosivamma ja epävakaus nilkkaan. Välivaiheiden jälkeen ja kokonaisryhdin ollessa jalassa hankala vasempaan nilkkaan on tehty ylemmän ja alemman nilkkanivelen luudutusleikkaus. Edelleen 10.5.2023 päivätyssä lausunnossa on mainittu, että ylemmän ja alemman nilkkanivelen jäykistykseen ei olisi tarvinnut mennä ilman selkeää nilkan vammaa, vaan vammasta olisi selvitty, lattajalasta huolimatta, muilla hoidoilla.
Kiviojan mukaan asiakirjoista syntyy vaikutelma siitä, että leikkaus lattajalan vuoksi olisi jossain vaiheessa tullut joka tapauksessa tehtäväksi, mutta nilkan nyrjähdysvamma syndesmoosivaurioineen on merkittävästi aikaistanut leikkausta ja edellyttänyt koko nilkkanivelen jäykistämistä.
Johtopäätöksenään Kivioja toteaa, että nilkka on jouduttu jäykistämään nivelsidevamman (syndesmoosivamman) ja sen jälkeisen nivelrikon vuoksi aikaisemmin kuin mitä pelkkä lattajalkaisuus olisi vaatinut. Näin ollen asiakkaalle jääneen pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen 10.2.2020 sattuneesta nilkkavammasta. Pysyvän haita haittaluokan Kivioja katsoo olevan neljä (4), haittaluokka-asetuksen 1649/209 kohdan 2.1 (Koko nilkka jäykkä) mukaisesti.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 6.5.2019 alkaen) kohdan 5.2 mukaan vakuutus korvaa vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttaman lääketieteellisen pysyvän haitan. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1649/2009) mukaan.
Ehtokohdan 6.0 mukaan korvausta ei makseta:
6.1 Vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.
6.2 Vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 10.2.2020 seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa pysyvän haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaan.
FINElle esitetyn selvityksen mukaan asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 10.2.2020, kun hän on liukastunut ja kaatunut. Tämän seurauksena asiakkaalla on todettu vasemman nilkan syndesmoosivaurio (sääriluun ja pohjeluun välisen pehmytkudossidoksen vaurio) sekä vaurion seurauksena ulkosyrjään muodostunut nivelrikko. Asiakkaan vasen nilkka on jäykistetty 27.9.2022 tehdyssä toimenpiteessä. Nilkka on luudutettu indikaatiolla vasemman nilkan latuskajalka (planovalgus), syndesmoosin instabiliteetti ja ulkosyrjän nivelrikko.
Hoitoasiakirjojen ja FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella arvioituna asiakkaan nilkka on jouduttu jäykistämään tapaturman jälkeen todetun syndesmoosivamman ja siitä aiheutuneen nivelrikon vuoksi merkittävästi aiemmin, kuin mitä pelkkä asiakkaalla oleva latuskajalkaisuus olisi vaatinut. Asiantuntijalausunnossa on pidetty mahdollisena, että latuskajalkaisuus ei olisi ilman tapaturmaa ylipäätään edellyttänyt nilkan jäykistämistä. Edellä selostetun perusteella FINE katsoo, että jäykistysleikkauksen tarve on syntynyt 10.2.2020 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneen syndesmoosivaurion seurauksena, minkä takia asiakkaalle jääneen pysyvän haitan on niin ikään katsottava olevan seurausta tapaturmasta. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että latuskajalkaisuutta ei tässä tapauksessa voida pitää rajoitusehtokohdassa 6.2 tarkoitettuna tapaturman johdosta puhjenneena tai pahentuneena sairautena.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta on muodostunut nilkkaan tehdyn jäykistystoimenpiteen (ylemmän ja alemman nilkkanivelen jäykistys) seurauksena. Haittaluokka kuuluu sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 kohdan 2.1 (Koko nilkka jäykkä) mukaisesti haittaluokkaan neljä (4).
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle haittaluokan neljä (4) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Mäkelä