Tapahtumatiedot
A (s. 1989) on hakenut muun muassa hoitoturvan sisältävää sairausvakuutusta. A on täyttänyt hakemuksen yhteydessä terveysselvityksen 8.3.2021. Terveysselvityksessä A on maininnut allergiasta, joka ilmenee silmäoireina tai hengitystieoireina, kuten hengenahdistuksena, yskänä tai nuhana, astmasta tai lääkityksestä astman kaltaisiin oireisiin. Lisäksi lisäselvityksistä on käynyt ilmi myös selkään kohdistunut työtapaturma 09.02.2021. A on vastannut kielteisesti muun muassa seuraaviin kysymyksiin: Onko vakuutettava ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla muun mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi sekä, onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut akne. A on maininnut vasemman polven kipuilusta kysyttäessä, onko vakuutettava ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa, mutta ei mitään muuta vastaanottokäyntiä.
A:lle myönnettiin terveysselvityksen perusteella sairauskuluvakuutus, joka sisälsi seuraavat rajoitukset: allergiset hengitystieoireet, allerginen nuha, allergiset silmäoireet tai nenäpolyyppi, astma tai astman kaltaiset oireet, vasemman polven alueen sairaus tai vamma, selkärangan tai selkälihaksiston sairaus tai vamma taikka lonkkahermon oireilu. Vakuutussopimus alkoi 8.3.2021.
A haki korvausta 30.5.2023 päivätyllä maksusitoumuspyynnöllä lyhytpsykoterapiaan sopeutumishäiriön ja pitkittyneen masennusjakson vuoksi. Maksusitoumuspyyntöön kirjatun perusteella vakuutusyhtiö pyysi tämän jälkeen A:lta 21.6.2023 lisäselvityksenä potilaskertomukset liittyen keskittymisvaikeuksiin, ADD-epäilyyn tai mihin tahansa muuhun mielenterveyden oireiluun ajalta 08.03.2016 - 08.03.2021 sekä potilaskertomukset liittyen munasarjojen monirakkulaoireyhtymän oireiluun, Tietzen tautiin, reumaepäilyyn, nivelkipuihin sekä psoriasiksen epäilyyn ajalta 08.03.2019 - 08.03.2021. A vastasi lisäselvitykseen 21.6.2023, että reumaa ei ole tutkittu ennen vuotta 2023. Psoriasista ei ole tutkittu, mutta sitä on suvussa. Selästä on otettu kuvat 2015, mutta muuta ei ole reuman suhteen A:n muistikuvan mukaan katsottu.
Yhtiö tiedusteli 29.6.2023 päivätyllä lisäselvityspyynnöllä A:lta vielä tarkennusta A:n mainitsemaan munasarjojen monirakkulaoireyhtymään. Yhtiö halusi tarkennusta siihen, koska munasarjojen monirakkulaoireyhtymä on todettu sekä siihen, koska Tietzen tauti on todettu tai viimeksi hoidettu / tutkittu / oireillut. A vastasi samana päivänä, että munasarjojen monirakkulaoireyhtymästä ei ole muuta lausuntoa kuin 3.6.2020 päivätty ja siinä on maininta rakkuloista. Tietzestä A kertoi lähettäneensä kahta työterveyden käyntiä koskevat tekstit, joissa mainittiin rintalastan olleen kipeä.
Tämän jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa 5.7.2023 päätöksen, jossa yhtiö irtisanoi vakuutuksen päättymään 4.8.2023. Päätöksessä todettiin, että vakuutusta ei olisi voitu myöntää lainkaan, jos päätöksessä selostetut terveystiedot olisi ilmoitettu terveysselvityksessä. Yhtiön mukaan sairausvakuutus voidaan myöntää korkeintaan kuudella yksilöllisellä rajauksella. Vakuutukseen olisi tullut useampi kuin kuusi sairaus-, vamma- tai oirekohtaista rajausta. Yhtiö katsoi, että A:n olisi tullut 08.03.2021 täyttämässään terveysselvityksessä ilmoittaa mielenterveyden oireilu ja näihin liittyvät lääkäri- ja psykologikäynnit sekä tehty kuntoutustutkimus. Lisäksi A:n olisi tullut ilmoittaa kuukautishäiriöistä ja aknesta.
Yhtiö ilmoitti myös, että irtisanotusta vakuutuksesta maksettuja vakuutusmaksuja ei palauteta, koska vakuutuksen perusteella suoritettujen korvausten määrä on suurempi kuin maksettujen vakuutusmaksujen määrä. Yhtiö lähetti A:lle 11.8.2023 kirjeen, jossa se ilmoitti, että A:lle on maksettu vakuutuksen perusteella korvauksia 3463,13 euroa ja A on maksanut vakuutusmaksuja 823,68 euroa. Vakuutusyhtiö perii takaisin vakuutuskorvaukset, jotka ylittävät maksettujen vakuutusmaksujen määrän.
A haki muutosta vakuutusyhtiön päätöksiin yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut ratkaisussaan päätöksen muuttamista.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A toteaa, että aknesta ei ole diagnoosia, joten hän ei ole ymmärtänyt ilmoittaa sitä terveysselvityksessä. Lisäksi A on käynyt vain juttelemassa psykologilla, eikä hänellä ole mitään sellaista mielenterveysongelmaa, mitä hän olisi voinut olettaa pidettävän ilmoitettavana terveysselvityksessä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että hoitotietojen perusteella A on kärsinyt aknesta eri vuosien aikana liittyen ehkäisyvalmisteiden käyttöön ja aknen kerrotaan hankaloituneen vuonna 2019. Vuonna 2018 A:lla on ollut useita terveydenhuollon käyntejä liittyen työnantajan siirtopäätöksen synnyttämiin tunnetiloihin. Käynneillä kuvataan mm. matalaa mielialaa. A:lla on ollut kuntoutustutkimuspoliklinikan tutkimuksissa marraskuussa 2018 ja tästä on kuntoutuspsykologin laatimat potilaskertomusmerkinnät. Lisäksi naistentautien erikoislääkärinlausunnolla 03.06.2020 todetaan, että A on lopettanut Zarellen viisi kuukautta sitten, eikä vuoto ole alkanut. A:lla on ollut lausunnon perusteella säännölliset, runsaat ja kivuliaat vuodot ja kipujen vuoksi on aloitettu pillerit vuonna 2006. Diagnoosina on mainittu N91.4 eli Sekundaarinen oligomenorrea. Tämä tarkoittaa puuttuvia tai harvoja kuukautisia. Yhtiö toteaa, että huolellisesti toimiessaan A:n olisi tullut ymmärtää antaa päätöksessä 5.7.2023 mainitut terveydentilaa koskevat tiedot vastatessaan terveysselvityksen kysymyksiin.
Vakuutusyhtiö katsoo, että A on antanut puutteelliset tiedot vakuutussopimuksen solmimista edeltäneestä terveydentilastaan ja siten laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuuden terveysselvitystä täyttäessään. Huolimattomuus on tässä tapauksessa ollut vähäistä suurempaa. Lisäksi yhtiö toteaa, että esitetyt kysymykset eivät ole olleet niin yleisluontoisia tai tulkinnanvaraisia, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen olisi ollut vaikeaa.
Vakuutusyhtiö toteaa, että se on antanut vakuutuksen irtisanomisesta päätöksen 5.7.2023 eli alle kuukauden kuluttua siitä, kun se sai käyttöönsä tarvittavat selvitykset. Vakuutusyhtiö lisää, että A on velvollinen palauttamaan saamansa perusteettoman edun yhtiölle. Yleisten ehtojen ehtokohdan 4.5 mukaan vakuutusyhtiö voi vähentää palautettavasta vakuutusmaksusta maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat. Näin ollen irtisanotusta vakuutuksesta maksettuja vakuutusmaksuja ei palauteta, vaan kyseiset maksut käytetään liikamaksun kuittaamiseen.
Selvitykset
1. Terveysselvitys
A on allekirjoittanut terveysselvityksen 8.3.2021. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:
- Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla ollut…akne?
- Onko vakuutettava ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla
… muun mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi?
A on vastannut myöntävästi astmaa ja allergiaa koskeviin kysymyksiin.
Terveysselvityksessä on lisäksi kysytty, onko vakuutettava ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa. A on ilmoittanut vasemman polven kipuilun huhtikuussa 2020 ja oireilun kestoksi 10 kuukautta.
2. Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.5.2018 – 14.6.2023.
Työterveyshuollon potilaskertomusmerkinnän 24.5.2018 mukaan työnantaja on ollut siirtämässä A:ta toisiin työtehtäviin, joihin hän ei ole halunnut siirtyä lukihäiriön vuoksi. A:lle on varattu aika työkykyarvioon, jonka jälkeen olisi mahdollisesti kolmikantapalaveri. Työterveyshuollon potilaskertomusmerkinnän 31.5.2018 mukaan A:n mieliala on ollut apea työnantajan siirtopäätöksen vuoksi. Työterveyspsykologin potilaskertomusmerkinnän 1.6.2018 mukaan tulosyynä on ollut ristiriitatilanne työpaikalla. Vastaanotolla A on ollut hiukan jännittynyt. Uudessa työpisteessä on A:n kertoman mukaan ollut huono ilmapiiri, minkä lisäksi työssä käytettävä englanninkielinen ohjelmisto on ollut A:lle hankala lukihäiriön vuoksi. Tilannetta on päätetty jäädä seuraamaan ja pohdittu mahdollista ammatillista kuntoutusta, jos työtehtävien vaihto ei onnistu. A:n kanssa on sovittu seuraava aika viikon päähän. Työterveyspsykologin vastaanotolla 8.6.2018 A on ollut vaisu ja kertonut jatkuvasta väsymyksestä ja öisestä bruksaamista. Depressio-oirekyselyssä on todettu normaalia voimavaraisuutta viestivät valinnat, joskin alakuloa ahdistavaan työtilanteeseen liittyen. Työterveyshuollon vastaanottokäyntiä 12.6.2018 koskevan tekstin mukaan A:lla on ollut vaikeaa lähteä töihin ja mieliala on ollut matala. Työterveyspsykologin potilaskertomusmerkinnän 14.6.2018 mukaan tilanne on ollut aikaisempaa vastaava. A on näyttäytynyt jonkin verran väsyneenä ja hän on kertonut tavanomaisesta kiristyksestä tai jännityksestä hampaiden ja takaraivon alueella. Vastaanotolla on tehty rentoutumista ja itsehoitoa tukemaan hypnoterapeuttinen harjoitus ja A on saanut ohjeita omatoimisiin rentoutusharjoituksiin. Ammatillisen kuntoutuksen selvittely on ollut käynnistymässä. Sosiaalityöntekijän vastaanotolla 26.6.2018 käytiin läpi A:n ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia. Työterveyshoitajan potilaskertomusmerkinnän 23.8.2018 terveydentilatietona mainitaan, että A:lla on astma. Lisäksi on ollut iho-ongelmia ja päänahkaan tulee ajoittain märkänäppyjä. Selkävaivoja on ajoittain.
Yleislääketieteen kuntoutustutkimuspoliklinikalla 14.11.2018 kartoitettiin lääketieteellisiä perusteita A:n ammatilliseen kuntouttamiseen toisiin tehtäviin. Osana moniammatillista selvittelyä pyydettiin psykologin konsultaatio 29.11.2018. Tutkimuksessa ei tullut esille depressiota tai ahdistusta, mutta A oli kokenut töihin menon vaikeaksi joidenkin työtovereiden asenteen vuoksi.
Naistentautien erikoislääkärin vastaanottokäyntimerkinnän 3.6.2020 esitietojen mukaan A:lla on säännölliset, runsaat ja kivuliaat vuodot. Kipujen vuoksi aloitettu ehkäisypillerit vuonna 2006. A on hakeutunut vastaanotolle lopetettuaan Zarellen viisi kuukautta aiemmin, mutta vuoto ei ole alkanut. Lisäksi A on toivonut apua aknen hoitoon. Esitiedoissa mainitaan, että Zarelle-ehkäisypilleri on aiheuttanut aknen hankaloitumista, mistä syystä A on lopettanut sen käytön joulukuussa 2019. Lisäksi molemmissa munasarjoissa on todettu paljon rakkuloita, jotka eivät kuitenkaan olleet tyypilliseen tapaan munasarjojen reunoilla. A:lle on ohjelmoitu laboratoriokokeita kuukautisten puuttumisen vuoksi ja määrätty Yasmin-ehkäisyvalmiste.
Lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain 17 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
(…)
17 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeutta-vasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 8.3.2021 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa A:n sairauskuluvakuutus ja periä takaisin vakuutuksesta aiemmin maksetut korvaukset.
1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ja huolimattomuuden aste
Vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu. Jos vakuutuksen hakijan huolimattomuus on ollut vain vähäistä, tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä ei ole seurauksia.
Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.
A:lle on myönnetty terveysselvityksen perusteella sairauskuluvakuutus, joka sisälsi seuraavat yksilölliset rajoitusehdot: allergiset hengitystieoireet, allerginen nuha, allergiset silmäoireet tai nenäpolyyppi, astma tai astman kaltaiset oireet, vasemman polven alueen sairaus tai vamma ja selkärangan tai selkälihaksiston sairaus tai vamma taikka lonkkahermon oireilu.
FINEn käyttöön toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä käy ilmi, että A:lla on ollut vuonna 2018 useita vastaanottokäyntejä sekä työterveyslääkärillä että psykologilla. A:lla on kuvattu mielialavaihteluita sekä alakuloisuutta työpaikalla olevaan tilanteeseen, lähinnä uusiin työtehtäviin, liittyen. FINE katsoo, että A:n olisi tullut tällä perusteella vastata myöntävästi kysymykseen siitä, onko hän viimeisen viiden vuoden aikana ollut lääkärin, psykologin tai muun terveydenhuoltoalan taikka sosiaalialan ammattihenkilön vastaanotolla mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi. Käynnit olisi tullut ilmoittaa, vaikka oireiden taustalla olisi ollut A:sta itsestään riippumaton ulkoinen kuormitus tai elämäntilanteeseen liittyvät haasteet. FINE pitää terveysselvityksen kysymystä selkeänä ja yksiselitteisenä. Ottaen huomioon, että käyntejä on ollut useita, FINE katsoo A:n huolimattomuuden olleen vähäistä suurempaa.
Naistentautien erikoislääkärin vastaanottokäyntimerkinnän 3.6.2020 mukaan Zarelle-ehkäisypilleri on aiheuttanut aknen hankaloitumista, mistä syystä A on lopettanut sen käytön joulukuussa 2019. Lisäksi vastaanottokäynnin aiheena on ollut kuukautisten puuttuminen, jonka syyn selvittämiseksi on ohjelmoitu laboratoriokokeita. Ultraäänitutkimuksessa on todettu runsaasti rakkuloita munasarjoissa. FINE katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa aknesta huolimatta siitä, mistä syystä akne on A:lla oireillut tai onko aknen osalta annettu varsinaista diagnoosia. Lisäksi A:n olisi tullut ilmoittaa kuukautishäiriöistä kysyttäessä, onko vakuutettava ollut viimeisen kahden vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa. FINE pitää terveysselvityksen kysymyksiä selkeinä ja yksiselitteisinä myös näiltä osin ja katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut vähäistä suurempaa.
Asiassa on arvioitava, mitä seuraamuksia vakuutussopimuslain 24 §:n perusteella aiheutuu siitä, että A on terveysselvityksessä jättänyt ilmoittamatta vastaanottokäynnit psykologilla ja työterveydessä liittyen mielenterveyden oireiluun sekä aknea ja kuukautishäiriötä koskevat tiedot.
2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle sairausvakuutusta, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot. Yhtiön mukaan sairausvakuutus voidaan myöntää korkeintaan kuudella yksilöllisellä rajauksella ja tässä tapauksessa niitä olisi tullut useampi kuin kuusi. FINE pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuuvalintaperusteistaan uskottavana.
Edellä kerrottuun viitaten FINE katsoo, että vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan. Yhtiöllä on lain 17 §:n nojalla ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen irtisanomisesta lain edellyttämällä tavalla oikea-aikaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä. FINE pitää vakuutusyhtiön menettelyä asiassa vakuutussopimuslain mukaisena. Yhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja periä takaisin vakuutuksesta maksetut korvaukset siltä osin, kuin niiden määrä ylittää maksettujen vakuutusmaksujen määrän.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti