Tapahtumatiedot
Yksityinen elinkeinonharjoittaja A (s. 1998) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksessa on 21 päivän omavastuuaika. A on hakenut vakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 2.9.2022–28.2.2023.
Vakuutusyhtiö antoi 7.11.2022 päätöksen työkyvyttömyysajan 2.9.–30.10.2022 osalta. Yhtiö viittasi A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Vastaanottokäynnillä 2.9.2022 oli todettu keskivaikeaan masennukseen sopivat oireet ja kirjoitettu sairauslomaa 2.–16.9.2022 saakka. Käynnillä oli keskusteltu lääkityksen aloituksesta, mutta A jäi vielä miettimään asiaa. Psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla 14.9.2022 keskusteltiin nukahtamislääkityksestä, mutta varsinaista masennuslääkitystä A ei halunnut. A:lle määrättiin 16.9.2022 mirtatsapiini unettomuuteen ja sairauslomaa jatkettiin 30.9.2022 saakka. Vastaanottokäyntiä 5.10.2022 koskevan käyntikertomuksen mukaan A oli saanut nukuttua paremmin mirtatsapiinilla, mutta päiväväsymystä oli edelleen. Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön 2.–16.9.2022 eli 15 päivän ajan. Tämän jälkeiseltä ajalta yhtiölle ei ollut toimitettu sellaista A:n toimintakykyä kuvaavaa lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa A:n olleen täysin työkyvytön. Lisäksi A:n sairautta ei ollut hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten mukaisesti vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla. Koska vakuutusyhtiön hyväksymä työkyvyttömyysaika oli vakuutuksen omavastuuaikaa lyhyempi, korvausta ei maksettu.
Yhtiö antoi 16.11.2022 päätöksen A:n aiempaa päätöstä koskevan oikaisuvaatimuksen sekä työkyvyttömyysajan jatkon 31.10.–18.12.2022 osalta. Yhtiö katsoi, ettei sille toimitetuissa lääketieteellisissä selvityksissä ollut kuvattu sellaista toimintakyvyn alenemaa, josta aiheutuisi täysi työkyvyttömyys.
Yhtiö antoi 27.1.2023 päätöksen A:n aiempia päätöksiä koskevan oikaisuvaatimuksen ja työkyvyttömyysajan 19.12.2022–28.2.2023 osalta. Yhtiö katsoi edelleen, ettei asiakirjoista ilmennyt sellaista toimintakyvyn alentumaa, joka aiheuttaisi täyden työkyvyttömyyden. Lisäksi sairausloma 16.1.–28.2.2023 oli osittainen ja A:n oli tuolloin tarkoitus tehdä 60 % työaikaa.
Asia käsiteltiin A:n muutoksenhaun johdosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei ratkaisussaan 11.7.2023 suosittanut päätösten muuttamista.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A on 2.9.2022 jäänyt sairauslomalle keskivaikean masennuksen vuoksi. Sairausloma jatkui kokoaikaisena 15.1.2023 saakka ja tämän jälkeen osa-aikaisena. A hakee korvausta kokoaikaisen sairausloman ajalta sekä viivästyskorkoa korvaukselle. Työkyvyttömyysaikana A:n taloudellinen tilanne heikkeni merkittävästi ja hän sai paniikkikohtauksia raha-asioihin liittyen. Tämä johtuu vakuutusyhtiön toiminnasta ja siihen liittyvästä taloudellisesta turvattomuudesta.
Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa Käypä hoito -suosituksiin, A toteaa, että hänelle annettiin ensin mahdollisuus levätä. Koska A ei kyennyt nukkumaan hyvin, aloitettiin unilääkitys, jonka osoittauduttua riittämättömäksi aloitettiin mielialalääkitys ja nukkumista tukemaan melatoniini. Mieliala ja nukkuminen alkoivat kohentua näillä, psykiatrisen sairaanhoitajan keskustelukäynneillä ja sairauslomalla. Yli kaksi vuotta sairastumisen jälkeen A:n tilanne on vakautunut, mutta hän käy edelleen keskustelemassa psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa. Paniikkikohtaukset ovat harvinaisia eivätkä enää niin voimakkaita.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
Masennuksen Käypä hoito -suositukseen sisältyvän sairauspoissaolon tarpeen arvioinnin mukaan silloin, jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Masennuksen akuuttivaiheen hoitomuotoja ovat masennuksen vaikeusasteesta riippuen masennuslääkitys ja/tai psykoterapia. Lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeellinen, ja keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista sekä mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin järjestelyihin.
Vastaanottokäyntien teksteissä A:n yleistilan on todettu olleen hyvä ja habituksen siisti. A on keskustellut rauhallisesti ja asiallisesti. Toimintakyvystä lääkäri on todennut toimintakyvyn alentuneen, mutta ei ole tarkemmin kuvannut, miten tämä ilmenee erityisesti suhteessa A:n työhön. Tällä perusteella yhtiö katsoo, ettei sille toimitetuissa lausunnoissa kuvata riittävällä tavalla sitä, kuinka A:n työkyky on ollut alentunut niin, että sen voitaisiin katsoa estäneen täysin A:n työskentelyn työssään. Masennus ei yksinään ole sellainen sairaus, että se oikeuttaisi vakuutuksen perusteella päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta. A:n työkyky on todennäköisesti ollut alentunut 17.9.2022–28.2.2023, mutta kyse ei ole ollut vakuutusehtojen mukaisesta täydestä työkyvyttömyydestä.
A:lle ei ole lääkärikäynnillä 2.9.2022 aloitettu Käypä hoito -suosituksen mukaista masennuksen hoitoa, ja tilanne oli ennallaan 16.9.2022. Unettomuuteen määrättiin 16.9.2022 mirtatsapiini, josta käytettiin unettomuuden hoitotasoa vastaavaa annosta. Annosta nostettiin masennuksen hoitotasolle vasta 18.10.2022, eikä tiedossa ole, koska A on nostanut annoksen 15 milligrammaan. Tällöinkin annostus on ollut enintään masennuksen aloitusannostuksen tasolla. Käypä hoito -suosituksen mukaan mirtatsapiinin annostus masennuksen hoidossa on aloitusannoksena 15–30 milligrammaa vuorokaudessa ja hoitoannoksena 30–60 milligrammaa vuorokaudessa. Mielenterveystoimiston lausunnon 16.11.2022 mukaan mirtatsapiini olisi nostettu annokseen 30 mg, mutta tämän suuruista annostusta ei käy ilmi vakuutusyhtiön käytettävissä olevista lääkärin tekemistä kirjauksista. Lääkärinlausunnoissa ja sairauskertomuksissa esitetyn tiedon perusteella annostus on ollut enimmillään 15 mg. Sairauskertomustekstissä 16.12.2022 esitetään, että psykiatrisen sairaanhoitajan säännölliset keskustelukäynnit vastaisivat Käypä hoito -suosituksessa tarkoitettua psykoterapiaa, mutta tämä ei vakuutusyhtiön käsityksen mukaan pidä paikkaansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.8.2022–7.6.2023.
Sairaanhoitajan puhelinkontaktia 29.8.2022 koskevan merkinnän mukaan A on ottanut yhteyttä keväästä lähtien jatkuneiden masennus- ja uupumusoireiden vuoksi. A:n yöunet ovat olleet katkonaisia ja hän on välillä valvonut öisin parinkin tunnin jaksoja. A:lle on varattu lääkäriaika lääkityksen ja sairausloman tarpeen arvioimiseksi.
Terveyskeskuslääkärin tekstin 2.9.2022 mukaan A työskentelee yrittäjänä kauneudenhoitoalalla. A on kertonut oireistaan, että mieliala on ollut matala, eikä mikään ole oikein kiinnostanut. Unettomuutta on ollut jo hyvin pitkään. Syöminen on ollut huonoa, A ei yleensä ole aamun ja päivän aikana syönyt juuri mitään ja illalla hän on syönyt lämpimän ruoan ja mahdollisesti iltapalan. Liikuntaa A ei juuri ole harrastanut koirien lenkillä käyttämisen lisäksi. Hygieniasta A on toistaiseksi jaksanut huolehtia, mutta ajankohtaisesti hän ei ole jaksanut käydä päivittäin suihkussa. Töihin meno ei pääsääntöisesti ole kiinnostanut ja välillä A:lla on ollut myös ahdistuksen tunteita töihin menoa kohtaan. Epätoivoa, itsesyytöksiä tai itsetuhoisia ajatuksia A:lla ei ole ollut. A:n ystävät ovat ilmaisseet huolensa A:n voinnista. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä ja habitus siisti. Hän on keskustellut rauhallisesti ja asiallisesti ja kerronta on ollut loogista. Avointa psykoottisuutta ei ole ollut todettavissa. Lääkärin arvion mukaan A:n oireet ovat sopineet keskivaikeaan masennukseen. Hoidosta on keskusteltu ja välitetty viestiä mielenterveyspuolelle keskusteluajan saamiseksi. Sairauslomaa on kirjoitettu 2.–16.9.2022 ja sovittu kontrolliajasta sairausloman lopussa. Lääkityksen aloituksesta on keskusteltu, mutta A on jäänyt tätä vielä miettimään.
Psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottoa 14.9.2022 koskevan tekstin mukaan vastaanotolla on käyty läpi A:n vointia ja elämäntilannetta. A on saanut vastaanotolla tehdystä BDI-kyselystä 24 pistettä keskivaikeaan masennukseen viitaten. A on kertonut olevansa pettynyt itseensä, moittivansa itseään virheistä, ärsyyntyvänsä helposti eikä ruokahalua juurikaan ole ollut. Psykiatrisen sairaanhoitajan arvion mukaan A hyötyisi todennäköisesti jonkinlaisesta nukahtamislääkityksestä, johon A on itsekin ollut halukas. Varsinaista masennuslääkitystä A ei tässä vaiheessa ole ollut halukas aloittamaan.
Terveyskeskuslääkärin kontrollikäyntiä 16.9.2022 koskevan tekstin mukaan A:n nukkuminen on sairausloman aikana ollut yhtä huonoa kuin aiemminkin. A on saanut pakon edessä askareet hoidettua ja yrittänyt tehdä jotain itselle mieluistakin, muttei ole näistä kuitenkaan saanut mielihyvää. Ruokahalu on ollut vaihteleva. Vastaanotolla A on keskustellut asiallisesti tilanteestaan. Unettomuuteen on aloitettu mirtatsapiini annoksella 15 mg 0,15–1 tabl x 1. Sairauslomaa on jatkettu 30.9.2022 saakka.
Psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottoa 3.10.2022 koskevan tekstin mukaan A:n nukkuminen on ollut parempaa hänen nostettuaan mirtatsapiinin annoksen puolikkaaseen tablettiin. A on herännyt keskimäärin kerran yössä. Psyykkinen vointi on muuten ollut aavistuksen parempi, mutta hän ei kuitenkaan ole jaksanut tai kyennyt paljon kotiaskareita tekemään, koska hän on väsynyt helposti. A:n menneisyydestä ja epätasapainoisista kaverisuhteista on keskusteltu. Lääkärin aika sairausloman jatkon arvioimiseksi on ollut tulossa samalla viikolla. A on itse kokenut, ettei hän ole vielä työkykyinen, koska toipuminen on ollut kesken. A:n kanssa on keskusteltu myös masennuslääkityksen mahdollisuudesta, mikäli tilanne ei muuten lähde etenemään.
Terveyskeskuslääkärin vastaanottoa 5.10.2022 koskevan tekstin mukaan A on saanut mirtatsapiinilla nukuttua paremmin, mutta hänellä on edelleen ollut voimakasta päiväväsymystä. Vastaanotolla A:n status on ollut ennallaan. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita anemiataustan vuoksi. Sairauslomaa on jatkettu 1.–30.10.2022 ja sovittu mahdollisen sairausloman jatkon osalta puhelinaika.
Psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottoa 17.10.2022 koskevan tekstin mukaan A:n vointi on hitusen edennyt, välillä on ollut parempia ja välillä huonompia päiviä. A on ollut halukas kokeilemaan mielialalääkitystä ja on sovittu, että psykiatrinen sairaanhoitaja ottaa asian lääkärin kanssa puheeksi. Merkinnän 18.10.2022 mukaan sairaanhoitaja on ohjeistanut A:ta lääkityksestä.
Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 1.11.2022 mukaan A:n työkyvyttömyyden on arvioitu jatkuvan 18.12.2022 saakka. Mirtatsapiini 7,5 mg vuorokausiannoksella on auttanut hyvin unettomuuteen, mutta annos on nostettu 15 mg:aan vuorokaudessa masennusoireiden jatkuttua. Mirtatsapiini on ohjeistettu ottamaan aamulla ja aloitettu unta tukemaan iltaan melatoniini. Psykiatrisen sairaanhoitajan käynnit ovat olleet jatkumassa säännöllisesti. A:n on arvioitu olleen ajankohtaisesti työkyvytön, koska hänellä ei ole keskivaikean masennuksen vuoksi ollut mielenkiintoa, mikä vaikuttaa myös työntekoon. Lisäksi itsestä huolehtiminen on jäänyt ja siten yleinen toimintakyky alentunut. Lääkitysmuutosten ja keskustelukäyntien on arvioitu kuitenkin johtavan työkykyiseksi kuntoutumiseen.
Psykiatrisen sairaanhoitajan lausunnon 16.11.2022 mukaan A on käynyt sairaanhoitajan vastaanotoilla 14.9.2022, 3.10.2022, 17.10.2022, 2.11.2022 ja 16.11.2022. A:lla on taustalla pitkäaikaista jaksamattomuutta ja masentuneisuutta. Hänelle 16.9.2022 määrätty mirtatsapiini on auttanut unettomuuteen, mutta mieliala on pysynyt matalana, joten mirtatsapiinin annos nostettiin 18.10.2022 30 mg:aan ja unettomuuteen aloitettiin melatoniini. Lääkityksistä huolimatta A:n masennus ei ole täysin korjaantunut. Arjessa toimiminen ja keskittyminen ovat olleet ajoittain haasteellisia, eikä A aina ole jaksanut esimerkiksi pitää huolta omasta hygieniastaan. Psykiatrisen sairaanhoitajan arvion mukaan A ei missään nimessä ole vielä ollut työkykyinen. Masennuksen hoito on ollut kesken; hoidossa on edetty hoitosuunnitelman mukaan. Tapaamiset ovat olleet säännöllisiä niin mielenterveystoimistossa kuin lääkärin vastaanotollakin, ja masennuksen hoito on ollut jatkumassa toistaiseksi.
Terveyskeskuslääkärin B-lausunnon 20.12.2022 mukaan A on kokenut kokonaisuudessaan tilanteen olleen menossa parempaan. A:lla on kuitenkin ollut elämässä kuormittavia asioita, jotka ovat liittyneet A:n omakotitaloon ja erityisesti vakuutusyhtiön kielteisiin päätöksiin työkyvyttömyysajan päivärahasta. Lääkäri tarkentaa tekstissä A:n sairautta ja sen etenemistä. A:lla on 2.9.2022 diagnosoitu keskivaikea masennus ICD-10-tautiluokituksen kriteereihin perustuen. Tuolloin on todettu masennuksen kolme ydinoiretta, eli masentunut mieliala, mielihyvän ja mielenkiinnon menetys sekä uupumus. Lisäksi on todettu aloitekyvyttömyys, unihäiriö, ruokahalun menetys ja psykomotorista hidastuneisuutta. A:lla on siten ollut tuolloin masennuksen 7 keskeistä oireitta, mikä ICD-10-tautiluokituksen perusteella tarkoittaa keskivaikeaa masennusta. Myös 14.9.2022 tehty BDI-kysely tukee diagnoosia, joskaan diagnoosia ei tehdä pelkän kyselyn perusteella. Käypä hoito -suosituksen mukaisesti keskivaikeaa depressiota voi hoitaa psykoterapialla tai lääkehoidolla tai molemmilla yhtä aikaa. A:n kohdalla on lähdetty liikkeelle psykiatrisen sairaanhoitajan säännöllisillä keskustelukäynneillä, mikä vastaa psykoterapiaa. Unettomuus on ollut alkuvaiheessa hankalaa, joten on panostettu ensin sen hoitoon aloittamalla mirtatsapiini 7,5 mg päiväannoksella. Sen osoittauduttua tehottomaksi ja mielialan ollessa edelleen matala on tehty annosnosto mirtatsapiinin masennuksen hoitoon tarkoitetulle annokselle. Kontrollit terveyskeskuslääkärin vastaanotolla ovat toteutuneet säännöllisesti. Lääkärin mukaan A:n masennuksen hoito on koko ajan ollut Käypä hoito -suosituksen mukaista. A:n toimintakyky on ollut masennuksen oireiden vuoksi alentunut. Kotitöiden tekeminen on ollut A:n puolison vastuulla, eikä A ole jaksanut aina huolehtia itsestään. Tällöin hän ei ole myöskään ollut työkykyinen. Ajankohtaisesti A:lla on ollut masennuksen ICD-10-kriteerien mukaisista oireista masentunut mieliala, uupumus, mielihyvän ja mielenkiinnon menetys ja psykomotorinen hidastuneisuus eli kolme masennuksen ydinoiretta ja yksi muu oire lievään masennustilaan sopien. Oirekuva on kuitenkin edelleen ollut viikosta ja päivästä sekä ulkoisista tekijöistä riippuen vaihteleva ja vaikeampina päivinä A:n toimintakyky on ollut edelleen aiempaan tapaan alentunut. Vastaanotolla A:n somaattinen yleistila on ollut hyvä. Psyykkinen tila on kuvautunut valoisampana, mutta kuitenkin on todettu selkeää psyykkistä kuormitusta taloudellisiin asioihin liittyen. A ei ole aina jaksanut tämän vuoksi huolehtia itsestään ja on kertonut muun muassa, ettei muista milloin on viimeksi harjannut hiukset. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa vielä 19.12.2022–15.1.2023 ja päätetty hakea ajalle 16.1.–28.2.2023 osasairauspäivärahaa suunnitelmana lähteä kokeilemaan työskentelyä 60 %:n työajalla. Lääkityksen on arvioitu olevan sopiva, eikä siihen ole tehty muutoksia. Käynnit psykiatrisella sairaanhoitajalla ovat edelleen olleet jatkumassa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori Jyrki Korkeilalta.
Korkeila toteaa lausunnossaan, että A:lla on todettu terveyskeskuslääkärin haastattelussa mielialan mataluus, anhedoniaa (kiinnostuksen, mielihyvän menetys), energiatason mataluus, psykomotorista hidastumista, ruokahalun heikentymistä ja unettomuutta. Lisäksi A on alkanut laiminlyödä hygienian hoitoa, ja hän on saanut hoidettua askareet vasta ponnistelemalla, mitkä ovat viitteitä toimintakyvyn selvästä laskusta. BDI-kyselystä A on saanut 24 pistettä. Korkeila katsoo, että keskivaikean masennuksen diagnoosi on kirjattujen merkintöjen perusteella ollut kiistaton. Ensimmäinen masennusjakso hoidettuna kestää yleensä vajaat kuusi kuukautta.
A:lle on ensimmäisellä lääkärikäynnillä laadittu asianmukaisesti A-lääkärintodistus kahdeksi viikoksi ja myöhemmin terveyskeskuslääkäri on jatkanut sairauslomaa arvionsa perusteella. Lievemmät sopeutumishäiriöt ja akuutit stressihäiriöt olisivat kahden viikon seurannassa itsestään lievittyneet. A:n tapauksessa tavallisten arkisten asioiden hoito on kuvattu työlääksi ja ylimääräistä ponnistelua edellyttäväksi ja itsestä huolehtimisessa on ollut puutteita. Keskimäärin tämä on naisella viite hankalammasta toimintakyvyn laskusta kuin miehellä. Myös A:n työtoverit ovat ilmaisseet huolensa A:sta, mikä tarkoittaa työnteon aikana ilmeneviä, havaittavissa olevia muutoksia normaaliin toimintakykyyn nähden.
Masennuksen lääkehoitoannoksen nosto minimitehoavalle tasolle 15 mg:aan vuorokaudessa on viivästynyt noin kuukaudella, joskin A on jo saanut samaa valmistetta unta edistävänä lääkkeenä. Toipumisen nopeuden kannalta näin lyhyen ajanjakson merkitystä on yksilön kohdalla vaikea arvioida täsmällisesti, koska ensimmäinen aloitettu lääke ei aina ole kaikille soveltuva tai tehoava yksilöllisen vaihtelun vuoksi. Sairauskertomustiedoissa ei ole viitteitä siitä, ettei lääkehoitoa olisi lainkaan käytetty. Joulukuussa 2022 tila näyttää olleen jo selkeästi kohentumassa.
A:n masennuksen oireet on kuvattu lääketieteellisissä selvityksissä asianmukaisesti. Psykomotorinen hidastuminen, aloitekyvyn ja energisyyden lasku, arkiaskareiden suorittamisessa koetut vaikeudet ja itsestä huolehtimisen puutteet ovat riittävä näyttö sellaisesta työkyvyn laskusta, joka tarkoittaa täyttä työkyvyttömyyttä. Oiretoipuminen on nopeampaa masennustilassa kuin toimintakyvyn elpyminen, joka on yhteydessä energiatason nousuun ja motivaation voimistumiseen, mikä tarkoittaa anhedonian lievittymistä. Tavallisimpia pitkäaikaisia jäännösoireita ovat juuri anhedonia, energisyyden lasku ja unettomuus. Oireistossa esiintyy toipumisen yhteydessä tavallisesti havaittavaa oireiston vaikeusasteen vaihtelua, joka liittyy resilienssin (joustokyky/sinnikkyys) kohentumisen hitauteen, toisin sanoen vähäiset kielteiseksi koetut ärsykkeet aiheuttavat haitallista oireiden voimistumista. Korkeila katsoo, että täydelle työkyvyttömyydelle on kuvattu asiakirjoissa riittävät perusteet 15.1.2023 saakka.
Käypä hoito -suosituksessa ei varsinaisesti edellytetä tiettyjä toimia, vaan suositus on katsaus tiettyjä sairauksia koskevaan tutkimustietoon ja hoitosuosituksessa on ryhmitelty tutkitun tiedon laatu. Hoitosuositus tarkoittaa sitä, että potilaan hyvän hoidon olisi perustellusti syytä koostua tietyistä hoitokomponenteista, joista on näyttöä. Hoitosuosituksissa saatetaan myös kuvata tieteellistä näyttöä sellaisistakin hoidoista, joita ei vielä ole Suomessa saatavilla, jotta näiden hoitojen saatavuutta voitaisiin edistää. Lisäksi kriittisen tutkitun tiedon puute on näyte tiedon puutteesta, ei näyttöä jonkin intervention tehottomuudesta. Tutkittua tietoa hoitosuositusten soveltamisen vaikuttavuudesta järjestelmän tuottamaan terveyshyötyyn ei valitettavasti ole paljoakaan, joskin muutos parempaa kohti on suositusten viimesijainen tavoite.
Masennuksen hoidossa lääkehoidon tehosta on vakuuttavaa näyttöä sekä akuutissa että ylläpitohoidossa. Samoin vakuuttavaa näyttöä on 10–16 istunnon psykoterapioista, joita Suomessa ei juurikaan ole saatavilla, koska psykoterapiakoulutusten painopiste on ollut pitkäkestoisissa psykoterapioissa. Rahoitusmalli on ohjannut koulutusta pitkäkestoisiin psykoterapioihin. Käytännössä vain tietyt suuret työnantajatahot kustantavat 10–25 istunnon aikarajoitteisia psykoterapioita, joita on saatavissa Suomessa rajoitetusti. Yleensä hyvä psykososiaalinen hoito suurimmassa osassa Suomea on kahden viikon välein toteutuva, tukea antava hoitosuhde samalla henkilöllä. Julkisella sairaanhoitosektorilla usein viime mainittu osatekijä jää kyseenalaiseksi hoitavan henkilön vaihtuessa. Tällaista hoitomuotoa ei ole missään tutkittu, hyväksi tai huonoksi osoitettu, joskin hyvin pitkäkestoisena (yli 3 vuotta) sen terveyshyödyt ovat hyvin vähäisiä.
A:n asuinpaikkakunnalla on työssä yksi psykoterapeutti osa-aikaisesti ja läheisessä isommassa kaupungissa useampia. Jotta tälle terapialle saataisiin Kelan tuki, olisi A:n tullut saada jotain hoitoa kolmen kuukauden ajan ennen kuin tukea Kelalta olisi voitu hakea erikoislääkärin lausunnolla. Yleensä päätöksentekoon kuluu 3–4 kuukautta ja psykoterapian pääsee aloittamaan, kun psykoterapeutilla on mahdollisuus ottaa potilas (useimmiten sopimuksen tekemisestä kuluu 2–8 viikkoa ennen terapian aloitusta). Toisin sanoen aikaa psykoterapeuttisen hoidon alkuun olisi A:n tapauksessa kulunut 3–6 kuukautta siitä, kun lääkäri olisi A:n ensin tutkinut, ohjannut erikoislääkärille ja lausunto psykoterapian tarpeesta olisi laadittu. A:n käynnit erikoissairaanhoitajalla ovat toteutuneet syyskuun 2022 alusta alkaen kahden viikon välein. A:n omasta toiminnasta riippumatta tämä on ollut ainoa mahdollinen psykososiaalisen hoidon muoto.
A on alussa jäänyt harkitsemaan lääkehoitoa, jota on suositeltu. Lääkehoito on aloitettu unta edistävänä lääkityksenä 16.9.2022 ja A:lle näyttää tästä koituneen hyötyä. Lokakuussa 2022 A on tullut siihen käsitykseen, että lääkettä olisi hyvä kokeilla masennuksen hoitoon. Asiakirjoista ei täysin käy ilmi, milloin mirtatsapiinin annos on käytännössä nostettu maailmalla minimitehoavaksi aloitusannokseksi katsotun 15 mg:n tasolle, jota voidaan vasteen mukaan nostaa 30–45 mg:n tasolle painonnousun ja liiallisen väsymyksen ollessa huomattava. Kansainvälisistä käytännöistä poiketen Käypä hoito -suosituksessa mirtatsapiinin aloitusannokseksi on mainittu 30 mg. Kysymys annoksesta on toipumisen kannalta epäolennainen seikka, koska kliinisesti merkittävä vaste saadaan vasta lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmällä (vaikutuksen laskennallinen koko 0,5 tai suurempi). Potilaslähtöisesti viive tuskin on kuitenkaan ollut kovin merkittävä, koska A on itse ottanut asian puheeksi kuukauden kuluttua hoitoon saapumisesta ja mirtatsapiini oli unta edistävänä lääkehoitona aloitettu jo aikaisemmin. Korkeila katsoo, ettei toteutunut hoito A:n kohdalla poikkea olennaisesti siitä hoidosta, jota suuressa osassa Suomea on ylipäätään toteutettavissa. Tehoavamman hoidon saavutettavuuden ongelma ei ole ollut seuraus A:n omasta toiminnasta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalla 2.9.2022–15.1.2023.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 15.6.2022 mukaan A:n henkilövakuutukseen sisältyy työkyvyttömyysvakuutus, jonka omavastuuaika on 21 päivää. Sopimukseen sovelletaan 1.6.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.6.2021 alkaen) kohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 1.4 mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.
Asian arviointi
Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön työhönsä. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa lautakunta pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 2.9.2022 todettu keskivaikean masennuksen kriteerit täyttävä masennustila, johon on liittynyt mielialan mataluutta, anhedoniaa, matala energiataso, psykomotorista hidastumista, ruokahalun heikentymistä ja unettomuutta. A on alkanut laiminlyödä hygienian hoitoa, ja hän on kyennyt hoitamaan tavanomaiset arkiaskareet vasta ponnistelemalla, mitkä seikat lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ovat viitteitä toimintakyvyn selkeästä laskusta. Kuvatut oireet ovat asiantuntijalausunnon mukaan riittävä näyttö sellaisesta työkyvyn laskusta, joka tarkoittaa täyttä työkyvyttömyyttä. Oireet ovat hoidon myötä lievittyneet, mutta oiretoipuminen on masennustilassa nopeampaa kuin toimintakyvyn elpyminen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön 2.9.2022–15.1.2023.
Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Vakuutuslautakunta toteaa, että tätä ehtoa on pidettävä vakuutusyhtiön vastuuta rajaavana ehtona sellaisissa tilanteissa, joissa vakuutettu on ollut työkyvytön, mutta hänen hoitonsa ei ole toteutunut suositusten ja yleisen hoitokäytännön mukaisesti. Lautakunta katsoo, että ehdon sovellettavuus edellyttää, että työkyvyttömyys tai sen pitkittyminen on syy-yhteydessä hoidon puutteellisuuteen.
Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n hoito ei olennaisesti poikkea siitä hoidosta, joka suuressa osassa Suomea on ylipäänsä toteutettavissa. Psykoterapeuttinen hoito ei välttämättä olisi ehtinyt edes alkaa ennen A:n kokoaikaisen työkyvyttömyyden päättymistä, ja A:lla on ollut koko sairausloman ajan säännöllinen keskustelukontakti psykiatriseen sairaanhoitajaan. Masennukseen tehoava lääkehoito on aloitettu hieman viiveellä. Lautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei asiassa voida pitää osoitettuna, että lääkityksen aloituksen lyhyt viivästys olisi pitkittänyt A:n työkyvyttömyyttä, koska ensimmäinen aloitettu lääke ei aina ole kaikille soveltuva tai tehoava yksilöllisen vaihtelun vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi rajata korvausvastuutaan tällä perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta 2.9.2022–15.1.2023 vakuutussopimuksen mukaisella omavastuulla vähennettynä.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov